HOSPITAL MARA

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE UCI PEDIATRIA

GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA PER

2012

1
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ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION

DE LAS GUIAS:

Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE UCI PEDIATRIA

Lic. Ena HERRERA CHALCO

ENFERMEROS PARTICIPANTES:

1. Lic. Susana Ester CAHUA VENTURA,

2. Lic. Mara Anglica CORNEJO ACASIETE,
3. Lic. Sonia Cristina CCOYLLO CONTRERAS,
4. Lic. Ena Elena HERRERA CHALCO
5. Lic. Dominica Jess INGA GALINDO
6. Lic. Raquel ORTIZ FERROA
7. LIC. Ruth Adriana ROSALES TUPIO
8. Lic. Nelly Ester RUIZ CUYA
9. Lic.Violeta Justina VAQUEZ RAMIREZ
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PRESENTACION

El Manual de Guas de los Cuidados de Enfermera como documento de

gestin enfatizalos cuidados especializados de Enfermera, para lo cual
orienta, al profesional de enfermera en la priorizacin y seleccin de las
intervenciones segn los diagnsticos de enfermera, teniendo en cuenta los
principios cientficos que sustenten el quehacer de la enfermera de tal manera
aseguren la calidad del cuidado del paciente crtico.

Para la elaboracin del presente Manual se tuvo en cuenta las

necesidades y/o problemas del ser humano considerando las Patologas
Clnicas ms frecuentes, con la participacin del personal quienes aplicaron la
metodologa del proceso de atencin de enfermera (PAE).

El Objetivo del presente Manual es unificar los criterios en los cuidados

de Enfermera al nio en estado crtico recuperable que por su complejidad
requiere de un cuidado especializado, oportuno y seguro. Tiene como propsito
evitar complicaciones, retrasos y secuelas irreversibles en el nio crtico
recuperable.

El presente manual describe los pasos secuenciales a seguir en el

cuidado de enfermera a los nios crticos recuperables que tienen diversos
problemas de saluden concordancia con laspatologas de mayor incidencia. En
la estructura se considera: titulo de la gua de cuidado, nombre, generalidades
(definicin, datos objetivos y subjetivos), poblacin objetivos de la gua del
cuidado, personal responsable y las intervenciones. Adems se Incluye
Fluxograma de los cuidados de Enfermera y la Bibliografa respectiva.
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INDICE

CONTENIDO PAG.

Presentacin 03

Gua N 1 Atencin de Enfermera en paciente con 04

Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Gua N 2 Atencin de Enfermera en paciente con 13

Traumatismo Crneo Enceflico.

Gua N 3 Atencin de Enfermera en paciente con

Shock Sptico. 21

Gua N 4 Atencin de Enfermera en paciente con

Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 29

Gua N 5 Atencin de Enfermera en paciente con

Status Convulsivo. 36

Gua N 6 Atencin de Enfermera en paciente con

Cetoacidosis Diabtica. 43

Bibliografa 51
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GUIA N 1
NOMBRE

Gua de Cuidados de Enfermera en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda

GENERALIDADES

Definicin
Es el cuidado de enfermera que se brinda al paciente con trastorno funcional
del aparato respiratorio, que consiste en la falla del intercambio gaseoso o la
inapropiada eliminacin Del CO2 e inadecuada oxigenacin.

U Clasificacin segn caractersticas gasomtricas:

Hipoxemia = Cuando desciende el PO2 sin elevarse el PCO2.

Hipoxemia - Hipercapnia = Cuando desciende el PO2 y se eleva el PCO2 por
encima de 45 mmHg.

Datos subjetivos y datos objetivos

U Manifestaciones de Hipoxemia:
Neurolgicas: cefalea, confusin, estupor, coma, mareos insomnio e inquietud.
Cardiovascular: taquicardia, bradicardia, hipertensin arterial, hipertensin pulmonar,
hipotensin, disnea, taquipnea

U Manifestaciones de Hipercapnia:
Neurolgicas: cefalea, hipertensin endocraneana, edema de papila, mioclonias,
somnolencia, coma y diaforesis.
Cardiovascular: hipertensin sistlica, hipertensin pulmonar, hipotensin tarda,
insuficiencia cardiaca.

POBLACIN OBJETIVO:

Nios y adolescentes menores de 14 aos.

OBJETIVO GENERAL:

Mejorar el intercambio gaseoso para restablecer la funcin respiratoria, en el menor

tiempo posible y evitar infecciones sobre agregadas.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI Pediatra.
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DIAGNOSTICO DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADO

ENFERMERIA ESPERADO
Ausculte los ruidos respiratorios en busca de
Limpieza ineficaz de El paciente roncos, estertores o sibilancias. El paciente
vas areas R/C mantendr la va Coloque y /o mantenga al paciente en posicin Obstruccin de la mantiene una va
va area. area permeable:
Acumulo de area permeable semifowler
secreciones E/v por mediante la Nebulice con bronco dilatador y/o solucin salina Disminuyen los
presencia de roncos y eliminacin de por tubo endotraqueal. ruidos respiratorios
sibilantes en ambos secreciones Coloque en drenaje postural segn el rea Insuficiencia
campos pulmonares. pulmonar afectada respiratoria Profundidad y
Controle oximetra de pulso antes y despus de frecuencia
la aspiracin de secreciones respiratoria dentro
de los valores
Aspire secreciones por tubo endotraqueal,
normales
trquea u oro faringe segn necesidad Paro respiratorio
Registre e informe la cantidad, consistencia y Saturacin de O2
color de las secreciones. de 95 100%
Administre lquidos tibios a demanda segn la
situacin de salud lo permita.
Revalore de ruidos respiratorios
Ayude y ensee al paciente a toser y respirar
profundamente para lograr mxima ventilacin, si
su situacin lo permite.
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Patrn respiratoria El paciente Valore la frecuencia y caractersticas de la Insuficiencia Paciente mantiene

