PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI

PADA NY. R G3 P2(+I) A0 UK 36 MINGGU DENGAN PEB

DI RUANG CEMPAKA RSAB HARAPAN KITA
TANGGAL 31 MEI 2014
(S O A P)

Tanggal masuk : 30 mei 2014, pukul 23.00 WIB

Tanggal pengkajian : 31 mei 2014, pukul 09.00 WIB

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Identitas istri/suami
Nama : Ny R / Tn W
Umur : 28 tahun /33 tahun
Suku : Jawa/jawa
Agama : Islam / islam
Pendidikan : SMK/ SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jl.Musyawarah 1 RT 15 RW 02
2. Hamil ketiga dan ibu tidak pernah mengalami keguguran (G3 P2 (+1) A0)
3. HPHT : 07-09-2013
4. TP : 14 06 - 2014
5. Tekanan darah ibu naik pada kehamilan ini
6. Riwayat penyakit darah tinggi dari orang tua
7. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat
8. BB : 67,5 kg, PB : 157 cm
9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tgl/Bln/Thn Tempat Jenis Penolong BB Hidup/
No UK Penyulit
Partus partus Persalinan Persalinan Lahir Mati
Tidak 3000
1. 2007 aterm spontan bidan mati
ada gr
Tidak 3700
2008 aterm spontan bidan hidup
2. ada gr

3 Umur kehamilan sekarang 36 minggu

DATA OBJEKTIF (O)
1. keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV
TD : 143/97 mmHg
N : 70 x/ menit
S : 36,5 C
P : 20 x / menit
4. Pemeriksaan fisik Head to Toe
a) Kepala
Kulit kepala bersih, rambut ikal dan berwarna hitam, tidak rontok, tidak
berketombe, dan tidak ada benjolan
b) Wajah
Wajah nampak bersih , tidak ada cloasma gravidarum dan tidak oedema
c) Mata
Simetris kiri dan kanan,Konjungtiva tidak pucat / anemis, Sklera tidak ikteri,tidak
ada oedema pada kelopak mata dan Penglihatan baik
d) Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada epitaksis dan tidak ada
pengeluaran sekret
e) Mulut dan Gigi
Mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada gigi tanggal, dan tidak ada caries
f) Telinga
Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurna, tidak ada pengeluaran
sekret, pendengaran baik dan normal
g) Leher
Tidak ada pelebaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tyiroid
h) Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak ada benjolan, dan
hiperpigmentasi pada areola mammae
i) Abdomen
a. Inspeksi
- Striae albicans
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tidak ada bekas luka operasi
 b. palpasi
- Leopold I : TFU 2 jari bawah prosesus xipoideus
- Leopold II : Punggung kiri
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
c. Auskultasi
- DJJ : 141 dpm
j) Ekstremitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, warna kuku tangan dan kuku kaki tidak pucat, tidak oedema
pada tangan dan kaki, tidak ada varices

Pemeriksaan Penunjang :
Hasil Lab : Protein urin ++

ASESSMENT (A)
G3 P2(+1) A1, hamil 36 minggu dengan PEB, USG gemelli, janin gemelli, janin hidup, intra
uteri

PELAKSANAAN (P)
Tanggal 21 mei 2014 pukul 22.00 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga menegerti
2. Mengobservasi tanda-tanda vital, kontraksi, BJF, dan pengeluaran urin
3. Melakukan kolaborasi dengan obgyn
- Infus RL + MgSO4 40 % 15 ml 20 tpm
- Pasang Down cateter
- Dopament 2x500 gr
4. Memberikan KIE tentang nutrisi, mobilisasi, tanda dan bahaya dalam kehamilan