Tratamiento: Tradicional y moderno

Afortunadamente, la mayora de las personas infectadas presentan sntomas leves

y generalmente se recuperan en 1 o 2 semanas sin necesidad de tratamiento. Sin
embargo, existe un tratamiento sintomtico (es decir, para tratar la sintomatologa
del paciente) que consiste en bajarle la fiebre al paciente, mantenerlo bien
hidratado, cuidar la humedad ambiental, lavados nasales frecuentes y aspiracin de
secreciones (con aspirador nasal o una pera de goma). Son muy tiles la posicin
de semi-incorporado (para facilitar la respiracin) y la kinesioterapia (tratamiento de
enfermedades y lesiones mediante el movimiento) para movilizar las secreciones
en los bronquios y evitar as las complicaciones. A veces puede precisar medicacin
con broncodilatadores en aerosol, aunque no siempre son eficaces.
En los casos severos, puede ser requerido una hospitalizacin y un manejo de la
insuficiencia respiratoria. Sern los signos de dificultad respiratoria, la edad del nio
y el compromiso del estado general quienes fijarn la pauta a seguir. Generalmente
el tratamiento consiste en la administracin de oxgeno, lquidos intravenosos,
intubacin y/o ventilacin mecnica. La mayora mejoran con tratamiento de soporte
y son dados de alta en pocos das.
En cuadros ms severos se recomienda la Ribavirina, un anlogo de guanosina que
impide la replicacin del genoma viral. La Academia Americana de Pediatra
recomienda el uso de ribavirina segn criterio mdico en nios con comorbilidades:
baja edad gestacional, patologa cardiopulmonar, inmunodepresin o en pacientes
con infeccin grave. Sin embargo, su eficacia ha sido cuestionada por mltiples
estudios y muchas instituciones ya no la usan, debido a que los mejores resultados
se han obtenido cuando este tratamiento se ha instaurado muy precozmente, lo cual
es posible slo en casos excepcionales dada la inespecificidad de los sntomas
iniciales. Por otra parte, es una medicacin muy cara y no est exenta de efectos
secundarios, incluso entre el personal sanitario que atiende al paciente.
Los nios infectados se tienen que aislar, y se necesita implementar medidas de
control para el personal hospitalario que cuida de estos nios, para evitar la
transmisin del virus a pacientes no infectados.; sin embargo, su eficacia ha sido
cuestionada por mltiples estudios y muchas instituciones ya no la usan.
A continuacin, se presenta una lista ms detallada con los posibles tratamientos
para personas infectadas con el virus sincitial respiratorio:
Tratamiento de sostn:
Hidratacin: En el paciente ambulatorio se recomendar al encargado de
cuidar al paciente que ofrezca abundante lquido por boca. En el paciente
que requiera internacin se mantendr el mismo criterio si puede ingerir
lquidos. Cuando est indicada la hidratacin parenteral (taquipnea>
60/minuto) se comenzar el aporte de agua y electrlitos segn las
 necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigindose
posteriormente el aporte de acuerdo con los requerimientos reales del
paciente (segn diuresis y densidad urinaria). En caso de existir dficit previo
(deshidratacin), ste se corregir inicialmente. Tan pronto se resuelvan los
sntomas se reiniciar el aporte por boca.
Alimentacin: Siempre que sea posible se mantendr la lactancia materna
(en lactantes). En todos los casos se intentar mantener un aporte nutricional
adecuado. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario
fraccionarla alimentacin o incluso suspender el aporte oral (cuando la
frecuencia respiratoria supere 60 por minuto). En algunos casos se podr
recurrir al uso de sonda nasogstrica u orogstrica.
Kinesioterapia: Su aplicacin no es necesaria en los pacientes ambulatorios.
Se recomendar a los padres mantener las narinas permeables mediante la
aspiracin de las secreciones. Tambin se aconsejar mantener al paciente
en posicin semisentada. Para los que requieran internacin rigen estas
mismas recomendaciones, que sern implementadas por el personal de
enfermera. Se podr recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes
secreciones que aumenten el riesgo de originar atelectasia. Es necesario
elegir la tcnica adecuada, recordando el riesgo de desencadenar
broncobstruccin inducida por la terapia kinsica. En todos los casos se
debern valorar riesgos y beneficios; es recomendable probar inicialmente la
tolerancia a este tratamiento con control de oximetra de pulso. En los
pacientes en los que se requiera kinesioterapia, un profesional idneo deber
llevar a cabo el tratamiento.