ineficaz R/C mantendr un respiracin. respiratoria un adecuado patrn
disminucin de la patrn respiratorio:
expansin pulmonar respiratorio eficaz Valore el uso de msculos accesorios de la
E/V respiracin mediante una respiracin Paro Respiratorio Saturacin de O2
irregular, bradipnea adecuada =/> 95%
y/o apnea., tiraje expansin Controle y valore la oximetra de pulso
intercostal, subcostal, pulmonar Frecuencia Resp.
U

retraccin xifoidea, Valoracin del nivel de conciencia Lactante = 40-50 X`

retraccin Preescolar=30-40 X`
supraclavicular. Coloque al paciente en posicin semi Fowler Escolar = 20-30X

Administre oxigenoterapia de bajo o alto flujo No presenta tiraje

segn control de oximetra de pulso IC, subcostal, ni
retraccin xifoidea
Valore los signos y sntomas de distres
respiratoria

Valore la imagen de placa radiogrfica.

Revaloracin de la funcin respiratoria.

Deterioro del El paciente ser Valore signos de Hipercapnia y/o Hipocapnia Insuficiencia Paciente mejora el
intercambio gaseoso capaz de respiratoria Intercambio gaseoso
R/C desequilibrio de mantener un Valore resultados de Gases arteriales seriados
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la ventilacin intercambio determinando tendencia creciente de PaCO2 , o Gases arteriales

U

perfusin secundario gaseoso decreciente de PO2. Paro Respiratorio PH= 7.35 7.45
a hipo ventilacin E/V adecuado con PO2= 80 100
PH < 7.30, PO2 < 60 ayuda del equipo Preparar y participar en la intubacin PCO2= 35-45
mmHg y PCO2 > 50 de salud durante endotraqueal si la PaCO2 50mm Hg o PO2 HCO3=22-26 meq / l
mmHg el tiempo de 6Omm Hg.
hospitalizacin Rangos oxigenacin
U

Realice monitoreo horario de parmetros Hper oxemia>100%

ventilatorios para corregir la hipoxia. Normal 97%
Lmite inferior >80%
Brinde cuidados con Ventilacin Mecnica. Hipoxemia < 80%
Hipoxemia leve
Ausculte ambos campos pulmonares en busca 60 79%
de posible disminucin de los ruidos respiratorios. Hipoxemia
moderada
Revaloracin de uso de msculos respiratorios. 59 40%
Hipoxemia grave
Administre frmacos segn indicacin mdica < 40%
bronco dilatadores, antibiticos, corticoides, etc.

Controle y valore la frecuencia respiratoria

Riesgo de bronco El paciente Valore la saturacin de oxigeno. Bronco aspiracin El paciente ventila
aspiracin R/C disminuir el adecuadamente
disnea y polipnea Riesgo bronco Mantenga al nio en posicin semi fowler,
aspiracin Frecuencia Resp.
U

durante su Coloque una sonda oro gstrica o naso gstrica Paro Cardiaco Lactante = 40-50 X`
hospitalizacin segn edad, Preescolar= 30-40
con ayuda del X`
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equipo de salud. Aspire secreciones 15minutos antes de la Escolar = 20-30X

administracin de la formula lctea.
Saturacin de
Brinde cuidados de nutricin enteral. oxigeno =/> 95%

Mantenga al nio en posicin semifowler Buen pasaje de aire

por 1 2 horas post administracin de la en ambos campos
formula. pulmonares.

No movilice bruscamente al nio pos

administracin de formula.

Revalore la saturacin de oxigeno post

administracin de formula.

Revalore el pasaje de aire en ambos campos

pulmonares en caso de vomito.

Riesgo de deterioro El paciente Valore el nivel de sedacin. Escaras en Paciente con piel
de la integridad disminuir el prominencias seas integra:
cutnea R/C riesgo deterioro Valore la integridad de la piel.
inmovilizacin de la integridad Sepsis Libre de manchas
secundario a sedo cutnea mediante Brinde bao y confort. de presin
analgesia un adecuado
cuidado de la Realice masajes circulares para estimular la Luce limpia, tersa y
piel. circulacin. lozana

Realice cambio postural cada 2 horas.

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Si esta con Ventilador mecnico tenga la

precaucin de la fijacin y posicin del TET.

Si hay mancha de presin, mantenga la zona

elevada o libre de presin.

Valore la evolucin o involucin de la mancha de

presin.

Aplique cremas dermatolgicas segn el estado

de la piel.

Revalore el estado de la piel.

Ansiedad de los
padres y/o del nio Los padres y Determine nivel de ansiedad del nio/ padres Familiar/nio
(preescolar o paciente ser Crisis de ansiedad disminuye el nivel de
escolar) R/C capaz de Estimule al paciente y /o padres expresar sus ansiedad;
desconocimiento de disminuir el nivel miedo y preocupaciones sobre el estado de
la enfermedad, de ansiedad con salud. Padres se muestran
tratamiento y ayuda del equipo colaboradores
pronostico E/V de salud durante Explique los procedimientos y tratamiento
padres nerviosos y el tiempo de empleando con frases sencillas. Padres verbalizan
nio con diaforesis, hospitalizacin. los cuidados en nio
irritabilidad y Refirase al nio por su nombre y/ o los padres con problema
sensacin de falta de con respeto y amabilidad. respiratorio
aire.
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Oriente sobre los trmites administrativos.

