ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

PADA NY S USIA 26 TAHUN P1 A0 USIA HAMIL 40 MGG 3 HARI

JANIN TUNGGAL HIDUP,PUNGGUNG KANAN

INPARTU KALA II

a. PENGKAJIAN :
Tanggal : 04- 10- 2017 Jam 18.30 Tempat : Ruang Obstetri

b. IDENTITAS PASIEN :
IdentitasPasien PenanggungJawab
Status : Suami
1. Nama : Ny. N Nama : Tn. F
2. Umur : 26 Tahun Umur : 28 Tahun
3. Agama : Islam Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Swasta
6. SukuBangsa : Makian SukuBangsa : Tenate
7. Alamat : Kalumata Alamat : Kalumata

c. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG
Ibu mengatakan ingin melahirkan
2. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan sakit perut mau melahirkan, ada pelepasan lendir dan darah pada pukul
16.30 WIT
 Uraikan keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lender dan
darah pada pukul 16.30 WIT . Sifat nyeri hilang timbul dan ibu berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang
3. Tanda-tanda persalinan
Jam : 19.00 WIT
Kontraksi : Jarang
Frekuensi : 2X dalam 10 menit, lamanya 20 detik
Kekuatan : lemah
Lokasi Ketidaknyamanan : Di sekitar punggung bawah
4. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang di derita :
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (HIV, Hepatitis,
PMS), menurun (DM, Hipertensi, Asma), menahun (Jantung, Ginjal, Paru-paru).
Riwayat penyakit dalam keluarga (menular maupun keturunan) :
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak pernah/sedang menderita penyakit menular
(PMS, Hepatitis, HIV) menurun (DM, Hipertensi, Asma) menahun (Jantung, Ginjal,
Paru-paru).
5. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat haid :
Menarche : 13 Tahun
Siklus : 27- 28 Hari
Lama : 6-7 Hari
Warna darah : Merah Segar
Banyaknya : 2-3x Ganti pembalut
b. Riwayat Kehamilan Sekarang :
1). Hamil ke : 1 usia minggu hari
2). HPHT : 29- 12-2016
3). HPL : 6- 10- 2017
4). Gerak janin : Ibu mengatakan merasakan gerakan
janin selama 24 jam terakhir
5).Imunisasi TT : lengkap, 2 kali saat usia 4 dan 5 bulan
6). ANC : 10 X di Bidan secara teratur
Trimester I
Frekuensi : 1x
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Keluhan : Mual-muntah
Terapi : B12, Vit C, Hs.folat
Trimester II
Frekuensi : 2x
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Keluhan : tidak ada keluhan
Terapi : Fe, Vit C, kalk
Trimester III
Frekuensi : 3x
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Keluhan : pegal pada pinggang
Terapi : Fe, kalk, Vit C
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:

Kehamilan Persalinan Nifas

Fr U Jeni Penolon J Penyu IM Penyu ASI Kead.

Tah ek Keluh K s g K/ lit D lit Eksklu Anak
un . an/ B sif sekara
A Penyu B ng
N lit
C
Ha
mil
ini

Riwayat KB :Pernah/tidak pernah

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
6. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN TERAKHIR KALI
Kebiasaan Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Nutrisi
Pola Makan 3x sehari 4x sehari
Nasi, lauk daging,
Nasi, lauk ikan, sayur
Porsi sayur bayam, buah, dan
kangkung.
1 gelas susu.
Pola Minum 6 gelas sehari 8 gelas sehari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
2. Eliminasi
BAK 3x sehari 8x sehari
BAB 1x sehari 1x sehari
3. Olahraga dan Rekreasi
Olahraga Tidak ada Jalan-jalan pagi
Rekreasi Tidak ada Tidak ada
4. Istirahat dan Tidur
 Tidur Siang Tidak ada 3 jam sehari
Tidur Malam 7 jam sehari 8 jam sehari
5. Personal Hygiene
Mandi 2x sehari 2x sehari
Gosok Gigi 2x sehari 2x sehari
Ganti Pakaian 2x sehari dan jika 2x sehari dan jika
Dalam lembab lembab