Oxigenoterapia: Todos los nios que necesiten hospitalizacin deben
considerarse potencialmente hipoxmicos (salvo que se pruebe lo contrario)
y se les debe administrar oxgeno suplementario. Es conveniente monitorear
la saturacin de oxgeno, intentando mantenerla por encima de 92%. Cuando
el oxgeno se administre por halo (flujos de 6 a 12 l/min) debe administrarse
humidificado y calentado; esto no es imprescindible con flujos inferiores a 1
L/min(cnula nasal). Las cnulas nasales deben usarse con precaucin en
lactantes con bronquiolitis en etapa aguda debido a que la con gestin nasal
puede impedir el adecuado flujo de oxgeno.
Tratamiento de la obstruccin bronquial
Broncodilatadores adrenrgicos: Si bien an persiste controversia sobre el
beneficio del uso de estos frmacos en nios con bronquiolitis, existe
evidencia que justifica su empleo. El salbutamol puede utilizarse en el manejo
inicial debido a la mejora clnica demostrada en nios con bronquiolitis, su
baja toxicidad y su fcil administracin. El salbutamol se utiliza por va
inhalatoria, con aerosol de dosis medida (1 disparo = 100g) y aerocmara
peditrica con mscara facial. En pacientes con bronquiolitis moderada o
grave podr usarse 200g de salbutamol (2 disparos) cada 20 minutos
 durante una hora antes de decidir el destino del paciente. Otra alternativa es
emplear salbutamol en nebulizacin. La dosis sugerida es 0.15 a 0.25
mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg de la solucin al 0.5%) en 3 ml de solucin
fisiolgica, con la misma frecuencia que la utilizada con el aerosol de dosis
medida. La eficacia, la seguridad y la experiencia acumulada en el empleo
de adrenrgicos 2 hace que no justifique el uso de adrenalina en el
tratamiento de estos pacientes.
Corticoides: A pesar del rol predominante de la inflamacin en la patogenia
de la obstruccin de la va area en la bronquiolitis, los corticoides no han
demostrado ningn efecto beneficioso en la evolucin clnica de estos
pacientes. No se han observado diferencias en la intensidad o duracin de
los sntomas, el desarrollo de complicaciones, la duracin de la
oxigenoterapia, ni en el tiempo de resolucin de los sntomas. Asimismo, no
se ha demostrado disminucin de la tasa de hospitalizacin ni del tiempo de
internacin.
Tratamiento antiviral: Rivabirina: El efecto de su empleo en la
morbimortalidad de los pacientes con bronquiolitis por VSR necesita an ser
clarificado para justificar la indicacin de su uso.
Actualmente existen nuevas terapias contra la infeccin por VSR, algunas son ya
utilizadas o son una alternativa, mientras que otras estn en diversas fases para su
consiguiente aprobacin o bien solo esperan su aprobacin para ser utilizadas.
Epinefrina racmica: Se puede administrar en inyeccin o nebulizada. En un
anlisis de diez estudios se encontr que este frmaco mejora la
oxigenacin, la medicin transcutnea de la presin de oxgeno, el puntaje
de distrs respiratorio y la funcin pulmonar. En un estudio se observ una
reduccin de 50% de la necesidad de hospitalizar en los pacientes tratados,
en comparacin con los que recibieron slo albuterol, pero no todos los
pacientes tuvieron una respuesta favorable a la epinefrina racmica. En un
estudio de Lowell y colaboradores se comunic que 70% de los pacientes
tuvo buena respuesta al tratamiento. En un metaanlisis de cinco estudios
sobre el efecto de la epinefrina en bronquiolitis se encontr mejora clnica en
todos los estudios, con disminucin de la frecuencia respiratoria y las
sibilancias; en dos estudios hubo disminucin de las hospitalizaciones y en
los casos que requirieron hospitalizacin las altas fueron ms precoces. La
diferencia en la respuesta de los pacientes a epinefrina en comparacin con
albuterol se podra entender en trminos de la patognesis de la infeccin
por VRS: la epinefrina con actividad alfa adrenrgica agonista es ms eficaz
para disminuir el edema intersticial y de mucosas y, por lo tanto, en abrir las
vas areas, que los broncodilatadores beta-2-adrenrgicos.
Antileucotrienos: El estado post-infeccioso de la bronquiolitis grave por VRS
se caracteriza por aumento en el riesgo de enfermedad reactiva de la va
area, o asma no atpica, en la cual los cisteinil-leucotrienos (CysLTs) estn
 involucrados en la produccin de obstruccin bronquial, edema de mucosa,
infiltracin de eosinfilos e incremento de la reactividad de la va area. En
un estudio controlado con placebo, doble ciego, aleatorio y multicntrico, se
evalu el efecto del antagonista del receptor de CysLTS; se excluyeron
pacientes con historia de asma, uso de broncodilatadores, menores de 36
semanas de edad gestacional y portadores de enfermedad pulmonar crnica
conocida; luego se administr 5mg de Montelukast durante 28 das y se
evalu a los pacientes al tercer mes de reclutamiento. La evaluacin clnica
incluy cinco puntos: tos nocturna, diurna, sibilancias, disnea y limitacin de
la actividad; adems se registr el uso de beta-2-agonistas de rescate y el
nmero de consultas en el servicio de urgencia por exacerbaciones. Al
trmino del tratamiento se realiz lavado nasal para medicin de interfern
gamma, interleucinas y leucotrienos. Los sntomas cedieron al segundo da
en el grupo tratado, mientras que en el grupo sin tratamiento los sntomas
cedieron alrededor de los 18 das. Al tercer mes se evalu el nivel de
leucotrienos en secrecin nasal, as como el nivel de interfern gamma e
interleucina 13 y no se encontraron diferencias significativas entre ambos
grupos.
