Caso Pncreas No.

1 (Parte B)
Complicaes agudas e crnicas do diabetes mellitus tipo 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR
INSTITUTO DE CINCIAS BIOLGICAS
MDULO DE ENDOCRINOLOGIA
Profa: ELIZABETH S. YAMADA

APRENDIZADO BASEADO EM PROBLEMAS (PBL)

COMPLICAO AGUDA: CETOACIDOSE DIABTICA

Hoje Malu tem 18 anos, terminou o ensino mdio e est na universidade. Ela
adora seus amigos e suas aulas, mas tem muitos trabalhos e no tem mais tempo para
se exercitar. Sua alimentao no est muito boa e seu roteiro dirio catico. Ela
tambm j est cheia de ficar testando a glicemia e de se injetar insulina 3 a 4 vezes ao
dia.
Numa manh de sbado ela dormiu muito e foi s pressas com os amigos para
jogar futebol. Ela esqueceu a insulina e no testou a glicemia. Durante o jogo ela sentiu
muita sede e tomou 2 coca-colas dietticas. Durante uma festinha aps o jogo ela tomou
um coquetel de frutas que os amigos haviam preparado. Ela ficou sem graa de
perguntar os ingredientes. Estava com sede e o coquetel tinha gosto agradvel, ento
ela tomou vrios copos. s 21:00h os amigos no conseguiram acord-la e ela foi
levada para o servio de emergncia local. Ao chegar na emergncia, Malu estava
desacordada e respirando profunda e rapidamente. Seu hlito cheirava a lcool. A
glicemia feita na ambulncia foi de 400 mg/dl.
O exame fsico mostrou PA= 90/40 mmHg, pulso= 140 bpm, pele quente e seca,
lngua e boca muito secas. Trax sem rudos. Taquicardia, sem murmrios. Abdome
com diminuio dos rudos hidroareos, sem massas.

Exames laboratoriais

Teste Maria Luiza Normal

Leuccitos 12.900 com desvio esquerda 4.300-10.800/mm3
Hematcrito 51% 37-48%
Glicemia 588 mg/dl <100 mg/dl
Sdio 138 mEq/l 135-145 mEq/l
Potssio 5,6 mEq/l 3,5-5,0 mEq/l
Cloreto 90 mEq/l 98-106 mEq/l
Bicarbonato 6 mEq/l 21-30 mEq/l
Uria 30 mg/dl 8-22 mg/dl
Creatinina 3,4 mg/dl 0,3-1,5 mg/dl
Corpos cetnicos Fortemente + (1:16) Negativo
Gasometria arterial
pO2 114 mmHg 80-100 mmHg
pCO2 18 mmHg 35-45 mmHg
pH 7,02 7,38-7,44
hCG Negativo Negativo (sem gravidez)
Positivo (gravidez)
lcool 180 mg/dl Intoxicao legal para motoristas
>0,05mg/L (Nova Lei Seca Brasil)

Clculo do nion-GAP
AG = Na+ - (bicarbonato + Cl-)
(Normal = 102 mEq/L)

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J na ambulncia foram infundidos 500 ml/h de soluo salina. Logo que chegou
a emergncia, Malu recebeu uma injeo intravenosa de 10 UI de insulina regular e foi
feito gotejamento de 4 UI de insulina por hora.
Aps a infuso de 3 litros de fluido, Malu estava bem mais responsiva e ficou
surpresa ao perceber que se encontrava em um hospital - ela nunca havia sido
hospitalizada antes. Por volta de meia-noite a glicemia era de 184 mg/dl e o bicarbonato
havia subido para 12 mEq/l e o pH para 7,12. O nvel de potssio havia baixado
drasticamente para 3,4 mEq/dl. Em resposta a tais mudanas, passou-se a infundir
glicose e potssio. A infuso de insulina foi mantida.
Na manh seguinte Malu estava cansada, mas sentia-se bem melhor. Ela estava
com fome e foi capaz de ingerir lquidos sem qualquer problema. Os testes laboratoriais
mostraram melhora na glicemia (143 mg/dl) e nos eletrlitos. Ainda havia presena de
corpos cetnicos no sangue, mas os nveis de ureia e creatinina estavam normais e no
havia mais lcool detectvel no sangue. Ela iniciou 10 UI de NPH, valor pouco abaixo
do usual e, poucas horas depois, a insulina venosa foi interrompida. Na manh seguinte
a glicemia era de 162 mg/dl e havia retornado o apetite e a auto-confiana. Ela retornou
para casa com a recomendao de monitorar a diabetes de forma mais cuidadosa e
decidiu, tambm, sempre assegurar-se do que estava comendo.

DIABETES E GRAVIDEZ
Passaram-se 10 anos do diagnstico e Malu havia se ajustado bem sua doena.
Ela no teve mais nenhum episdio de cetoacidose nem de hipoglicemia. Ela usa 36 UI
de NPH e 8 UI de insulina regular antes do caf, 10 UI de insulina regular antes do
jantar e 12 UI de NPH ao dormir. A dosagem de hemoglobina A1G (glicada) tem
variado de 7,5 a 8,9% (N= 3,5-5,6%) durante o ltimo ano.
Malu terminou a faculdade e casou. Ela e o marido decidiram ter um filho, mas
antes que ela engravidasse, o mdico recomendou que a glicemia fosse monitorada mais
de perto, uma vez que a regulao da glicemia no apenas melhorava as chances de
concepo, mas tambm reduzia a probabilidade de malformao.
Ela passou a dosar a glicemia 4 vezes ao dia e acrescentou uma dose de insulina
regular antes do almoo. Trs meses depois, Malu relata que sua menstruao estava
atrasada. O hCG foi positivo, confirmando gravidez. Vrias vezes Malu notou que a
glicemia estava baixa pela manh, bem como apresentava alguma nusea.
Malu monitorou cuidadosamente a glicemia durante a gravidez e deu a luz um
garoto de 4,5 Kg na 38a semana de gestao.
No momento do parto ela necessitou de uma dosagem de insulina 2 vezes maior
que antes da gravidez. Quase imediatamente aps o parto a necessidade voltou ao
normal. Dois anos depois, Malu completou outra gravidez sem complicaes.

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APARECIMENTO DE COMPLICAES CRNICAS DO DM

Hoje Malu tem 32 anos. Durante as visitas ela questiona se est pronta para outra
gravidez. Sua presso est excelente (120/84 mmHg). Apresenta retinopatia moderada,
ausncia de reflexo patelar e diminuio da sensibilidade vibratria nos ps.

Exames laboratoriais
Teste Maria Luiza Normal
Hb glicada 7,8% 3,5-5,6%
Uria 12 mg/dl 8-22 mg/dl
Creatinina 1,0 mg/dl 0,3-1,5 mg/dl
Urina EAS
Cor Claro Amarelo, claro
Densidade 1030 1001-1020
Sangue Negativo Negativo
Glicose 1+ Negativo
Cetonas Negativo Negativo
Protenas Traos Negativo
Nitrito Negativo Negativo
Leuccitos Negativo < 4 clulas/campo (100x)
Hemcias Negativo < 4 clulas/campo (100x)
Microalbuminria 110 g/mg de creatinina < 30g/mg de creatinina