avaliao ambulatorial do adulto com dor no peito

Autor
Michael J Yelland, MBBS, PhD, FRACGP, FAFMM
editor de seo
Mark D Aronson, MD
vice-editor
Brian C Downey, MD, FACC
Todos os tpicos so atualizados conforme novas evidncias torna-se disponvel e nosso
processo de reviso por pares completa.
reviso da literatura atual atravs de: Aug 2016. & # 124 Este tpico ltima actualizao:
14 de maro de 2016.
Introduo - Pacientes que apresentam para o escritrio com dor no peito so um desafio
diagnstico, dada a grande variedade de possveis etiologias. No entanto, o diagnstico
pode muitas vezes ser derivada a partir de uma histria, do exame fsico, e estudos
auxiliares especficas.
Este tpico Comentrios essas causas de dor no peito que so mais comuns na prtica da
ateno primria e da abordagem de diagnstico para a dor no peito. A avaliao da dor
torcica no departamento de emergncia em discutidas em outro lugar. (Ver "Avaliao
do adulto com dor torcica na sala de emergncia".)
ETIOLOGIAS - As etiologias da gama dor no peito de condies de risco de vida para
aqueles que so relativamente benignos. As causas mais comuns de dor torcica em
pacientes ambulatoriais so condies msculo-esquelticas e gastrointestinais. Estudos
estimam que cerca de um tero metade dos pacientes apresentam dor torcica
msculo-esqueltico, de 10 a 20 por cento tm um causas gastrointestinais, 10 por cento
tm angina estvel, 5 por cento tm problemas respiratrios, e aproximadamente 2 a 4
por cento tm isquemia miocrdica aguda (incluindo enfarte do miocrdio) [1-4].
Cardaco
isquemia miocrdica - Angina de peito, ou angina, dor no peito descreve atribuvel
isquemia do miocrdio. Os sintomas clssicos de angina estvel incluem uma presso,
peso, aperto ou constrio no centro ou esquerda do peito que precipitado por
esforo e aliviada pelo repouso. Outros sintomas associados incluem provocao com o
estresse emocional ou frio, radiao (para o pescoo, mandbula e ombro), dispneia,
nuseas e vmitos, sudorese, pr-sncope, ou palpitaes. (Veja "Angina pectoris: dor no
peito causada por isquemia miocrdica".)
A apresentao clnica de isquemia miocrdica varia de acordo com a populao.
Mulheres, diabticos e pacientes idosos so mais propensos a apresentar, sem dor no
peito, mas tm sintomas de dispnia, fraqueza, nuseas e vmitos, palpitaes ou
sncope. Em comparao com pacientes mais velhos, os pacientes mais jovens so menos
propensos a ter angina estvel e tm uma maior incidncia de sndrome coronariana
aguda (SCA). (Ver "Avaliao inicial e tratamento da sndrome suspeita coronariana aguda
(infarto do miocrdio, angina instvel) no departamento de emergncia", seo "sintomas
atpicos" e "caractersticas clnicas e diagnstico de doenas coronrias em mulheres",
seo sobre "A apresentao clnica 'e "Prevalncia e fatores de risco para doena arterial
coronariana em pacientes com diabetes mellitus", seco "isquemia silenciosa e infarto" e
"a doena cardaca coronria e enfarte do miocrdio em homens e mulheres jovens",
seo sobre "a apresentao clnica'.)
Os pacientes que se apresentam com ACS (infarto do miocrdio e angina instvel) tm
sintomas de angina em repouso, nova angina incio que no estvel e previsvel (por
exemplo, com esforo), ou sintomas progressivos (angina, que mais frequente, mais de
durao, ou ocorre com menos esforo do que anteriormente). Estes pacientes devem ser
encaminhados emergently a um departamento de emergncia. (Veja 'etiologia com risco
de vida "abaixo e" Avaliao inicial e tratamento da sndrome suspeita coronariana aguda
(infarto do miocrdio, angina instvel) no departamento de emergncia "e" Critrios para
o diagnstico de infarto agudo do miocrdio "e" Critrios para o diagnstico de infarto
agudo do miocrdio ", seo sobre" dor no peito ".)
A doena cardaca coronria a causa mais comum de isquemia miocrdica. Outras
causas so listados na tabela (Tabela 1) e so discutidos separadamente. (Veja "Angina
pectoris: dor no peito causada por isquemia miocrdica", seco "entidades clnicas
associadas com isquemia miocrdica").
causas cardacas no isqumicos - etiologias cardacas no isqumicos de dor no peito
incluem (tabela 2):
A disseco artica - A disseco artica rara, mas pode ser uma emergncia cirrgica.
Os pacientes com agudo disseco artica tpica presente com torcica aguda e dor nas
costas que grave, agudo, e pode ter uma qualidade de rasgar ou rasgar [5]. A dor pode
irradiar qualquer lugar no peito ou no abdmen. (Veja "As caractersticas clnicas e
diagnstico de disseco aguda da aorta", seo sobre "Os sintomas e sinais".)
A insuficincia cardaca - Pacientes com insuficincia cardaca descompensada podem
apresentar desconforto no peito, normalmente junto com dispnia progressiva, tosse,
fadiga e edema perifrico. (Ver "Avaliao da insuficincia cardaca descompensada",
seco "sinais e sintomas clnicos").
pericardite / miopericardite - pericardite aguda refere-se a inflamao do pericrdio. Os
pacientes muitas vezes se queixam de dor pleurtica que melhorada por sentado e
inclinado para a frente. Ela pode ser diagnosticada com base na histria, exame fsico e
ECG (Tabela 3). Etiologias incluem infeco, medicamentos, doenas auto-imunes, e
malignidade. O termo miopericardite indica uma sndrome principalmente pericarditic
com o envolvimento do miocrdio menor. (Veja "Etiologia da doena pericrdica" e "A
apresentao clnica e avaliao de diagnstico de pericardite aguda", seo sobre
"Aspectos clnicos" e "A miopericardite".)
cardiomiopatia Stress - Estresse (takotsubo) cardiomiopatia muitas vezes ocorre no
cenrio de estresse fsico ou emocional ou doena grave. Os sintomas, incluindo dor no
peito mergulhante, so semelhantes de enfarte agudo do miocrdio. (Veja
"Manifestaes clnicas e diagnstico de estresse (takotsubo) cardiomiopatia", seco
"Patognese" e "Manifestaes clnicas e diagnstico de estresse (takotsubo)
cardiomiopatia", seo sobre 'As manifestaes clnicas'.)
doena da vlvula mitral - Os pacientes com estenose mitral experimentar raramente
dor no peito. Quando estes pacientes experimentam dor no peito, muitas vezes de
hipertenso pulmonar e hipertrofia do ventrculo direito. (Veja "Manifestaes clnicas e
diagnstico de estenose mitral", seo sobre "dor no peito".)