7. Riwayat Psikososial-Spiritual
a) Riwayat perkawinan :
1) Status Perkawinan : Sah
2) Pernikahan ini yang ke 1 sah lamanya 1 tahun
3) Hubungan dengan suami :baik /ada masalah : tidak ada
b) Persalinan yang diharapkan oleh ibu, suami, keluarga :
Respon & dukungan keluarga terhadap Persalianan ini : senang
c) Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : musyawarah
d) Ibu tinggal serumah dengan : suami
e) Penggambilan keputusan utama dalam keluarga : suami
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat menggambil keputusan sendiri
f) Orang terdekat ibu : suami
Yang menemani ibu untuk Persalianan : suami
g) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaiatan dengan Persalianan : tidak ada
h) Penghasilan per bulan Rp. 2000.000.- Cukup
i) Praktek agama yang berhubungan dengan Persalianan : sholat, mengaji
j) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan : ibu yakin dengan
pelayanan kesehatan.
Ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang di berikan oleh
nakes wanita maupun pria
Tidak boleh menerima transfus darah
Tidak boleh diperiksa darah genitalia
Lainnya
K) Tingkat pengetahuan ibu : baik
d. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan umum :

1) Keadaan umum : Baik

Tensi : 110/70 mmhg

2 Kesadaran : composmentis

Nadi : 80x/menit

3) BB Sebelum/sekarang : 45 kg/56 kg

Suhu/T : 36,5 derajat celcius

4) TB : 156 cm

RR : 20 x/ menit

5) Lila : 26 cm

b. Status present

1. Inspeksi
Kepala : Bersih, tidak ada ketombe
Muka
Cloasma Gravidarum : Tidak Ada
Oedema : Tidak ada
Mata
Kelopak mata : Tidak odema
Konjungtiva : Tidak Pucat
Selera : Tidak ikherik
Refleks pupil : Baik

Mulut dan Gigi

Gigi : Bersih, tidak ada caries
Gusi : Tidak ada perdarahan
 Kelainan : Tidak ada
Lidah : Bersih
Telinga : Tidak ada serumen
Leher
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak ada Pembesaran
Vena Juguralis : Tidak ada pembesaran
Payudara
Keadaan : Simetris
Puting susu : Menonjol
Aerola mamae : Hyperpigmentasi
Pengeluaran cairan : Ada
Masa : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Abdomen
Keadaan : Simetris
Bekas Operasi : Tidak ada
Strie : Livide
Linea : Nigra
EkstremitasAtas
Oedema : ada
Pergerakan : Baik
Ekstremitas Bawah
Oedema : Ada
Pergerakan : Baik
Varices : Tidak ada
Genetalia
Kebersihan : Bersih
Kelenjar Bartholini : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
8. Status Obstetrik
1) Inspeksi :
Muka :
Cloasma Gravidarum : Tidak Ada
Oedema : Tidak ada
Mamae :
Keadaan : Simetris
Puting susu : Menonjol
Aerola mamae : Hyperpigmentasi
Pengeluaran cairan : Ada
Masa : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Abdomen :
Keadaan : Simetris
Bekas Operasi : Tidak ada
Strie : Livide
Linea : Nigra

Vulva :
Kebersihan : Bersih
Kelenjar Bartholini : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
2) Palpasi
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Ada
Sifat : Lemah, frekuensi 2x dalam 10
menit durasi 20 detik
Leopold I
TFU 3 jari dibawah px, 28cm, pada bagian fundus teraba lunak, bulat dan tidak
melenting ( bokong janin ).
Leopold II
Teraba punggung janin di sebelah kanan perut ibu, dan teraba bagian terkecil (
ekstremitas janin ) di sebelah kiri perut ibu.
Leopoid III
 Bagian terbawah janin teraba keras, dan melenting (kepala). Sudah masuk PAP.
Leopold IV
Bagian terendah sudah belum masuk panggul