Frente a una situacin crtica permita que

expresen su dolor o sentimientos.

Agradezca la colaboracin e inters de los

padres.

Brinde facilidades para expresen su credo

religioso.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

PACIENTE
CON
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
AGUDA
Ansiedad de los padres y/o del
nio (preescolar o escolar)
R/C desconocimiento de la
enfermedad, tratamiento y
pronostico E/V padres
nerviosos y nio con
diaforesis, irritabilidad y
sensacin de falta de aire.
Ausculte los ruidos respiratorios
DATOS Limpieza ineficaz de vas
Posicin semifowler
areas R/C Acumulo de
OBJETIVOS Nebulice con bronco dilatador o SF
secreciones E/v por Control de Oximetra de pulso
Aumento del presencia de roncos y
trabajo Realice drenaje postural
sibilantes en ambos campos
respiratorio Aspire secreciones por VO NF TET o TQT
pulmonares.
Administre lquidos tibios
Alteracin
gasomtrica: Patrn respiratoria ineficaz
- Hipoxemia R/C disminucin de la Valore frecuencia respiratoria
- Hipoxemia + expansin pulmonar E/V Posicin semifowler
Hipercapnia respiracin irregular, Valore el uso de msculos de la respiracin
bradipnea y/o apnea., tiraje Control de Oximetra de pulso
Administre Oxigenoterapia
intercostal, subcostal,
Valore la placa de control radiogrfica
retraccin xifoidea, retraccin
supraclavicular.
Riesgo de deterioro de Deterioro del intercambio gaseoso
la integridad cutnea R/C desequilibrio dela ventilacin
R/C inmovilizacin perfusin secundario hipo
ventilacin E/V PH < 7.30, PO2 <
secundario a sedo
60 mmHg y PCO2 > 50 mmHg
analgesia

Valore signos de Hiperpnea e Hipocapnea

Determine el nivel de ansiedad
Estimule expresar sus miedos y temores
Refirase al nio por su nombre y al familiar
con respeto y amabilidad
Brinde facilidades para el informe mdico,
Permita que exprese su credo religioso
Valore el nivel de sedacin
Valore la integridad de la piel
Brinde bao y confort
Realice cambio postural c/ 2 h
Cuidados en manchas de presin
Aplique crema dermatolgica
Valore resultados de AGA
Prepare y participe en la intubacin
RESULTADO
Monitoreo parmetros ventilatorios ESPERADO
Brinde cuidados en Ventilacin Mecnica Recuperacin
Administre fluido terapia y tratamiento medico total
Valore efectos adversos de los medicamentos
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GUIA N 2
NOMBRE

Gua de Cuidados de Enfermera en pacientes con Traumatismo Crneo Enceflico

GENERALIDADES
Definicin
Es el cuidado de enfermera que se brinda frente a un traumatismo encfalo
craneano cuando la masa enceflica, sufre un fuerte impacto, donde en encfalo es
golpeado contra las paredes del crneo, produciendo inflamacin hasta una
hemorragia intracraneana.

Producto de la inflamacin secundaria al golpe, se produce un aumento de la

presin intracraneana con compromiso de la conciencia y/o amnesia hasta incluso
muerte.

Datos subjetivos y datos objetivos

USignos irritativos:
Cefalea, nauseas, vmitos de carcter progresivo.
Rigidez de nuca.
Convulsiones.
Agitacin psicomotriz

USignos deficitarios:
Hemiplejia, hemiparesia, parlisis de pares craneales.
Asimetra de reflejos osteotendinosos
Babinsky positivo.
Afasia sensitiva y/o motora.
Parestesias en un hemicuerpo.
Deterioro progresivo del estado de conciencia.
Alteraciones pupilares: disminucin del reflejo foto motor, anisocoria, midriasis
bilateral
Decorticaran-descerebracin.
Alteraciones del ritmo respiratorio: Cheyne-Stoke, hiperventilacin, polipnea
superficial, ataxia respiratoria, apnea o paro respiratorio.

POBLACIN OBJETIVO:
Nios y adolescentes menores de 14 aos.

OBJETIVO GENERAL:
Mantener la perfusin del flujo cerebral (PFC) optima y disminuir el riesgo de
lesiones secundarias y secuelas neurolgicas.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI Pediatra.
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DIAGNSTICO DE META INTERVENCIONE DE ENFERMERA COMPLICACION RESULTADO

ENFERMERA ESPERADO

Patrn respiratorio Paciente mejorara el Monitoree y valore las constantes vitales (T, Paciente mejora el
ineficaz R/C patrn respiratorio FC, FR, PA, Sat. O2). Insuficiencia patrn respiratorio:
compromiso del centro mediante un Respiratoria
respiratorio secundario a adecuado Participe en la intubacin endotraqueal y la Frecuencia Resp.
U

traumatismo y sedacin sometimiento al colocacin del Ventilador mecnico. Lactante = 40-50 X`

ev/ ventilador mecnico Paro respiratorio Preescolar= 30-40 X`
Alteracin del ritmo Ausculte y verifique la ventilacin de ambos Escolar = 20-30X
respiratorio y del campos pulmonares.
intercambio gaseoso Gases arteriales
U

SATO2 = 85% Monitorice y valore parmetros ventilatorios. PH= 7.35 7.45

PH = 7.30 PO2= 80 100
PCO2 = 50 Administre Sedo analgesia en bomba o PCO2= 35-45
PO2 = 80 jeringa infusora segn indicacin medica. HCO3=22-26 meq/l

Valore los resultados de gases arteriales de

Gases arteriales.