Os pacientes com prolapso da vlvula mitral pode ter dor no peito, mas geralmente leve,
e no so tpicos de angina. (Veja "sndrome do prolapso da vlvula mitral", seo sobre
"dor no peito".)
Pulmonar - Life-ameaando etiologias pulmonares de dor no peito incluem embolia
pulmonar e pneumotrax hipertensivo. Os pacientes com etiologias pulmonares para dor
no peito geralmente tambm tm sintomas respiratrios e pode ser hipoxmica.
A embolia pulmonar - Os sintomas mais comuns da embolia pulmonar incluem dispneia,
seguido por dor torcica pleurtica, tosse e sintomas de trombose venosa profunda.
(Consulte "Viso geral de embolia pulmonar aguda em adultos", seo sobre "A
apresentao clnica, avaliao e diagnstico".)
pneumotrax - Pacientes com pneumotrax espontneo presente com incio sbito de
dor torcica pleurtica e dispnia. instabilidade hemodinmica sugere um pneumotrax de
tenso, o que pode ser fatal. (Veja "pneumotrax primrio espontneo em adultos", seo
sobre "A apresentao clnica" e "Avaliao do adulto com dor torcica na sala de
emergncia", seco "condies com risco de vida".)
Um pneumotrax espontneo primrio ocorre geralmente sem um evento precipitante
em pacientes jovens (normalmente em seus vinte anos), sem doena pulmonar clnica.
Um pneumotrax espontneo secundrio ocorre como uma complicao da doena
pulmonar subjacente (por exemplo, doena pulmonar obstrutiva crnica [DPOC]). A
gravidade dos sintomas depende da gravidade do pneumotrax. (Veja "pneumotrax
primrio espontneo em adultos", seo sobre "Fatores de Risco" e "pneumotrax
espontneo secundrio em adultos", seco "As etiologias" e "pneumotrax espontneo
secundrio em adultos", seo sobre "Histria").
Pneumonia - Pacientes com pneumonia podem ter dor no peito, que muitas vezes
pleuritic. Eles tambm tm febre e tosse produtiva. (Veja "Estratgia diagnstica para
pneumonia adquirida na comunidade em adultos", seo sobre "Avaliao clnica '.)
Malignidade - Os doentes com cancro do pulmo pode queixar-se de dores no peito,
tipicamente, do mesmo lado que o tumor primrio. Outros sintomas podem incluir tosse,
hemoptise e dispnia. (Veja "Descrio dos fatores de risco, patologia e manifestaes
clnicas de cncer de pulmo", seo sobre "dor no peito".)
Asma e DPOC - As exacerbaes da asma e DPOC so frequentemente associados com
aperto no peito, juntamente com dispnia. Gatilhos para a exacerbao tambm pode
causar dor no peito (por exemplo, pneumonia). (Consulte "Diagnstico da asma em
adolescentes e adultos", seo sobre "Aspectos clnicos" e "Doena pulmonar obstrutiva
crnica: Definio, manifestaes clnicas, diagnstico e estadiamento"., Seco "Sintomas
e padro de incio ')
Pleurite - Pleurite uma inflamao da pleura do pulmo e provoca dor pleurtica. As
causas incluem doenas auto-imunes (por exemplo, lpus eritematoso sistmico) e drogas
(por exemplo, procainamida, hidralazina, isoniazida). sinais e sintomas de doena auto-
imune sistmicas associadas incluem febre, erupo cutnea, artralgias, e os sintomas
constitucionais. (Veja "manifestaes pulmonares de lpus eritematoso sistmico em
adultos", seo sobre "doena pleural" e "Descrio de doena pulmonar associada
artrite reumatide", seo sobre "doena pleural" e "lpus induzido por drogas", seo
sobre "Manifestaes clnicas '.)
 A sarcoidose - Dor no peito uma manifestao comum da sarcoidose pulmonar; mais
comumente em associao com tosse e dispnia. sarcoidose cardaca pode causar
arritmias (incluindo bloqueio cardaco) e morte sbita, que pode ser anunciado por dor no
peito, palpitaes, sncope, e vertigem. (Veja "Manifestaes clnicas e diagnstico de
sarcoidose pulmonar" e "sarcoidose cardaca".)
A sndrome torcica aguda - Pacientes com anemia falciforme podem apresentar dor
torcica na definio de sndrome torcica aguda. Esses pacientes tambm ter um
infiltrado na radiografia do trax; outros sintomas incluem febre, taquipnia, tosse e
diminuio da saturao de oxignio. (Veja "sndrome aguda no peito em adultos com
doena falciforme", seo sobre "A apresentao clnica '.)
A hipertenso pulmonar - Pacientes com hipertenso pulmonar pode ter dor no peito
de esforo, alm de dispnia e sncope. (Veja "As caractersticas clnicas e diagnstico de
hipertenso pulmonar em adultos", seo sobre 'As manifestaes clnicas'.)
Gastrointestinal - Enquanto perfurao do esfago uma etiologia rara, com risco de vida
de dor torcica, doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) uma causa comum de dor no
peito no cardaca.
ruptura esofgica, perfurao - perfurao espontnea do esfago (sndrome de
Boerhaave) resulta de um aumento sbito da presso intraesofgico geralmente causada
por esforo ou vmitos [6]. Os pacientes apresentam dor torcica retroesternal
excruciante. (Veja "sndrome de Boerhaave: ruptura esforo do esfago", seo sobre
"Aspectos clnicos".)