TBJ : (TFU-Hod) x 155

( TFU 11 ) x 155
( 28 12 ) x 155 = 2635 gram

3) Auskultasi :
DJJ : Positif
Frekuensi : 142x/menit
Sifat : Teratur
Lokasi : Punggung kanan
4) Pemeriksaan dalam tgl/jam :
Tanggal : 04-10-2017 Jam : 19.30 WIT
VT : Pembukaan 2 cm
Ketuban : belum pecah
Portio : lunak
Jam : 23.30 WIT
VT : Pembukaan lengkap 10 cm
Ketuban : air ketuban merembes, warna jenih
Portio : tipis
Penurunan kepala : 5/5 bagian
9. Pemeriksaan penunjang:
HB : 8 gr %, golongan darah O
10. Analisa
G1P0A0 hamil minggu hari, janin tunggal hidup, intrauterine,letak
memanjang,fleksi, punggung kiri , presentasi kepala. Dengan inpartu kala I fase
laten
11. Pelaksanaan Tanggal : 04-10-2017 jam : 19.45
1. Mengobservasi kemajuan persalinan serta kesejahteraan janin meliputi his dan DJJ
setiap 15 menit, pembukaan serviks, atau jika ada indikasi
2. Memberi informasi kepada ibu dan keluarga bahwa air ketuban masih ada dan
pembukaan baru 5 cm, janin berada dalam kondisi baik
3. Memberitahu pada ibu tentang rasa kenceng- kenceng dan pegel yang di rasakan
pada ibu dalam proses peralinan adalah hal yang wajar karena proses
mendesaknya bagian terbawah janin untuk membuka jalan lahir dan cara
menguranginya dapat dilakukan dengan cara mengambil nafas panjang lewat
hidung dan dikeluarkan pada saat kenceng- kenceng dan memberikan pijat lembut
pada punggung ibu.
4. Memberitahu pada keluarga atau suami mengenai tindakan yang akan dilakukan,
yaitu induksi persalinan adalah suatu pemberian obat untuk mempercepat
kemajuan persalinan dan meminta persetujuan suami dengan menandatangani
persetujuan medis.
5. Menganjurkan pada ibu untuk miring ke kiri dan tidak berbaring terlentang lebih
dari 10 menit agar aliran darah ke janin lancar dan menganjurkan ibu untuk tidak
mengejan sebelum pembukaan lengkap sebab hal ini akan menyebabkan bengkak
pada jalan lahir
6. Memberikan motivasi pada ibu dengan memberikan kata- kata penyemangat
7. Melakukan pemasangan infuse cairan Ringer Laktat drips oxycitosin amp 12
tetes per menit
12. Evaluasi Tanggal : 04-10-2017 jam : 19.55
1. Observasi kemajuan persalinan yang telah di lakukan :
a. Pukul : 19.55 wit : observasi djj (+), 146x/ menit, his 2x10 durasi 15-20 detik
b. Pukul : 18.10 wit : tetesan dinaikan menjadi 16 tetes/menit, observasi djj
149x/menit, his 2x10 durasi 15-20 detik
c. Pukul : 18.25 wit : tetesan dinaikan menjadi 24 tetes/menit, observasi djj
140x/menit his 3x 10 durasi 45 detik
2. Ibu dan keluarga telah mengetahui keadaan ibu dan janin baik
3. Ibu telah mengerti tentang rasa sakit yang di rasakan dan bersedia mengikuti
anjuran seperti menarik nafas ketik ada kontraksi dan tidak mengejan
4. Keluarga telah mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan yaitu induksi
persalinan dan telah menandatangani lembar persetujuan
5. Ibu telah diberikan dukungan moril, ibu telah ditemani suami dan keluarganya
6. Pada pukul 23.00 WIB melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil pembukaan
lengkap 10 cm, air ketuban merembes warna jerih, Hodge III, portio lunak
 Catatan Perkembangan I
KALA II

