Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Rumah/ Tempat Tinggal

Nama :
Alamat rumah :

Bulan :

No Jenis Kontainer Jumlah Jentik Kegiatan PSN yang

(Tempat kontainer dilakukan
Penampungan Air)
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Bak mandi/WC
2 Tempayan
3 Pot tanaman
4 Barang bekas
5 Tonggak bambu
6 Ember
7 Kolam/ akuarium
8 Dispenser
9
10

Mengetahui
Kader Jumantik

(...........................................)