GERD - dor no peito devido a DRGE pode imitar angina de peito e pode ser descrito
como apertar ou queima, localizada substernally e irradia para as costas, pescoo,
mandbula, ou braos. Ela pode durar de minutos a horas, e resolve espontaneamente ou
com anticidos. Pode ocorrer aps as refeies, despertar os pacientes de sono e ser
agravada por estresse emocional. (Veja "Manifestaes clnicas e diagnstico de refluxo
gastroesofgico em adultos".)
dor esofgica - Alguns pacientes podem se queixar de dor torcica de origem esofgica
(excepto DRGE). Indcios que sugerem uma etiologia de esfago incluem dor persistente>
1 hora, a dor ps-prandial, a falta de radiao, os sintomas associados de azia ou
regurgitao e dor aliviada por anticidos. (Ver "Avaliao do adulto com dor torcica de
origem esofgica".)
A esofagite - Pacientes com esofagite induzida por medicamentos pode apresentar com
dor torcica de incio sbito retrosternal alm de odinofagia. Esofagite tambm pode estar
relacionada com candidase, citomegalovrus (como uma complicao de SIDA), ou leses
provocadas por radiaes. (Veja "esofagite induzida por medicao", seo sobre
"Manifestaes clnicas" e "As manifestaes clnicas da orofaringe e candidase
esofgica" e "doena citomegalovrus relacionada com a SIDA gastrointestinal" e "Viso
geral de toxicidade gastrointestinal da terapia de radiao".)
esofagite eosinoflica - A esofagite eosinoflica podem imitar GERD em sua
apresentao, com queixas de azia, disfagia, ou dor no peito; No entanto, os sintomas
associados com esofagite eosinoflica podem ser resistentes a terapia anticido. (Veja
"Manifestaes clnicas e diagnstico de esofagite eosinoflica", seo sobre
"Manifestaes clnicas em adultos".)
 Outros - Hiato hrnias podem causar dor no peito, alm de sintomas de refluxo.
distrbios da motilidade esofgica geralmente se manifestam com disfagia, mas alguns
pacientes se queixam de dor no peito. (Veja "Hiato hrnia", seo sobre "Aspectos
clnicos" e "distrbios da motilidade esofgica: manifestaes clnicas, diagnstico e
gesto"., Seco "As caractersticas clnicas ')
Dor no peito tambm pode estar relacionada radiao ou dor referida visceral dos
rgos abdominais. (Veja 'Other' abaixo).
Musculoskeletal - etiologias msculo-esquelticas so comuns em pacientes que se
apresentam para o escritrio do mdico de cuidados primrios com dor no peito. (Veja
"Principais causas de dor torcica msculo-esqueltico em adultos".)
Isolado sndrome de dor torcica msculo-esqueltico - Pacientes com isoladas
sndromes de dor torcica msculo-esquelticas tm ternura peito local ou regional
(tabela 4), sem outros sintomas. Os mais comuns so costosternal (costochondritis) e
inferior sndromes de dor costela. (Veja "Principais causas de dor torcica msculo-
esqueltico em adultos", seo sobre "sndromes de dor msculo-esqueltica caixa
isolada '.)
As doenas reumticas - As doenas reumticas pode ser associado a dor torcica
msculo-esqueltica, mas os pacientes geralmente no tm isolado dor torcica e ter
outros sintomas de doena reumtica. A dor pode ser de aumento da sensibilidade a
estmulos normalmente no dolorosos (por exemplo, na fibromialgia) ou envolvimento
das articulaes torcicas (por exemplo, na artrite reumatide) (Tabela 5). (Veja
"Principais causas de dor torcica msculo-esqueltico em adultos", seo sobre "doenas
reumticas causando dor msculo-esqueltica parede torcica".)
dor Rib - Fraturas de costelas esto associados com dor pleurtica que est localizada e
reprodutvel com a palpao. Os pacientes costumam descrever uma leso associada,
embora alguns possam ocorrer sem trauma. (Ver "Avaliao inicial e gesto de fraturas de
costelas", seo sobre "A apresentao clnica e exame '.)
Uma variedade de doenas sistmicas tambm podem levar a dor torcica da patologia
nervura (tabela 5). Estes so raros, mas incluem fraturas osteoporticas de costela,
envolvimento neoplasia das costelas, e enfarte costela de anemia falciforme. (Veja
"Principais causas de dor torcica msculo-esqueltico em adultos", seo sobre "causas
sistmicas no reumtica de dor torcica '.)
Trauma - Os pacientes podem ter uma variedade de leses causadas por trauma que
causam dor torcica msculo-esqueltico. Estes so discutidos separadamente. (Ver
"Avaliao inicial e gesto de peito trauma parede em adultos", seco "Diagnstico,
tratamento inicial, e alienao de leses especficas".)
Psiquiatria - A dor torcica uma queixa comum entre pacientes com transtornos
psiquitricos.
O ataque de pnico / transtorno - A dor torcica uma queixa comum em pacientes
com transtorno de pnico. Os ataques de pnico geralmente apresentam episdios
espontneos, discretos de medo intenso que comeam abruptamente e duram vrios
minutos a uma hora. No transtorno do pnico, os pacientes experimentam ataques de
pnico recorrentes. O transtorno do pnico pode estar presente em 30 por cento ou mais
dos pacientes com dor torcica que no tm nenhuma ou mnima CHD [7].
Hiperventilao durante um ataque de pnico pode resultar em dor torcica no anginosa
e, ocasionalmente, alteraes no ECG, particularmente inespecficos ST e T anormalidades
da onda [8,9]. (Consulte "O transtorno de pnico em adultos: Epidemiologia, patognese,
manifestaes clnicas, claro, avaliao e diagnstico".)
No entanto, pacientes com transtornos psiquitricos podem desenvolver ou ter
coexistindo CHD [7,10]. A isqumia pode ocorrer durante um ataque de pnico, em que
um paciente tem CHD [11]. Em uma anlise de subgrupo de Iniciativa de Sade Estudo
Observacional da Mulher, transtorno do pnico foi um fator de risco independente para a
doena arterial coronariana em mulheres na ps-menopausa [12].