Nama Pasien : Ny. N Ruang: ruang VK

Obstetri
Umur : 26 Tanggal : 04- 10- 2017
tahun
Tanggal /jam : 04- Catatan Perkembangan Nama dan paraf
10- 2017/ 23.30 wib (SOAP)
S = ibu mengatakan ingin mengedan

O=
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
2. Tanda- tanda persalinan
3. Hasil VT : pembukaan lengkap (10 cm), penurunan
hodge III, kekuatan sedang, frekuensi 4x dalam 10 menit
durasi 45 detik, ketuban merembes, warnannya jernih,
4. Keluarnya lendir bercampur darah dari vagina
5. DJJ (+), frekuensi 150x/menit,teratur,punggung kanan

A= Ny. N G1P0A0 umur 26 tahun dalam inpartu kala II

P=
1. Melakukan penatalaksanaan aktif kala II
2. Setelah kepala tampak pada vulva dengan diameter 5-6
cm dan melakukan putaran paksi luar, pegang dengan
cara biparental, anjurkan ibu meneran saat kontraksi,
dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis, dan
kemudian gerakan ke arah atas dan distal hingga
melahirkan bahu belakang
3. Setelah kedua bahu lahir geser tangan bawah ke arah
perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan
siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
4. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas
berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki.
Pegang kedua mata kaki ( masukan telunjuk di antara
kaki dan pegang masing- masing kaki dengan ibu jari
dan jari- jari lainya) dan setelah itu pemotongan tali
pusat
5. Kemudian bayi di keringkan dan diletakan diatas perut
ibu untuk inisiasi menyusui dini selama 1 jam
6. Memeriksa kembali uterus agar tidak ada janin kedua
dalam uterus
Evaluasi : tanggal : 04 oktober 2017 jam : 23.45 WIB
1. Bayi telah lahir pada pukul 23.45 WIB dengan letak belakang kepala , apgar score 8-10, jenis
kelamin laki- laki, berat badan 3.300 gr, menangis kuat, gerakan aktif, warna kulit kemerahan
2. Ibu dan keluarga telah mengetahui keadaan ibu dan bayi baik
3. Janin tunggal plasenta belum lahir
 Catatan Perkembangan II
KALA III

Nama Pasien : Ny. N Ruang: ruang VK

Obstetri
Umur : 26 Tanggal : 04- 10- 2017
tahun
Tanggal /jam : 04- Catatan Perkembangan Nama dan paraf
10- 2017/ 23.45 wib (SOAP)
S=
1. ibu mengatakan lega dan senang dengan kelahiran
bayinya
2. ibu mengatakan perutnya sakit dan mules

O=
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
2. Bayi baru lahir spontan, hidup,menagis kuat, pada pukul
23.45 WIB dengan letak belakang kepala , apgar score 8-
10, jenis kelamin laki- laki, berat badan 3.300 gr, gerakan
aktif, warna kulit kemerahan
3. TFU setinggi pusat, tali pusat memanjang uterus
berbentuk globular,semburan darah tiba- tiba dan
singkat, kontraksi keras.
4. Janin tunggal, plasenta belum lahir
A= Ny. N P1A0 umur 26 tahun dalam inpartu kala III
P=
1. Melakukan penatalaksanaan aktif kala III
a. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm
dari vulva
b. Letakan satu tangan di atas kain perut ibu, di tepi
atas sympisis, untuk mendeteksi, tangan yang lain
menegangkan tali pusat
c. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke
arah bawah sambil tangan yang lain mendorong
uterus ke arah belakang atas ( dorso karnial) secara
hati- hati (untuk mencegah inversio uteri, jika
plasenta tidak lahir selama 30-40 detik, hentikan
penegangan tali pusat, dan tunggu hingga kontraksi
berikutnya dan mengulangi prosedur di atas
d. Lakukan penegangan dan dorongan ke arah dorso
kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran
sambil penolong menarik tali pusat dengan arah
sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti
poros jalan lahir.
e. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan
plasenta dengan keuda tangan. Pegang dan putar
plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan plasenta di wadah yang
telah disediakan
f. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,
lakukan masase uterus letakan telapak tangan di
fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras)
g. Menilai perdarahan dan mengevaluasi laserasi pada
vagina dan perineum, melakukan heacting perineum
melakukan heacting perineum dengan benang
catgut.
 Evaluasi : tanggal : 04 oktober 2017 jam : 23.50 WIB
1. Plasenta lahir spontan jam 23.50 WIB, kesan lengkap, bentuk cakram, insersi sentralis, berat kurang
lebih 500 gram, panjang tali pusat kurang lebih 50 cm
2. Perineum rupture hecting dalam 3 heacting luar 4 dengan benang catgut
Perdarahan kurang lebih 150 cc
Kontraksi uterus baik
Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat
Tekanan darah : 110/80 mmhg
 Catatan Perkembangan III
KALA IV

