ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI M. KEPERAWATAN

1 DS : Riwayat HT, adanya kelainan pada Resiko
- Keluhan MRS : pembuluh darah, Riwayat DM, diagnose ketidakefektifan
Klien mengatakan stroke perfusi jaringan
tiba-tiba tangan serebral
dan kaki sebelah Aterosklerosis
kanan tidak bisa di
gerakkan dan Kerusakan endotel, sehingga tidak
bibirnya penceng mampu memproduksi anti trombus
sejak hari senin
jam 11 Terbentuknya trombus
DO :
GCS : 4 5 6 Aneurisma
TD : 140/70 mmHg
GD 25/08/2017 Pembuluh darah pecah
177 mg/dL
SpO2 : 86% Oklusi

Tekanan Intra Kranial

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
2 DS : Klien mengatakan Riwayat HT, adanya kelainan pada Hambatan mobilitas
bahwa tangan dan kaki pembuluh darah, Riwayat DM, diagnose fisik
sebelah kanan tidak bisa stroke
digerakkan
DO : Kerusakan endotel, sehingga tidak
GCS : 4 5 6 mampu memproduksi anti trombus

Terbentuknya trombus

Aneurisma

Pembuluh darah pecah

 Oklusi

Hipoksia

Kelemahan pada otot

Hambatan mobiltas fisik
3 DS : Riwayat HT Gangguan pola tidur
Klien mengatakan bahwa
dari sebelum sakit klien Klien memikirkan penyakitnya
susah tidur
DO : Tidak bisa tidur(insomnia)
TD : 140/80mmHg
Gangguan pola tidur

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 26 Stroke

Nama Pasien : Tn. J

Diagnosa : CVA- Trombosis

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 30/10/2017 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

otak berisiko terhadap gangguan
serebrovaskular
2 30/10/2017 Gangguan pola tidur b.d kekhawatiran
terhadap masalah kesehatan
3 30/10/2017 Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan
kekuatan otot
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam perfusi jaringan otak membaik

Kriteria Hasil : Didapatkan skor 4 pada setiap indikator NOC

NOC : Perfusi Jaringan Serebral

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Peningkatan fungsi motoric
2 TTV dalam rentang normal
3 Tidak terdapat peningkatan TIK

Keterangan Penilaian :
1 : Parah
2 : Substansial
3 : Moderate
4 : Ringan
5 : Normal

Intervensi NIC : Monitor Tekanan Intra Kranial

1. Monitor status neurologis klien

2. Lakukan posisi head up 300
3. Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku kuduk
4. Berikan terapi farmakologis :
Infus Nacl 0.9% 20 tpm
Inj citicoline 500 mg
Inj. Omeprazole 40 g
Inj. Metamizole 1000 mg
P.o asa 160 mg
P.o simvastatin 20 mg

Diagnosa Keperawatan No. 2 Gangguan Pola Tidur

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam pola tidur kembali normal

Kriteria Hasil : Didapatkan skor 4 pada setiap indikator NOC

NOC : Sleep : Extent and Pattern

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Jumlah jam tidur dalam batas normal
2 Kualitas tidur dalam batas normal
3 Perasaan segar sesudah tidur
4 Mampu mengidentifikasi hal-halyang dapat
meningkatkan tidur

Keterangan Penilaian :

1 : Parah
2 : Substansial
3 : Moderate
4 : Ringan
: Normal

Intervensi NIC : Sleep Enhancement

1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Instruksikan untuk memonitor tidur klien
4. Monitor kebutuhan tidur klien
5. Gunakan terpai farmakologis apabila dibutuhkan

Diagnosa Keperawatan No. 3 Hambatan Mobilitas Fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam mobiltas fisik klien kembali normal

Kriteria Hasil : Didapatkan skor 4 pada setiap indikator NOC

NOC : Mobility Level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Aktivitas fisik klien meningkat
2 Mengerti tujuan dari meningkatkan aktifitas
fisik
3 Memperagakan alat bantu
4 Bantu untuk mobilisasi
Urin keton
Keterangan Penilaian :

1 : Parah
2 : Substansial
3 : Moderate
4 : Ringan
5 : Normal
NIC : Exercise Therapy: Ambulation

1. Monitor TTV sebelum dan sesudah latihan

2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
3. Latih dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan
4. Berikan alat bantu jika diperlukan
5. Ajarkan pasien cara merubah posisi dan berika bantuan apabila diperlukan
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. J Tanggal pengkajian : 30/10/2017

Diagnosa medis : CVA - Trombosis

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Hasil Implementasi
Kep Terang
S : Pasien mengeluh tangan dan kaki
kana tidak bisa digerakkan
O:
TD: 140/80mmHg
N: 62 x/menit

- Melakukan pengukuran TTV RR: 20x/menit

- melakukan kontrol cairan T : 36oC

1 08.30
- memonitor neurologis pasien GCS : 4 5 6
Bibir sedikit pelo
31/10/2017
Infus Nacl 0.9% 20 tpm
A : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak
P : Lanjutkan intervensi, konsultasikan
dokter terkait terapi lanjutan
S : klien tidak bisa makan sendiri,
- Melakukan monitoring kekuatan otot klien sehingga minta untuk disiapkan
2 09.00
- membantu memenuhi kebutuhan klien O:
GCS 4 5 6
 A : Hambatan mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan baru bisa tidur jika

- Memberikan penjelasan terkait pola tidur yag lampunya dimatikan
adekuat O:
3 09.30
- mengajak diskusi terkait hal-hal yang dapat GCS 4 5 6
membuat klien bisa tidur yang adekuat A : gangguan pola tidur
P : Lanjutkan intervensi tahap selanjutnya
S : Tangan dan kaki pasien sudah bisa
digerakkan
O:
TD: 115/70mmHg
N: 70x/menit
RR: 20x/menit
- Melakukan pengukuran TTV
T : 36oC
01-11-2017 1 09.00 - melakukan kontrol cairan
GCS : 4 5 6
- memonitor neurologis pasien
Bibir sedikit pelo
Infus Nacl 0.9% 20 tpm
A : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak
P : Lanjutkan intervensi
 S : klien mengatakan sudah bisa tidur
- Memberikan penjelasan terkait pola tidur yag normal
adekuat O:
2 09.30
- mengajak diskusi terkait hal-hal yang dapat GCS 4 5 6
membuat klien bisa tidur yang adekuat A : gangguan pola tidur
P : Lanjutkan intervensi tahap selanjutnya
S : klien bisa makan sendiri,
O:
- Melakukan monitoring kekuatan otot klien
3. 09.30 GCS 4 5 6
- membantu memenuhi kebutuhan klien
A : Hambatan mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa keperawatan no. 1 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

NOC : Perfusi Jaringan Serebral

Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 2 S 1 2 3 4 S
1
2
3
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : scoring

Keterangan Skoring :
1 :-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+

Diagnosa keperawatan no. 2 Hambatan mobilitas fisik

NOC :

Tanggal Observasi dan Hasil

No Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 2 S 1 2 3 4 S
1
2
3

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : scoring
Keterangan Skoring :
1 :-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
Diagnosa keperawatan no. 3 Gangguan pola tidur
NOC :

Tanggal Observasi dan Hasil

No Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 2 S 1 2 3 4 S
1
2
3

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : scoring

Keterangan Skoring :
1 :-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
1
NOC: Perfusi Jaringan Serebral

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

NOC

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

NOC :
 Score
Indikator
Awl Tgt Akr