Outros - Outros etiologias psiquitricos de dor no peito incluem depresso,
somatizao, ou transtorno fictcio. (Veja "depresso unipolar menor em adultos:
Epidemiologia, apresentao clnica e diagnstico", seo "sintomas" e "Somatizao:
Epidemiologia, patognese, caractersticas clnicas, avaliao mdica e diagnstico", seo
sobre "A apresentao clnica" e "Factcio desordem imposta a si mesmo (a sndrome de
Munchausen) ".)
transtorno fictcio cardaco foi descrita em uma srie de casos de 58 pacientes [13]. O
estudo constatou que 95 por cento dos pacientes eram do sexo masculino com idade
mdia de 44 anos. Todos os indivduos tinham numerosas internaes e testes cardacos
negativo, que pacientes relatados como positivo. Quando confrontado, a maioria dos
doentes alteraram a sua histria, se tornou pouco cooperante, e se recusou exame
psiquitrico.
De outros
relacionadas Substncia - A isquemia miocrdica a condio cardaca mais comum
associado ao uso de cocana. Outras complicaes cardacas incluem disseco artica,
aneurisma da artria coronria, miocardite e cardiomiopatia e arritmias. (Ver "Avaliao e
gesto das complicaes cardiovasculares do abuso de cocana".)
As complicaes pulmonares de uso de cocana tambm pode causar dor no peito, mas
esto associados sintomas respiratrios. Estes incluem a toxicidade aguda pulmonar (
"pulmo de crack"), pneumonia eosinoflica aguda, pneumotrax e pneumomediastino, e
doena vascular pulmonar. (Veja "As complicaes pulmonares de abuso de cocana".)
Metanfetaminas intoxicao podem imitar a intoxicao de cocana e causar complicaes
cardacas semelhantes. (Veja "intoxicao da metanfetamina", seo sobre "achados do
exame associados com intoxicao e complicaes '.)
dor Indicados - A dor referida ocorre quando os mesmos segmentos da medula espinhal
que abastecem reas dermtomos da parede torcica tambm inervam a muito sensvel
pleura parietal ou peritnio. Por exemplo, a que se refere dor pode vir de rgos
abdominais (por exemplo, a partir de clica biliar) ou da doena de disco cervical. (Veja
"colecistite aguda: patognese, caractersticas clnicas e diagnstico"., Seo sobre
"Manifestaes clnicas" e "caractersticas clnicas e diagnstico de radiculopatia cervical",
seo sobre "Histria")
Herpes zoster - Dor no peito pode ser o sintoma de apresentao de herpes zoster,
precedendo a erupo caracterstica. Disestesia geralmente est presente no dermtomo
afetado. Neuralgia ps-herptica tambm pode causar dor no peito. (Veja "As
manifestaes clnicas da infeco pelo vrus varicela-zoster: Herpes zoster", seo sobre
"Manifestaes clnicas" e "neuralgia ps-herptica", seco sobre 'As manifestaes
clnicas'.)
violncia domstica - Pacientes que sofrem de violncia por parceiro ntimo podem se
queixar de dor no peito ou dor no peito no estabelecimento de condies psiquitricas
associadas psiquitricos (por exemplo, transtorno do pnico). Em uma populao
diversificada, baseada na comunidade de 1.900 pacientes de cuidados primrios, dor no
peito foi um dos muitos sintomas fsicos especficos associados violncia domstica atual
[14]. (Veja "violncia por parceiro ntimo: Diagnstico e rastreio"., Seco queixas
apresentadas comuns ')
AVALIAO - A histria e exame fsico avaliar a probabilidade de vrias causas de dor no
peito e determinar a necessidade de mais testes.
Os pacientes que so instveis e / ou que tm preocupao com sndrome coronariana
aguda (SCA) ou outra etiologia risco de vida (por exemplo, disseco da aorta, embolia
pulmonar, sndrome de Boerhaave) deve ser enviado para o servio de emergncia. (Veja
'etiologia com risco de vida "abaixo).
Histria - A histria de um paciente com dor no peito inclui uma descrio detalhada da
dor e dos sintomas associados, o que dever ser interpretado com outros aspectos da
histria mdica.
Descrio - A descrio da dor no peito muitas vezes pode ajudar a diferenciar cardaca de
dor no peito no cardaca (tabela 6). Os sintomas associados com a maior risco relativo de
enfarte do miocrdio incluem radiao para uma extremidade superior, particularmente
quando h radiao para os dois braos, e dor associada com diaforese ou nuseas e
vmitos (tabela 7) [15]. No entanto, nenhum sintoma sozinho ou em combinao
identifica um grupo de pacientes, nos quais o diagnstico se pode excluir com segurana.
(Ver "Avaliao inicial e tratamento da sndrome coronariana aguda suspeita (enfarte do
miocrdio, angina instvel) no departamento de emergncia", seo sobre "A
apresentao clnica '.)
Qualidade - Dor no peito pode ser pleuritic, posicional, afiada ou maante, rasgando ou
rasgar, ou reprodutvel com a palpao. tambm importante para perguntar se a
qualidade da dor no peito semelhante a episdios prvios com um diagnstico
estabelecido. Em pacientes com doena conhecida cardaca coronria (CHD), dor
semelhante a episdios anteriores relacionados com a isquemia miocrdica preocupante
para o outro episdio de isquemia.
dor no peito Verdadeiramente pleuritic agravada pela respirao. Causas de dor
torcica pleurtica incluem pericardite, embolia pulmonar, pneumotrax, pleurite, e
pneumonia. (Veja "A apresentao clnica e avaliao de diagnstico de pericardite aguda"
e "A apresentao clnica, avaliao e diagnstico do adulto com suspeita de embolia
pulmonar aguda" e "Abordagem diagnstica para pneumonia adquirida na comunidade
em adultos" e "pneumotrax espontneo primrio em adultos" , seo sobre "a
apresentao clnica '.)
dor posicional que melhora com sentado sugere pericardite.
Rasgando ou dor rasgando preocupante para disseco artica.
Localizao e radiao - isqumica dor muitas vezes difusa e difcil de localizar [16].
dor bem localizada associada com o ponto ternura mais provvel que seja
musculoesqueltica na origem.