Valore la placa de control y verifique la

posicin del TET.

Disminucin de la Paciente mejorara Valore nivel de sedacin c/ escala de Hipertensin Paciente disminuye la
capacidad adaptativa progresivamente la Ransay. endocraneana presin intracraneal:
intracraneal R/C perfusin tisular
Incremento de la cerebral, durante su Realice la valoracin de la respuesta pupilar: Edema cerebral Ransay 3 4 puntos.
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Presin intracraneal hospitalizacin, con Tamao, simetra y reaccin a la luz (pares Pupilas isocoricas foto
por hematoma subdural el apoyo del equipo craneales III, IV Y V). reactivas
derecha EV segn TAC, de salud
pupilas hipo reactivas. Valore la presencia de fontanela abombada
en el lactante. Fontanela normo
tensa
Valore la presencia de rigidez de nuca.
No rigidez de nuca
Eleve la cabecera en ngulo de 30 con la No presenta
cabeza en plano neutro. convulsin.

Evite maniobras de Valsalba.

Valore presencia de edema bi palpebral.

Valore presencia de sangrado o LCR por

odo o fosas nasales.

No coloque va en venas yugulare externa.

Administre, Manitol al 20% y Fenitoina

segn indicacin mdica.

Disminucin del gasto Paciente mejorara Valore y monitorice la PA y PAM. Paciente mejora
cardiaco R/C perdida de progresivamente el Arritmias gradualmente el
volumen sanguneo EV/ gasto cardiaco, Inspeccione presencia de sangrado. Gasto Cardiaco:
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Llenado capilar mayor mediante la Valore la coloracin de la piel: azul, gris, Paro Cardiaco Presin arterial
U

de 2, disminucin de regulacin del flujo violcea en la lengua y el rea sublingual. Lactantes:

pulsos perifricos, circulante 60-90/30-60 mmHg
disminucin de la PA Valore el llenado capilar (taln). Preescolar:
75/31 mmHg y PAM.53. 70-110/50-80 mmHg
Valore caractersticas de pulsos perifricos. Escolares:
80-120/50-90 mmHg
Participe en la colocacin de Va Central. PAM > 50 mmHg

Coloque y monitorice Presin Venosa Pulsos perifricos

Central. presentes

Monitorice la Presin Arteria Invasiva. Llenado capilar < de 2

segundos
Cuidados en administracin de
Hemoderivados.

Cuidados en administracin de inotrpicos.

Si hay bradicardia realice RCP avanzada.

Dolor agudo R/C Paciente disminuir el Valore y monitorice los signos fisiolgicos y Stress Paciente disminuye el
Agente lesivo fsico por nivel de dolor agudo conductuales del dolor. nivel de dolor:
traumatismo e mediante el bloqueo Hipoxia
intervencin quirrgica parcial de las Favorezca la posicin antlgica. Funciones Vitales
EV/.diaforesis, terminaciones estables
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nerviosas
Taquicardia, Valore el nivel de sedacin con la escala de Sedacin profunda
movimientos de flexin ransay. Ransay= 5pts.
de miembro superior
derecho y agitacin. Administre FENTANILO en infusin por FC = 100 x
bomba de jeringa infusora segn indicacin Miembros distales
medica. relajados.

Disminuya los estmulos ambientales

dolorosos.

Perfusin tisular Paciente recuperara Valore la presencia de ruidos Hidroaereos. Distencin Paciente mejora la
gastrointestinal la perfusin abdominal perfusin tisular
inefectiva R/C reduccin gastrointestinal Realice la medicin del permetro abdominal gastrointestinal:
del flujo venoso y estrs progresivamente Coloque sonda naso gstrica u oro gstrica Shock Sptico
EV/ disminucin de los durante su de buen calibre. Presencia de ruidos
ruidos Hidro areos y hospitalizacin, con el Hidroaereos (+++)
drenaje gstrico apoyo del equipo de Si hay contenido porrasio realice lavado
porraceo. salud gstrico y deje la sonda a gravedad. Abdomen blando y
depresible
Valore las caractersticas del drenaje
gstrico. Drenaje gstrico claro
y en poca cantidad
Administre Ranitidina por va endovenosa
segn indicacin medica.
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Deterioro de la Paciente mejorara Realice valoracin diaria del estado de la piel Manchas de Paciente con lesiones
integridad cutnea R/C progresivamente el Realice bao de esponja a las 72 horas. presin en fase de
cicatrizacin:
traumatismo e deterioro de la Friccione la piel en forma circular
intervencin quirrgica integridad cutnea, estimulando la circulacin perifrica. Escara Piel luce limpia y
EV/ equimosis en mediante el cuidado lozana
Hemicara derecha, de la piel Aplique toques de suero fisiolgico, en las
hematoma prpado escoriaciones. Shock Sptico Disminucin del
derecho, y edema y hematoma
escoriaciones, en Realice curacin simple de las lesiones de la del parpado derecho
miembro superior hemicara derecha.
derecho Herida operatoria
Valore la involucin del hematoma del ojo . seca y limpia.

Aplique crema regeneradora de la piel.

Participe y valore en la curacin de
herida operatoria (craniectoma).