Nama Pasien : Ny. N Ruang: ruang VK

Obstetri
Umur : 26 Tanggal : 04- 10- 2017
tahun
Tanggal /jam : 04- Catatan Perkembangan Nama dan paraf
10- 2017/ 23.45 wib (SOAP)
S=
3. ibu mengatakan lega dan senang dengan kelahiran
bayinya
4. ibu mengatakan perutnya sakit dan mules

O=
5. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
6. Bayi baru lahir spontan, hidup,menagis kuat, pada pukul
23.45 WIB dengan letak belakang kepala , apgar score 8-
10, jenis kelamin laki- laki, berat badan 3.300 gr, gerakan
aktif, warna kulit kemerahan
7. TFU setinggi pusat, tali pusat memanjang uterus
berbentuk globular,semburan darah tiba- tiba dan
singkat, kontraksi keras.
8. Janin tunggal, plasenta belum lahir
A= Ny. N P1A0 umur 26 tahun dalam inpartu kala III
P=
2. Melakukan penatalaksanaan aktif kala III
h. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm
dari vulva
i. Letakan satu tangan di atas kain perut ibu, di tepi
atas sympisis, untuk mendeteksi, tangan yang lain
menegangkan tali pusat
j. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke
arah bawah sambil tangan yang lain mendorong
uterus ke arah belakang atas ( dorso karnial) secara
hati- hati (untuk mencegah inversio uteri, jika
plasenta tidak lahir selama 30-40 detik, hentikan
penegangan tali pusat, dan tunggu hingga kontraksi
berikutnya dan mengulangi prosedur di atas
k. Lakukan penegangan dan dorongan ke arah dorso
kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran
sambil penolong menarik tali pusat dengan arah
sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti
poros jalan lahir.
l. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan
plasenta dengan keuda tangan. Pegang dan putar
plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan plasenta di wadah yang
telah disediakan
m. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,
lakukan masase uterus letakan telapak tangan di
fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras)
n. Menilai perdarahan dan mengevaluasi laserasi pada
vagina dan perineum, melakukan heacting perineum
melakukan heacting perineum dengan benang
catgut.
 Evaluasi : tanggal : 04 oktober 2017 jam : 23.50 WIB
3. Plasenta lahir spontan jam 23.50 WIB, kesan lengkap, bentuk cakram, insersi sentralis, berat kurang
lebih 500 gram, panjang tali pusat kurang lebih 50 cm
4. Perineum rupture hecting dalam 3 heacting luar 4 dengan benang catgut
Perdarahan kurang lebih 150 cc
Kontraksi uterus baik
Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat
Tekanan darah : 110/80 mmhg
 .,2017

Pembimbing klinik Praktikum

_____________________ ___________________

Mengetahui
Pembimbing Institusi

_____________________