A dor da isquemia miocrdica pode irradiar para o pescoo, garganta, mandbula, dentes,
membros superiores, ou no ombro. Uma grande extenso da radiao dor no peito
aumenta a probabilidade de que ele devido ao infarto do miocrdio [17-19].
abdominal associada ou dor nas costas pode indicar dor referida por causas fora do peito.
elementos temporais - incio abrupto de dor sugere pneumotrax, disseco da aorta,
esfago ruptura / perfurao ou embolia pulmonar. O aparecimento de dor isqumica
muitas vezes mais gradual (ao longo de alguns minutos), com uma intensidade crescente
ao longo do tempo.
desconforto no peito que dura apenas segundos ou dor estvel, que constante ao longo
de semanas a meses no devido a isquemia. A dor de isquemia miocrdica geralmente
no duram mais do que 20 a 30 minutos, embora possa ser mais prolongada no
estabelecimento de um enfarte do miocrdio. (Veja "Angina pectoris: dor no peito
causada por isquemia miocrdica", seco "qualidades tpicas de dor anginosa '.)
Provocao - Desconforto no peito provocada por esforo um sintoma clssico da
angina, embora a dor de esfago pode apresentar semelhante [17]. Outros fatores que
podem provocar dor isqumica incluem, estresse causado pelo frio emocional, refeies,
ou a relao sexual. Dor que de outra maneira consistente com a dor de angina que
ocorre em repouso ou progressiva e ocorre com menos esforo preocupante para a
ACS. (Veja "Angina pectoris: dor no peito causada por isquemia miocrdica", seco
"qualidades tpicas de dor anginosa '.)
Desconforto que ocorre de forma confivel com a alimentao sugestivo de etiologia
gastrointestinal. Dor agravada pela deglutio provavelmente de origem esofgica. (Ver
"Avaliao do adulto com dor torcica de origem esofgica".)
Posio do corpo ou movimento pode exacerbar a dor torcica de origem msculo-
esqueltica. (Ver "Avaliao clnica de dor torcica msculo-esqueltico".)
Palliation - Dor que diminui com a cessao da actividade sugere fortemente uma
origem isqumica. A dor da pericardite normalmente melhora com sentado e inclinado
para a frente.
Dor que confivel e repetidamente atenuados por anticidos ou comida
provavelmente de origem gastroesofgico. No entanto, o alvio da dor aps a
administrao de um "gastrintestinal (GI) cocktail" (por exemplo, lidocana viscosa e anti-
cidos) no distinguir com segurana gastrointestinal de dor no peito isqumica [20].
Da mesma forma, a dor que responde a nitroglicerina sublingual frequentemente
pensado para ter uma etiologia cardaca, mas pode tambm ser devido a origem esofgica
[21].
Gravidade - Enquanto ns avaliamos para a gravidade da dor, no um bom preditor da
presena de DAC [22].
sintomas associados - sintomas associados podem ajudar a distinguir as vrias etiologias
de dor no peito. No entanto, eles no podem distinguir de forma confivel entre as
origens cardacos e gastrointestinais de dor no peito [17].
Os sintomas cardacos - isquemia do miocrdio pode ser associado com pr-sncope. No
entanto, pr-sncope ou sncope tambm est associada com outras etiologias, como a
disseco da aorta, embolia pulmonar hemodinamicamente significativa ou estenose
artica crtica (particularmente se o paciente tem uma histria de dispneia de esforo).
Os pacientes podem sentir palpations com isquemia (de ectopia ventricular) ou fibrilao
arterial.
sintomas pulmonares - dispnia por esforo pode ser um equivalente de angina. No
entanto, dispneia tambm est associada com outros cardaca (por exemplo, estenose
artica, fibrilao atrial) e pulmonar (por exemplo, asma ou doena pulmonar obstrutiva
crnica, hipertenso pulmonar) etiologias de dor no peito.
A tosse associada com infeco, neoplasia, embolia pulmonar, e DRGE.
sintomas gastrointestinais - doena de refluxo gastrointestinal est associada com azia,
regurgitao e disfagia (tabela 8). Arroto, um gosto ruim na boca, e deglutio difcil ou
dolorosa so sugestivos da doena esofgica, embora arrotos e indigesto tambm pode
ser visto com isquemia miocrdica. Nuseas e vmitos pode ocorrer na configurao de
isquemia do miocrdio para alm de problemas gastrointestinais. Os pacientes com
sndrome de Boerhaave pode ter um histrico de nuseas e vmitos. (Veja "Manifestaes
clnicas e diagnstico de refluxo gastroesofgico em adultos", seo sobre "Aspectos
clnicos" e "Boerhaave sndrome: ruptura esforo do esfago", seo sobre "Aspectos
clnicos" e "esofagite induzida por medicao", seco "Clinical manifestaes ").
sintomas msculo-esquelticas - Certas caractersticas da dor e dos sintomas associados
a favor de uma etiologia musculoesqueltica (tabela 9). queixas msculo-esquelticas fora
do peito so sugestivos de etiologia musculoesqueltica para dores no peito. Por exemplo,
dor no pescoo, coluna torcica, ou no ombro pode causar dor referida no peito. dor
msculo-esqueltica crnica generalizada est associada fibromialgia. (Ver "Avaliao
clnica de dor torcica msculo-esqueltico", seco "Outros sintomas msculo-
esquelticas".)
Os sintomas sistmicos - Febre apresenta riscos para a infeco ou etiologias auto-
imunes. Fadiga, perda de peso e outros sintomas constitucionais levantar preocupaes
para malignidade ou etiologias reumatolgicas. Diaphoresis foi mais frequentemente
associada com infarto do miocrdio do que a doena de esfago [18,23,24].
Os sintomas psiquitricos - dor associada com pnico grave pode ser de transtorno do
pnico. Pacientes com humor deprimido, diminuio do apetite, ou distrbios do sono
podem ter depresso. (Consulte "O transtorno de pnico em adultos: Epidemiologia,
patognese, manifestaes clnicas, claro, avaliao e diagnstico" e "depresso unipolar
em adultos: As caractersticas clnicas"., Seco 'sintomas')
Outra histria mdica - A impresso clnica com base na descrio da dor e sintomas
associados devem ser interpretados em conjunto com outros aspectos da histria.