Riesgo de Infeccin Paciente disminuir el Realice el control de temperatura y FC. Neumona Paciente libre de
Intrahospitalaria R/C riesgo de infeccin Nosocomial Infecciones
Procedimientos asociado a Aplique medidas de bioseguridad en cada Intrahospitalarias:
invasivos y procedimientos procedimiento. Infeccin del
Disminucin de las invasivos torrente sanguneo Cursa a febril
defensas biolgicas Brinde cuidados de paciente con Ventilacin
Mecnica. Infeccin del tracto Resultado de cultivos
urinario negativos
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Brinde cuidados en Va Central y Va

Perifrica.

Brinde cuidados en Sonda Vesical.

Realice y valore resultados de cultivo de

secrecin traqueal, sangre, orina y heces.

Ansiedad de los padres El padre disminuir el Brinde al padre informacin diaria sobre los Crisis situacional Los padres
R/C desconocimiento de nivel de ansiedad, cuidados de la paciente. de ansiedad disminuyen el nivel
los cuidados en el hogar durante la Depresin de ansiedad:
posteriores al alta EV hospitalizacin de su Oriente al familiar sobre los beneficios de
/nerviosismo y hija, con apoyo del los sistemas de seguro (SIS, SOAT). Padres colaboradores
preocupacin equipo de salud con los horarios de
Permita el ingresosde los padres en la hora ingreso a la Unidad.
de visita.
Padres proactivos
Coordine con el mdico de turno para que le
brinden informacin diaria sobre la evolucin
de su paciente.

Permita al familiar expresar sus temores y

preocupaciones.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Valore: escala de Ransay y respuesta pupilar,
DATOS OBJETIVOS Disminucin de la capacidad
Presencia fontanela abombada y/o rigidez de nuca.
Cefalea, nauseas, adaptativa intracraneal R/C
Mantenga cabecera en ngulo de 30
PACIENTE vmitos, rigidez de nuca, Incremento de la Presin
Evite maniobras de Valsalba
CON convulsiones,agitacinpsic intracraneal
Valore presencia de edema bi palpebral,presencia
omotrizhemiplejia, porhematomasubduralderechaEVse
sangrado o LCR por odo o FN
paresias, babinsky gn TAC, pupilas hipo reactivas.
TRAUMA Admt. Manitol 20% y Fenitoina segn indicacin
positivo.
TISMO Medica.
Deterioro del estado de
ENCEFALO conciencia. Patrn respiratorio ineficaz R/C
CRANEANO compromiso del centro respiratorio Control funciones vitales y Sat O2
Alteraciones
por traumatismo y sedacin ev/ Participe en la intubacin endotraqueal y la
pupilaresAlteracionesdel
alteracin del ritmo respiratorio y del colocacin del Ventilador mecnico
ritmo respiratorio
intercambio gaseoso Monitorice y valore parmetros ventilatorios
Riesgo de SATO2 = 85%, PH = 7.30 Administre Sedoanalgesiasegn indicacin
Infeccin PCO2 = 50, PO2 = 80 Valore resultados de Gases arteriales
Intrahospital
aria R/C Deterioro de la integridad Disminucin del gasto cardiaco R/C Valore y monitorice la PA y PAM, coloracin de la
Procedimient cutnea R/C traumatismo e Perfusin perdida de volumen sanguneo EV/ piel, llenado capilar (taln)
os invasivos intervencin quirrgica EV/ tisular llenado capilar mayor de 2, Valore caractersticas depulsos perifricos
y equimosis en hemicara gastrointestin disminucin de pulsos perifricos, Participe en la colocacin de Va Central
disminucin derecha, hematoma al inefectiva disminucin de la PA 75/31 mmHg Coloque y monitorice la Presin Venosa Central
de las prpado derecho, y R/C y PAM.53. Monitorice la Presin Arterial Invasiva
defensas escoriaciones, en miembro reduccin del Cuidados administracin hemoderivados y de
biolgicas superior derecho. flujovenoso y inotrpicos
estrs EV/ Dolor agudo R/C Agente lesivo
Si hay bradicardia inicie RCP avanzada
disminucin fsico por traumatismo e
de los ruidos intervencin quirrgica
Control FV Realice valoracin del Valore signos fisiolgicos y conductuales del dolor
Hidroaereos EV/.diaforesis, taquicardia ,
Cuidados de estado de la piel Favorezca la posicin antlgica
y drenaje movimientos de flexin y agitacin
Ventilacin Bao de esponja a las 72 h. Valore el nivel de sedacin con la escala de ransay
Mecnica Aplique toques de suero gstrico Administre FENTANILO por bomba infusora
CVC, va fisiolgico, en escoriaciones Valore ruidos Hidroaereos y
permetro abdominal Disminuya los estmulos ambientales dolorosos
perifrica Valore la involucin del
Coloque SNG / SOG
Sonda hematoma
vesical, Aplicacin de crema Realice lavado gstrico
Valore contenido de drenaje gstrico
valore los regeneradora de la piel.
cultivos Administre Ranitidina
Valore la herida operatoria
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RESULTADO ESPERADO
Recuperacin total
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GUIA N 3

NOMBRE
Gua de Cuidado de Enfermera en paciente con Shock Sptico

GENERALIDADES
Definicin
Es la intervencin de enfermera frente a la invasin de microorganismos cuyas
toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar dao tisular y llevar a que se
presente hipotensin arterial y funcionamiento deficiente de los rganos nobles siendo
el primer mecanismo la mala distribucin de flujo sanguneo a los tejidos, estando
algunas reas sobre per fundidas y otras infra per fundidas.

