Professional Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. BIODATA KLIEN
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin :Laki - laki
Agama : Islam
Status Pernikahan :Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Pegawai Swasta
Suku/ Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 26 September 2016
Tanggal Pengkajian : 26 September 2016
No. Medrek : 09.08.07
Diagnosa Medis : Ca. ParuParu SCLC
Alamat :jl. Jakarta No. 23 Antapani, Bandung
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama (di Kembangkan dengan PQRST)
Pasien mengatakan sesak napas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak napas. Sesak dirasakan sejak 2 bulan sesekali
disertai dengan batuk berdarah. Sesak bertambah saat pasien sedang beraktivitas
berat dan berkurang saat sedang beristirahat. Pasien juga mengatakan sakit
kepala dan nyeri dada. Nyeri berada pada skala 7. Pasien juga mengatakan mati
rasa pada tungkai leher.
17
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan
penyakit Hepatitis.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit menular dan keturunan di
keluarganya.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Apatis
Tanda tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Respirasi Rate : 36 x/menit
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 37Celcius
b. Sistem Pernafasan
Pergerakan dada kanan dan kiri simetris. Tidak terdapat bengkak, lesi dan
hematoma. Tidak terdapat benjolan dan terdapat nyeri tekan di area dada. Saat
diperkusi terdapat bunyi timpani. Saat di auskultasi terdapat bunyi ronchi karena
penumpukan sekret. Frekuensi respirasi 36 x/menit.
c. Sistem Kardiovaskuler
Saat di auskultasi terdapat bunyi jantung S1 (lub) dan S2 (Dub), tidak terdapat
bunyi tambahan. Frekuensi denyut jantung 110 x/menit
d. Sistem Pencernaan
Tidak terdapat ikterik, perdarahan lesi dan hematoma. Bentuk abdomen datar.
Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan. Bunyi perkusi lambung timpani. Bunyi
perkusi hati (sonor). Frekuensi bising usus 6 x/menit.
e. Sistem Persarafan
Nervus I (Olfaktorius)
Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan dan benjolan. Pasien masih dapat
mencium wangi makanan dan parfum.
Nervus II (Optikus)
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan dan benjolan. Pasien
dapat membaca papan nama perawat tanpa menggunakan alat bantu (kacamata).
Nervus III (Okulomotorius)
Ukuran pupil mata kanan dan kiri sama besar, pupil dapat berkontriksi saat
menerima rangsangan cahaya. Kelopak mata mampu membuka dan menutup
dengan baik sesuai fungsinya.
Nervus IV (Troklearis)
Pergerakan bola mata saat digerakan keatas dan kebawah pergerakannya sama.
Nervus V (Trigeminus)
Kekuatan otot rahang pasien normal.
18
Nervus VI (abdusen)
Pergerakan bola mata saat digerakan kekanan dan kekiri pergerakannya sama.
Nervus VII (Fasialis)
Pasien dapat mengatur ekspresinya dan dapat merasakan rangsangan yang
diberikan di wajah.
Nervus VIII (vestibulokoklearis)
Pasien dapat mendengar suara perawat dengan baik, dilihat dari pasien selalu
menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat.
Nervus IX (Glosofaringeal)
Pasien dapat merasakan rasa makanan yang diberikan dan dapat menjawab rasa
minuman yang diberikan oleh pasien (tehmanis)
Nervus X (Vagus)
Pasien dapat berbicara dengan jelas, pasien terpasang selang NGT sehingga
menyulitkan pasien untuk menelan makanan melalui mulut.
Nervus XI (Aksesorius)
Pasien dapat menggerakkan kedua bahu dan pasien dapat menahan tekanan
yang diberikan oleh perawat dibahunya.
Nervux XII (Hipoglosus)
Pasien dapat menggerakan lidahnya dengan baik. Dibuktikan dengan pasien
dapat menjulurkan lidah saat perawat memintanya.
f. Sistem Penglihatan
Bentuk mata kanan dan kiri simetris. Ukuran pupil mata kanan dan kiri simetris.
Pergerakan bola mata simetris. Pupil dapat berkontriksi saat menerima
rangsangan cahaya. Tidak terdapat sekret, lesi, nyeri tekan dan benjolan. Pasien
dapat membaca papan nama perawat tanpa alat bantu. Warna konjunctiva merah
muda. Sclera putih.
g. Sistem Pendengaran
Bentuk telinga kanan dan kiri simetris. Pina telinga sejajar dengan kantus mata.