Idade - Idade sozinho faz certas etiologias mais provveis do que outros. Por exemplo,
pacientes mais velhos esto em maior risco de doena cardiovascular (DCV), mesmo na
ausncia de outros factores de risco. (Consulte "Viso geral dos equivalentes de risco e
fatores de risco estabelecidos para a doena cardiovascular", seco "Idade e sexo '.)
histrico de medicao passado - passado histrico mdico do paciente importante na
avaliao do risco para diferentes etiologias. Diabetes, hipertenso e hiperlipidemia so
fatores de risco para doena coronariana. Os pacientes com histria de doena maligna
esto em maior risco de embolia pulmonar. O conhecimento sobre tais fatores de risco
fornece informaes importantes sobre a probabilidade da doena. (Consulte "Viso geral
dos equivalentes de risco e fatores de risco estabelecidos para a doena cardiovascular",
seo sobre "fatores de risco estabelecidos para DCV aterosclertica" e "Descrio de
embolia pulmonar aguda em adultos", seo "Fatores de risco" e "Descrio das causas de
trombose venosa ", seco" malignidade ".)
Avaliao de risco - Enquanto a maioria de avaliao de risco depender de informaes
obtidas a partir da histria, ns avaliamos todos os pacientes para o risco cardiovascular.
Ns perguntar sobre uma histria familiar de DCV (Tabela 10), o uso da substncia
(incluindo o tabaco e cocana) e fatores de estilo de vida (Tabela 11). Em pacientes sem
histria de doena coronria, o escore de risco de Framingham pode ser til para a
estratificao de risco [25]. (Consulte "Viso geral dos equivalentes de risco e fatores de
risco estabelecidos para a doena cardiovascular", seo sobre "fatores de risco
estabelecidos para DCV aterosclertica" e "Estimativa de risco cardiovascular em um
paciente individual sem doena cardiovascular conhecida", seco "de risco de
Framingham Geral CVD score (2008) '.)
Exame fsico
Os sinais vitais e saturao de oxignio - sinais vitais instveis so uma indicao para
encaminhamento imediato ao departamento de emergncia. (Veja 'etiologia com risco de
vida "abaixo).
Em pacientes estveis, sinais vitais podem ser usadas para determinar uma avaliao
subsequente. Por exemplo, hipoxemia aumenta suspeita de pulmonar ou etiologias
cardacas de dor no peito, enquanto a febre levanta a suspeita de doena infecciosa ou
autoimune.
Preocupaes com base na histria e exame fsico pode informar igualmente a
necessidade de prosseguir a avaliao de sinais vitais. Por exemplo, em pacientes onde h
preocupao com a disseco da aorta, a presso arterial deve ser verificada em ambos os
braos. Em pacientes com preocupao para pericardite, um pulso paradoxal deve ser
verificado para avaliar a tamponamento. (Veja "As caractersticas clnicas e diagnstico de
disseco aguda da aorta" e "O tamponamento cardaco", seo sobre "pulso paradoxal '.)
O exame cardaco - Um exame cardaco completo, incluindo ausculta devem ser
realizados para avaliar a presena de ritmo, murmrios e sons do corao extra. (Veja
"Auscultao de sopros cardacos em adultos" e "auscultao de sons do corao".)
Pacientes com preocupao para pericardite deve ter o exame cardaco realizado tanto
enquanto estava deitado em decbito dorsal e enquanto sentado e inclinado para a frente
(figura 1). Esta avalia se o paciente tem o alvio dos sintomas com sentado e tambm para
um atrito pericrdico (vdeo 1), que s podem estar presentes na posio sentada. (Veja
"A apresentao clnica e avaliao de diagnstico de pericardite aguda", seco "atrito
pericrdico '.)
exame pulmonar - Um exame pulmonar devem ser realizados para avaliar o flego
simtrica sons, chiado, estalos, e evidncia de consolidao.
msculo-esquelticas e da pele - Se a palpao da parede torcica evoca a dor, o
paciente deve ser perguntado se essa sensao idntica queixa principal. Pacientes
com suspeita de etiologia musculoesqueltica pela histria deve ter um exame msculo-
esqueltico (tabela 12). dor no peito reprodutvel com a palpao pode indicar dor
msculo-esqueltica. (Ver "Avaliao clnica de dor torcica msculo-esqueltico", seo
sobre "O exame fsico '.)
Hiperestesia, particularmente quando associada a uma erupo cutnea, muitas vezes
devido a herpes zoster. A presena de enfisema subcutneo sugere sndrome de
Boerhaave ou pneumotrax.
exame abdominal - Um exame cuidadoso do abdmen importante para avaliar a dor
referida, com ateno para o quadrante superior direito, regio epigstrica, ea aorta
abdominal.
Outros - Outros componentes do exame fsico deve ser informado pela histria.
Eletrocardiograma - A menos que haja uma causa bvia de dor no peito (por exemplo,
pneumonia ou suspeita de pneumotrax) e / ou o paciente for de baixo risco para DCV,
obtm-se um electrocardiograma (ECG) para todos os pacientes com nova dor torcica de
incio ou dor que diferente que os episdios anteriores associados com uma etiologia
no cardaca estabelecida. O ECG til na avaliao de pacientes com suspeita de
isqumia do miocrdio, bem como muitas outras etiologias.
Pacientes com ECG sugestivos de sndrome coronariana aguda (SCA) devem ser enviadas
para a sala de emergncia para posterior avaliao. Pacientes com um sugestivo histria
da ACS, mas um ECG normal deve ter ECGs de srie e tambm deve ser enviado para o
departamento de emergncia para avaliao. Enquanto um ECG normal reduz
significativamente a probabilidade de que a dor no peito devido ao infarto agudo do
miocrdio, que no exclui isquemia miocrdica como uma etiologia (angina
particularmente instvel) [18,26]. ECG devem ser consideradas no contexto da histria e
exame fsico. (Veja 'etiologia com risco de vida "abaixo e" Avaliao inicial e tratamento da
sndrome suspeita coronariana aguda (infarto do miocrdio, angina instvel) no
departamento de emergncia ", seo sobre" Avaliao de ECG "e" avaliao e gesto de
sndrome coronariana aguda suspeita inicial (enfarte do miocrdio, angina instvel) no
departamento de emergncia ", seo sobre" Importncia da ECGs de srie '.)