Motavizumab: Los anticuerpos monoclonales anti-RSV se dirigen a un nico
eptopo viral. Palivizumab, el nico mAb aprobado por la FDA para el VSR,
se dirige a la glicoprotena F del VRS altamente conservada, lo que inhibe la
entrada viral en las clulas del husped. No ha demostrado beneficio clnico
para el tratamiento de la enfermedad por VSR y, por lo tanto, est indicado
solo para la prevencin del VSR. Motavizumab es un anticuerpo monoclonal
IgG1 humanizado de segunda generacin, desarrollado a partir de
palivizumab, con una afinidad ~70 veces mayor por la glicoprotena F del
VRS y una capacidad de neutralizacin 20 veces mayor. En un modelo de
rata, el motavizumab tuvo una actividad anti-VSR 50-100 veces mayor en el
tracto respiratorio inferior en comparacin con el palivizumab y una carga
viral reducida del VRS en las vas respiratorias superiores, donde el
palivizumab tiene un efecto mnimo. En un gran estudio de no inferioridad de
fase 3 que compar motavizumab con palivizumab para la prevencin del
VSR en nios de alto riesgo, el motavizumab demostr un 26% menos de
hospitalizaciones por VSR y una reduccin del 50% en la incidencia de
infecciones respiratorias del tracto respiratorio inferior especficas del VSR.
Adems, el motavizumab redujo significativamente la carga viral en el da 1
despus del tratamiento en nios hospitalizados con VSR, lo que sugiere que
puede ser beneficioso para el tratamiento y prevencin del VSR.
Motavizumab est actualmente pendiente de la aprobacin de la FDA.
Frmacos que se dirigen a la respuesta del husped: Los nuevos enfoques
para alterar la respuesta del husped al RSV, en lugar de atacar directamente
al virus, se encuentran en las primeras etapas de investigacin. Algunos de
estos incluyen MBX-300, fosfomicina y el metabolito activo de la leflunomida
 (A77-1726). El MBX-300 se dirige directamente a la glicoprotena G del VSR,
pero tambin compite con la potente quimiocina, la fractalquina, por la unin
a CX3CR1 en las clulas del husped, lo que resulta en la reduccin de la
respuesta inflamatoria inducida por el VRS. La fosfomicina es un antibitico
estructuralmente nico que se ha demostrado que posee actividad
inmunomoduladora in vitro e in vivo. Los estudios iniciales realizados en las
clulas epiteliales de las vas respiratorias demostraron que la fosfomicina
suprima la transcripcin inducida por el VSR de RANTES, una quimiocina
que desempea un papel importante en la inflamacin pulmonar por VSR.
Davis et al demostraron que el VSR se asocia con la eliminacin del lquido
alveolar reducida, un proceso que es crucial para el intercambio eficiente de
gases en los pulmones. Revelaron que la administracin intranasal de A77-
1726 a ratones BALB/c infectados con el VSR evita la disminucin inducida
por el VSR del aclaramiento del fluido alveolar y el inicio de la hipoxemia
arterial.
A continuacin, se presenta una tablas con diferentes frmacos dirigidos a las
protenas del virus, se encuentran en estado de desarrollo y se espera que a futuro
alguna sea una alternativa para el tratamiento contra el VSR.
Frmacos Estado del
Protena Funcin Mecanismo
candidatos desarrollo
Glicoprotenas de la envoltura
Media la fusin y la entrada Aprobacin
del virin en la clula husped Motavizumab mAb
pendiente
y promueve la fusin de
F clulas hospedadoras Preclnica. en
infectadas para facilitar la TMC-3531121
Inhibidor de fusin curso
transmisin de clula a clula
(formacin sincitial) BTA9881 Fase 1, en curso
MBX-300 mAb inhibidor de Preclnica en
G Mediador de la unin viral
mAb 131-2G fijacin curso
Protenas de la nucleocpside
ALN-RSV01 siRNA
N Protena nucleocpside mayor Inhibidor de la N- Fase 2, en curso
RSV-604
protena
Derivado de la
YM-53403
Subunidad grande de benzazepina Preclnica en
L
polimerasa Pptido conjugado curso
AUG-2
con PMO

Referencias:
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