Tidak terdapat sekret, lesi dan benjolan. Tidak terdapat nyeri tekan. Pasien
dapat menjawab setiap pertanyaan perawat dengan lancar.
h. Sistem Genitalia dan Perkemihan
Menurut pasien bagian genetalia pasien bersih, pasien dapat pergi ke kamar
mandi sendiri untuk membersihkan diri sendiri. Pasien tidak terpasang alat
bantu eliminasi (kateter).
i. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kedua tangan simetris. Tidak terdapat ikterik, perdarahan dan
hematoma. Tidak terdapat luka, nyeri tekan dan benjolan. Kekuatan otot tangan
kanan pasien 5 dan tangan kiri pasien 4 dikarenakan terpasang infuse. Reflek
trisep pasien normal
Bentuk kedua kaki pasien simetris. Tidak terdapat ikterik, perdarahan dan
hematoma. Tidak terdapat luka, nyeri tekan dan benjolan. Kekuatan otot kaki
kanan dan kaki kiri 5. Reflek babinski dan reflek patella normal.
19
j. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening dan tidak
terdapat massa dan keluhan.
k. Sistem Integumen
Tidak terdapat ikterik, perdarahan dan hematoma. Tekstur kulit kasar dan
kering. Turgor kulit dapat kembali kurang dari 2 detik.
4. Data Psikologi
a. Status Emosi
Pasien terlihat gelisah dengan keadaan penyakitnya
b. Pola Koping
Pasien datang kerumah sakit untuk menyembuhkan penyakitnya merupakan
koping penyelesaian masalah pasien.
c. Gaya Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat secara baik. Dilihat dari pasien
dapat menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh perawat maupun tenaga
medis lainnya.
d. Konsep Diri
Gambaran Diri
Pasien terlihat lesu dan gelisah.
Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin bekerja kembali seperti biasa. Dapat mengantar
anak-anaknya pergi ke sekolah serta dapat bersosialisasi seperti biasa
dengan lingkungan sekitar rumah dan tempat kerja.
Harga Diri
Pasien mengatakan malu dengan keadaannya yang sekarang, karena dengan
keadaannya pasien tidak dapat bekerja dan menghasilkan uang untuk
keluarganya.
Peran Diri
Pasien merasa kebutuhan perannya tidak terpenuhi karena dirawat di
rumahsakit.
Data Sosial
Hubungan social pasien dengan tetangga samping tempat tidur baik, dilihat
dari pasien saling berbincang. Hubungan pasien dengan tetangga di
lingkungan sekitar rumah dan lingkungan tempat kerja juga baik, dilihat
dari banyaknya kerabat yang mengunjungi saat pasien dirawat di rumah
sakit.
Data Spiritual
Pasien mengatakan pasrah dengan keadaannya saat ini, karena penyakitnya
merupakan ujian dari Tuhan. Pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Saturasi O2 dan CO2
20
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Diagnostik
CT Scan
MRI
Fototoraks
Sitologi sputum
Pemeriksaan Serologi
Terapi Medis
Infus RL
Terpasang selang oksigen dengan kebutuhan 4 liter (mask)
Nebulizer (pentolin 3 x/hari)
e. Pola Aktivitas
DI RUMAH
NO POLA AKTIVITAS DI RUMAH
SAKIT
A. Pola nutrisi
1. Makan
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi Bubur
Porsi 1 1/2
Cara Oral Oral
keluhan Malas Malas
B. Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi 1-2 x/hari 1-2 x/hari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas Khas
Cara normal normal
Keluhan Tidak adakeluhan Tidak adakeluhan
2. BAK
Frekuensi 3-4 x/hari 3-4 x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas Khas
Cara Normal Normal
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
C. Personal Higiene
a. Mandi 1 x/hari 1 x/hari
b. Gosok gigi 1 x/hari 1 x/hari
c. Keramas 1 x/minggu 1 x/minggu
d. Kuku 1 x/minggu 1 x/minggu
21
D. Istirahat Tidur
a. Siang 0 jam 0 jam
b. Malam 3 jam 3 jam
Keluhan Sesak Sesak
2. ANALISA DATA
22
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
4. PERENCANAAN
23
CATATAN PERKEMBANGAN
24