Outros estudos - Laboratrio e outros estudos (por exemplo, radiografia de trax,
troponina srica) so determinados pela avaliao inicial e vai variar de acordo com a
etiologia suspeitos / etiologias. Muitos pacientes no vai precisar de quaisquer estudos
adicionais para avaliao de sua dor no peito. No entanto, onde existe uma possibilidade
de ACS, troponina soro deve ser ensaiado. No contexto dos cuidados primrios, isto
melhor executada aps o encaminhamento urgente para o departamento de emergncia
[27].
Abordagem diagnstica - A discusso a seguir apresenta uma abordagem de diagnstico
para pacientes com dor torcica que prioriza a identificao das condies de risco de
vida.
Com risco de vida etiologia - Os pacientes nos quais h preocupaes para causas que
ameaam a vida de dor no peito deve ser encaminhado para o departamento de
emergncia. Estes incluem aqueles com:
sinais vitais instveis.
incio abrupto de dor no peito e / ou preocupao com a etiologia de risco de vida (por
exemplo, embolia pulmonar, disseco da aorta, a ruptura do esfago, pneumotrax
hipertensivo). (Ver "Avaliao do adulto com dor torcica na sala de emergncia", seco
"condies com risco de vida".)
A preocupao com a ACS com base nos sintomas (sintomas de angina em repouso,
prolongado ou progredindo episdios) ou alteraes no ECG. Pacientes com suspeita de
SCA por sintomas devem ter um ECG realizado. Antes da transferncia para a sala de
emergncia, se estiver disponvel, os pacientes devem tambm ser dado um comprimido
de aspirina 325 mg e as intervenes iniciais adequadas (por exemplo, nitroglicerina
sublingual, morfina intravenosa) (tabela 13). (Veja "avaliao e gesto de sndrome
coronariana aguda suspeita (enfarte do miocrdio, angina instvel) no departamento de
emergncia inicial".)
A avaliao da dor torcica na sala de emergncia apresentada separadamente. (Ver
"Avaliao do adulto com dor torcica na sala de emergncia".)
Avaliao para estveis Isquemia Miocrdica - Pacientes com sintomas consistentes com
angina estvel devem ser avaliados para isquemia miocrdica. A escolha de testes de
diagnstico vai depender da etiologia mais provvel (tabela 1). Por exemplo, em pacientes
com alta suspeita de doena arterial coronariana (DAC), um teste de estresse e / ou
cintilografia de perfuso miocrdica pode ser indicada. Em outros pacientes onde h
preocupao com estenose artica ou cardiomiopatia hipertrfica, o ecocardiograma
pode ser mais apropriado. (Ver "Os testes de estresse para o diagnstico de doena
coronria obstrutiva" e "Manifestaes clnicas e diagnstico de estenose artica nos
adultos", seo sobre "Diagnstico e avaliao" e "A cardiomiopatia hipertrfica:
manifestaes clnicas, diagnstico e avaliao", seo sobre 'A avaliao diagnstica ".)
Avaliao para CHD tambm pode ocorrer em pacientes com dor torcica, sem sintomas
de angina clssicos que no tm outra etiologia bvia para a sua dor no peito. H algumas
evidncias que sugerem que os pacientes com dor no peito "no especfica" podem ter
um risco aumentado de mortalidade, particularmente de CHD [28-31]. Ns avaliamos
esses pacientes para isquemia miocrdica, especialmente se eles tm mltiplos fatores de
risco para doenas cardiovasculares (por exemplo, diabetes, hiperlipidemia, hipertenso e
/ ou uso do tabaco) ou se eles so parte de uma populao de pacientes que podem
apresentar-se com isquemia miocrdica sem angina tpica sintomas (por exemplo,
mulheres, idosos ou diabticos). A avaliao de pacientes com suspeita de isquemia
miocrdica apresentada separadamente. (Veja "Angina pectoris: dor no peito causada
por isquemia miocrdica" seo, no "diagnstico" e "avaliao e gesto de sndrome
suspeita coronariana aguda (infarto do miocrdio, angina instvel) no departamento de
emergncia inicial", seo "sintomas atpicos". )
Avaliao para outras etiologias - Se a avaliao de isquemia miocrdica negativo ou h
baixa suspeita, uma avaliao mais aprofundada dirigido por a etiologia mais provvel
com base na avaliao inicial. Uma vez causas graves so excludos, uma tentativa de
tratamento, dependendo do diagnstico mais provvel com a avaliao da resposta pode
aumentar a confiana no diagnstico ou desencadear uma busca de causas alternativas,
se o paciente no responde ao tratamento [32]. (Veja 'Avaliao' acima).
Suspeita de etiologias cardacas no isqumicos - Avaliao para a doena cardaca no
isqumica vai depender de sinais ou sintomas, que variam de acordo com a etiologia. Por
exemplo, pacientes com pericardite vai classicamente tem dor pleurtica e alguns
resultados de ECG (Tabela 3). Pacientes com exacerbao da insuficincia cardaca ter
associado dispnia e edema perifrico. (Veja 'causas no isqumica cardaca "acima e"
apresentao clnica e avaliao de diagnstico de pericardite aguda "e" Avaliao de
insuficincia cardaca aguda descompensada ".)
Suspeita de etiologia gastrointestinal - pacientes com suspeita de etiologias
gastrointestinais muitas vezes queixam-se de azia, regurgitao, dor associada com a
comida, e indigesto. No entanto, alguns pacientes podem tambm queixar-se de
sintomas de angina. Estes doentes devem ter uma avaliao para isquemia miocrdica,
especialmente se eles tm fatores de risco para DCV, antes da avaliao / tratamento para
etiologias gastrointestinais. (Veja 'Gastrointestinal "acima e" Avaliao de isquemia
miocrdica estvel' acima).
Pacientes com uma avaliao cardaca negativa e dor torcica de angina-como muitas
vezes tm GERD [33-35]. DRGE pode ser diagnosticada com base nos sintomas e na
resposta terapia, com a terapia inicial, dependendo da gravidade dos sintomas. A gesto
da DRGE descrito em um algoritmo (algoritmo 1). (Veja "Manifestaes clnicas e
diagnstico de refluxo gastroesofgico em adultos", seo sobre "diagnstico" e "O
tratamento mdico de doena do refluxo gastroesofgico em adultos", seo sobre "A
terapia inicial" e "Avaliao do adulto com dor torcica de origem esofgica" .)