Datos Objetivos y subjetivos:

Taquicardia
Hipotensin
Taquipnea/bradipnea
Hipertermia/hipotermia
Piel rosa, caliente, congestiva
Crepitantes
Cambios en el sensorio
Oliguria
Llenado capilar > 2
Hipoxemia
HCO3 disminuido
De saturacin

POBLACION OBJETIVO
Pacientes peditricos crticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
desde 1 mes hasta los 14 aos 11 meses 29 das.

OBJETIVO
Restablecer en la brevedad posible la distribucin adecuada del flujo sanguneo y el
compromiso funcional de los rganos nobles (corazn, cerebro, pulmn y rin)
afectados.

PERSONA ESPONSABLE
Licenciada con especialidad en UCI Pediatra
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DIAGNOSTICO DE META INTERVENCION COMPLICACIONES RESULTADOS

ENFERMERIA DE ENFERMERIA ESPERADOS

Alteracin de la Paciente mejorar la Controle y valore la funciones vitales y Paciente mejora la

perfusin tisular perfusin hstica de los saturacin de oxigeno. Isquemia y edema perfusin hstica.
cerebral, pulmonar, rganos afectados Realice valoracin neurolgica. cerebral.
gastrointestinal, renal durante el tiempo de Administre oxigenoterapia. Despierto, Glasgow
R/C alteracin en el hospitalizacin con mayor 12 puntos.
transporte de oxgeno apoyo del equipo de Prepare y participe en la intubacin Acidosis metablica.
y desequilibrio en la salud. Monitorice y valore los parmetros de la Funciones vitales
ventilacin perfusin Ventilacin Mecnica. estables
EV/ en: Deterioro multi
Disminucin del nivel Valore los resultados de AGA. sistmico SatO2 mayor de 95
de conciencia. Valore los ruidos Hidroaereos. %
De saturacin y
acrocianosis Coloque SOG y/o SNG y evalu las Flujo urinario :
U

Abdomen distendido caractersticas de drenaje gstrico. <10 kg.0.5 -5 ml/kg/ h

y RRHH disminuidos Realice lavado gstrico si es necesario. > 10 kg12-80 ml/sc /h
oliguria / anuria
Coloque sonda vesical y deje a drenaje. Ruidos Hidroaereos
Controle y valore la diuresis horaria. presentes +++

Reponga lquidos por perdidas de diuresis o

drenajes.

Realice BH estricto y control de flujo

urinario.
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Disminucin del El nio mejorar Realice monitoreo estricto de (FC, PA, Arritmias. Paciente mejora el
gasto cardiaco r/c gradualmente el gasto PAM). gasto cardiaco:
alteracin en la pre y cardiaco durante el
pos carga y tiempo de Controle y valore en el monitor las Insuficiencia renal. Presin arterial:
U

contractibilidad hospitalizacin alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias y/o Lactantes

miocrdica EV/ : bradicardia). 60-90/30-60 mmHg
hipotensin Paro Cardio Preescolares
Pulsos perifricos Valore pulsos perifricos y llenado capilar. respiratorio. 70-100/40-70 mmHg
dbiles, llenado Escolares
capilar > 2 Controle y valore la diuresis y flujo urinario. 80-110/50-80 mmHg
Edemas Muerte.
Oliguria y anuria Valore la presencia de edemas. Flujo urinario :
U

<10 kg.0.5 -5 ml/kg/ h

Participe en la colocacin de va central > 10 kg12-80 ml/sc /h
Instale, controle y valore la presin venosa
central. Pulsos perifricos
rtmicos y de buen
Administre cristaloides y/o coloides segn tono.
indicacin mdica. SatO2 > de 95 %

Administre inotrpicos por bomba de

infusin segn indicacin mdica.

Administrar vas opresores (si los lquidos

son ineficaces) .
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AUXILIADORA

Termorregulacin Paciente regulara la Controle y valore la temperatura y Paciente regula

ineficaz RC/ temperatura corporal frecuencia cardiaca. Hipertermia temperatura
alteracin del estado mejorando su estado corporal
metablico EV/ metablico En caso de duda compare la temperatura
temperatura corporal axilar y rectal. Hipotermia Temperatura axilar
fluctuante > 39c - 36.0 37c.
<35.5c y Valore coloracin y frialdad distal.
frialdad distal Paciente con piel
En caso de fiebre, baje la temperatura por tibia al tacto.
medios fsicos.
Miembros distales
En caso de hipotermia abrigue el paciente o sonrosados y tibios
envuelva miembros distales con algodn.

Conecte la solucin de hidratacin en el

calentador de fluidos.

Revalore la temperatura.
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AUXILIADORA

Trastorno de la Paciente mejorara Valore las caractersticas del sangrado: Hemorragia Paciente mejora las
coagulacin RC/ progresivamente el cantidad, color. alteraciones de
alteracin de la trastorno de la coagulacin:
permeabilidad capilar coagulacin mejorando Valore la evolucin de las petequias y Fallo multiorganico
EV/ sangrado por la permeabilidad capilar hematomas. Hemoglobina:
U

TET, petequias y Lact= 11-12.5 g/dl

hematomas. Valore los resultados de laboratorio: Nios= 12-14 g/dl
hemoglobina, plaquetas tiempo de
coagulacin y sangra. Plaquetas:
U