Pacientes com disfagia deve ser avaliada com base em potenciais etiologias (Tabela 14).
(Consulte "Viso Geral da disfagia em adultos".)
Suspeita de etiologia musculoesqueltica - Se a avaliao consistente com dor msculo-
esqueltica (por exemplo, ponto de ternura que reproduzvel com a palpao), sem
evidncia de etiologia sistmico subjacente, razovel adiar estudos complementares e
prescrever um ensaio teraputico da terapia fsica ou anti nonsteroidal medicao
inflamatria que podem ajudar a confirmar o diagnstico se existe melhoria [36]. Se
houver preocupao para a doena sistmica subjacente, em seguida, a avaliao
apropriada deve ser iniciado. (Veja 'Musculoskeletal "acima e" Avaliao clnica de dor
torcica msculo-esqueltico ", seo sobre" Os estudos de laboratrio "e" Tratamento de
dor torcica msculo-esqueltico ".)
etiologia pulmonar suspeita - Pacientes com etiologias pulmonares para dor no peito
geralmente no tm sintomas consistentes com angina, tm associado a sintomas
respiratrios, e pode ser hipoxmica. A radiografia do trax ou outra imagem do trax
pode ser indicado na avaliao. Outros estudos ir depender da etiologia mais provvel.
(Veja 'Pulmonar' acima).
Suspeita de etiologia psiquitrica - Se outras etiologias foram avaliadas e descartadas (pela
histria, exame fsico e / ou testes) e o paciente se queixa de sintomas psiquitricos na
histria, ns avaliamos para etiologias psiquitricos, especialmente transtorno de pnico.
Um ensaio teraputico da terapia cognitivo-comportamental e / ou medicao
antidepressiva pode ser indicada. (Veja 'Psychiatric' acima e "transtorno de pnico em
adultos: Epidemiologia, patognese, manifestaes clnicas, claro, avaliao e
diagnstico", seo sobre "Avaliao" e "Psicoterapia para o transtorno do pnico em
adultos", seo sobre "A terapia comportamental cognitiva ' e "Farmacoterapia do
transtorno de pnico em adultos".)
Outros - Se outras etiologias foram avaliadas e descartadas ou a histria e exame fsico
no so consistentes com aquelas etiologias, usamos o conhecimento de dermtomos e
padres de referncia de dor na coluna vertebral e viscerais para orientar a avaliao de
outras causas menos comuns de dor no peito (por exemplo, herpes zoster) e dor referida
ao peito (por exemplo, a partir da vescula biliar, do diafragma, ou a partir de um
herniao do disco). Pacientes com dor referida, muitas vezes, tm associado a sintomas
ou achados do exame fsico que suportam um diagnstico particular. (Veja 'Other' acima).
Referncia - Se a avaliao diagnstica negativo eo paciente tem dor torcica
persistente, de referncia dirigido por a causa mais provvel ou grave indicado.
INFORMAO PARA PACIENTES - UpToDate oferece dois tipos de materiais de educao
do paciente, "O Bsico" e "alm do bsico." As peas de educao do paciente Basics so
escritos em linguagem simples, no 5 ao nvel da leitura da classe sexta, e eles responder
s quatro ou cinco perguntas-chave um paciente pode ter sobre uma determinada
condio. Estes artigos so os melhores para os pacientes que querem uma viso geral e
que preferem materiais curtas e fceis de ler. Alm do paciente Basics peas de ensino so
mais longos, mais sofisticados, e mais detalhado. Estes artigos so escritos na 10 a nvel
da leitura da classe 12 e so os melhores para os pacientes que desejam obter
informaes em profundidade e so confortveis com algum jargo mdico.
Aqui esto os artigos de educao do paciente que so relevantes para este tema. Ns
encorajamos voc a imprimir ou e-mail estes temas aos seus pacientes. (Voc tambm
pode localizar artigos de educao do paciente sobre uma variedade de assuntos,
pesquisando sobre "info paciente" e a palavra-chave (s) de interesse.)
tpico Basics (ver "A educao do paciente: dor no peito (The Basics)")
Para alm do tema Basics (ver "A educao do paciente: dor no peito (Beyond the
Basics)")
RESUMO E RECOMENDAES
As etiologias mais comuns de dor torcica na prtica da ateno primria incluem
msculo-esqueltico e doenas gastrointestinais. (Veja 'etiologias' acima).
A avaliao inicial para dores no peito comea com uma histria e exame fsico. Ele
utilizado para avaliar a probabilidade de diversas causas de dores no peito, e determinar a
necessidade de mais testes. Muitos doentes tambm ter um electrocardiograma (ECG).
(Veja 'Avaliao' acima).
Os doentes com sinais vitais instveis ou preocupao com a etiologia de risco de vida
(por exemplo, embolia pulmonar, disseco da aorta, a ruptura do esfago, pneumotrax
hipertensivo, sndrome coronariana aguda [ACS]), deve ser encaminhada para o servio de
emergncia. (Veja 'etiologia com risco de vida "acima e" Avaliao do adulto com dor
torcica na sala de emergncia ".)
A preocupao com a ACS pode ser baseado em sintomas (sintomas de angina em
repouso, prolongado ou progredindo episdios) ou alteraes no ECG. Pacientes com
suspeita de SCA por sintomas devem ter um ECG verificado se possvel. Os pacientes
tambm devem mastigar um comprimido de aspirina 325 mg (tabela 13). (Veja "avaliao
e gesto de sndrome coronariana aguda suspeita (enfarte do miocrdio, angina instvel)
no departamento de emergncia inicial".)
 Os pacientes que tm sintomas consistentes com angina estvel devem ser avaliados
para isquemia miocrdica. O teste de diagnstico adequado depender da etiologia mais
provvel (tabela 1). Avaliao para CHD tambm pode ocorrer em pacientes com dor
torcica, cujos sintomas no so completamente consistente com angina, mas no tm
outra etiologia bvia para a sua dor no peito. (Ver "Avaliao de isquemia miocrdica
estvel 'acima).
Em pacientes com uma obra-up negativo para isquemia miocrdica ou em quem
suspeita baixa, uma avaliao mais aprofundada baseia-se as etiologias mais provveis
que emergem da avaliao inicial. (Ver "Avaliao de outras etiologias 'acima.)