150,000350,00
Brinde cuidados sobre transfusin de mm3
Hemoderivados.
Tiempo
U de
Realice el control de Hematocrito post coagulacin y sangra
transfusin. Tiempo de sangra
=30
Revalore los resultados post transfusin. Tiempo de
Protrombina
=11-13.5
Disminucin de
petequias y
hematomas
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Desequilibrio Paciente recuperara su Peso diario. Desnutricin Paciente recupera

nutricional por nivel nutricional su estado nutricional:
defecto mejorando el aporte de Valore la ganancia de peso. Calrico proteica
R/C Incapacidad nutrientes y Curva de ganancia
para digerir o favoreciendo la Valore los resultados de hemograma y de peso es
absorber los absorcin de hemoglobina. ascendente.
nutrientes debido a nutrientes.
factores biolgicos, y Administre formula segn sus Digiere volumen de
econmicos. E/V por requerimientos. formula indicada.
bajo peso, palidez de
piel y mucosas, HB Cuidados de la nutricin enteral. Nivel de glucosa
</ = 8mg/dl srica estable.
Si esta grave administre nutricin parenteral
por CVC. Mejora el nivel de
Hemoglobina.
Realice control de glucosa en caso de
Nutricin Parenteral.

Cuidados en transfusin de Hemoderivados

Realice control de Hematocrito post
transfusin.
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Ansiedad de los Familiar disminuir el Brinde apoyo emocional a los padres. Familiar disminuye el
padres r/c gravedad nivel de ansiedad Crisis de ansiedad de nivel de ansiedad:
del estado de salud durante el tiempo de Informe sobre los cuidados de su hijo. los Padres
de su EV/ en : hospitalizacin de su Participa en la
nerviosismo menor hijo con apoyo recuperacin de su
confusin y expresin del equipo de salud Permita que el familiar exprese sus dudas y hijo
de angustia temores para ganar su confianza.
Mantiene una actitud
Permita el informe medico diario y oportuno positiva frente a la
recuperacin de su
Permita el ingreso de los padres en menor hijo.
momentos oportunos.

Oriente sobre los sistemas de apoyo como

son: SOAT, SIS, Cuenta Corriente.

Permita que el familiar exprese su credo

religioso.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA

DATOS OBJETIVOS Controle y valore FV y saturacin de oxigeno
Alteracin de la perfusin tisular
Taquicardia, hipotensin Realice valoracin neurolgica.
PACIENTE cerebral, pulmonar, gastrointestinal,
Taquipnea/bradipnea Administre oxigenoterapia
CON renal y perifrica R/C alteracin en
Hipertermia/hipotermia Participe en la intubacin y colocacin de VM.
el transporte de oxgeno y
Piel caliente, congestiva Monitorice parmetros de la Ventilacin Mecnica
desequilibrio en la ventilacin
SHOCK Crepitantes perfusin EV/ en: Disminucin del
Valore los resultados de AGA.
SEPTICO Cambios en el sensorio Valore los ruidos hidroaereos
nivel de conciencia,desaturacin,
Oliguria, llenado capilar Coloque SOG y/o SNG valore contenido gstrico.
acrocianosis, llenado capilar mayor
> 2, Hipoxemia Realice lavado gstrico si es necesario
de 2.,abdomen distendido y RRHH
HCO3 disminuido, Coloque sonda vesical y valore diuresis
disminuidosoliguria / anuria
desaturacion Reponga lquidos por perdidas de diuresis o drenajes
Realice BH estricto y control de flujo urinario.
Disminucin del gasto
cardiaco r/c alteracin en la
pre y postcarga y Mnitorice FC, PA, PAM.
Ansiedad de los Desequilibrio nutricional contractibilidad miocrdica Controle y valore las alteraciones del ritmo cardiaco
padres r/c por defecto EV/ hipotensin Valore pulsos perifricos y llenado capilar.
gravedad del R/C Incapacidad para Trastorno de la Pulsos perifricos dbiles, Valore diuresis y flujo urinario.
estado de salud digerir o absorber coagulacin RC/ llenado capilar > 2 , Valore la presencia de edemaa edemas.
e su hijoEV/ en nutrientes debido a alteracin de la edemas Participe en la colocacin de va central
:nerviosismo factores biolgicos, y permeabilidad oliguria y anuria. Instale, controle y valore la presin venosa central
confusin y econmicos.E/V por bajo capilar EV/ sangrado Administre cristaloides y/o inotrpicos segn indicacin
expresin de peso, palidez de piel y por TET, petequias Termorregulacin ineficaz medica y vasopresores (si los lquidos son ineficaces)
angustia mucosas, HB </ = 8mg/dl yhematomas. RC/ alteracin del estado
metablico EV/ temperatura Controle y valore temperatura y frecuencia cardiaca
corporal fluctuante > 39c - Si hay duda compare la temperatura axilar y rectal
<35.5c y Valore coloracin y frialdad distal
Brinde apoyo emocional a Peso diario y valore ganancia de frialdad distal Si hay fiebre, baje la temperatura por medios fsicos
los padres. Informe sobre peso Si hay hipotermia abrigue o coloque una estufa
los cuidados. Inicie tolerancia oral. Valore caractersticas del sangrado
Conecte la solucin de hidratacin en el calentador de
Permita al familiar exprese Valore resultados de Hmg y Hmb. Valore la evolucin de petequias y
fluidos.
sus dudas y temores Cuidados de la nutricin enteral hematomas.
Oriente sobre los sistemas Si es necesario cuidados en Valore resultados de laboratorio
de apoyo: SOAT, SIS, Nutricin Parenteral Cuidados sobre transfusin de
Cuenta Corriente Realice control de glucosa en NPT Hemoderivados RESULTADO ESPERADO
Permita expresar su credo Cuidados de transfusin y Control de Hematocrito post transfusin
Revalore los resultados post transfusin Recuperacin total
religioso. control de Hcto post transfusin
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GUIA N 4

NOMBRE

Gua de Cuidados de Enfermera en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

GENERALIDADES
Definicin
Es la intervencin de enfermera frente a una anomala funcional cardiaca
impide que el corazn bombee sangre en los volmenes adecuados para satisfacer las
necesidades del metabolismo tisular.
La insuficiencia cardaca puede afectar el lado derecho, el lado izquierdo o
ambos lados del corazn.
Cuando afecta el lado derecho, el corazn no puede bombear mucha sangre a
los vasos de los pulmones.
Cuando afecta el lado izquierdo, el corazn, no puede bombear sangre al
resto del cuerpo

Datos Objetivos y subjetivos:

a) Insuficiencia cardiaca izquierda:

U

Disnea
Ortopnea
Tos
Expectoracin
Disnea paroxstica
edema agudo pulmonar

b) Insuficiencia derecha:
U

Congestin heptica
Ingurgitacin yugular
Trastornos gastrointestinales
Oliguria
Edema

POBLACIN OBJETIVO:
Nios y adolescentes menores de 14 aos.

OBJETIVO:
Restablecer la capacidad funcional del corazn para satisfacer las necesidades
del metabolismo tisular.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI pediatra.
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AUXILIADORA

DIAGNOSTICO DE META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACION RESULTADO

ENFERMERIA ES ESPERADO

Deterioro del El paciente Coloque al nio en posicin semifowler. Paro cardio Paciente mejora el
intercambio gaseoso mantendr respiratorio intercambio
R/C cambios en la equilibrio gaseoso Controle y valore FR y la saturacin de O2. gaseoso:
membrana alveolo adecuado durante el
capilar debido al tiempo de Verifique la permeabilidad de la va areas. Gases Arteriales:
U

incremento de la hospitalizacin PH = 7.35-7.45

presin capilar Ausculte y valore los ruidos pulmonares como PO2 = 75- 100%
pulmonar EV/ Ph<7.35, estertores o sibilancias. PCO2=35-45
PO2=<70%, HCO3=24-26
PCO2 > 45, bradipnea, Administre oxgeno de alto o bajo flujo segn
Sat de O2 < 70% y necesidad. Frecuencia resp.
U

cianosis Lactantes: 40-50x

Valore el resultado de gases arteriales. Prescolar:30- 40x
Escolar: 20-30x
Valore la presencia de cianosis.
Sat de O2 = 95%
Prepare y participe en la intubacin. No presenta
cianosis.
Inicie ventilacin mecnica de acuerdo a los
resultados del AGA y al compromiso del sensorio.

Monitorice y valore los parmetros ventilatorios.

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AUXILIADORA

Disminuya los estmulos ambientales y dolorosos

(procedimientos invasivos).

Controle y valore Frecuencia cardiaca y la presin

Disminucin del gasto El paciente arterial. Arritmias Paciente mejora el
cardiaco R/C factores mantendr un Cardiaca estado
mecnicos: precarga, Gasto cardiaco Valore el trazado electro cardiogrfico. hemodinmica:
pos carga y adecuado durante el Bloqueos
contractilidad. tiempo de Canalice una va Yugular o en flexura. Cardiacos Presin arterial
U

evidenciado por Hospitalizacin Pericarditis Lactantes:

hipotensin, De no ser posible prepare y asista en la colocacin 60-90/30-60 mmHg
llenado capilar>2 de Va Central. Shock Preescolar:
oliguria Carcinognico 70-110/50-80
Administre infusiones de digita licos inotrpicos y mmHg
diurticos por bomba de infusin. Isquemia Escolares:
80-120/50-90
Vigile los efectos adversos de la administracin de mmHg
digita licos, inotrpicos y /o diurticos.
Llenado capilar <2
Valore el llenado capilar, flujo urinario y
temperatura distal. Flujo urinario :
U

< 10 kg. 0.5 -5

Valore los niveles de potasio srico. ml/kg/ h
> 10 kg.12-80
Administre suplemento de potasio por VO. ml/sc /h
Densidad urinaria
U U

Actividad fsica restringida dependiendo del grado 10110- 1012

de lesin.
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AUXILIADORA

Exceso de volumen de El paciente disminuir Controle el peso corporal. Sobre Paciente disminuye
lquido RC/ lesin de la sobrecarga del hidratacin la sobrecarga del
corazn derecho por el corazn derecho Balance Hdrico Estricto. corazn derecho:
aumento de los niveles
de aldosterona, Restriccin de lquidos va oral y parenteral. Edema Disminuye de peso
retencin de Na y de la
hormona antidiurtica, Valore los resultados de electrolitos y pruebas de Disminuye el
EV/edema de funcin renal. edema
miembros inferiores,
ascitis, hepato Valore estado de la piel en zonas de edema. Flujo urinario :
U

esplenomegalia. < 10 kg. 0.5 -5

Administre diurtico de accin rpida (furosemida) ml/kg/ h
Valore el resultado de electrolitos sricos. > 10 kg.12-80
ml/sc /h

Patrn respiratorio El paciente Coloque al paciente en posicin corporal. Paro respiratorio Paciente mantiene
ineficaz R/C lesin de mantendr una Insuficiencia una adecuada
corazn izquierdo y/o adecuada ventilacin Monitorice F.C, F.R, P.A, Sat. O2. Respiratoria ventilacin
alteracin durante el tiempo de Aguda pulmonar:
cardiopulmonar EV/ hospitalizacin Ausculte ambos campos pulmonares. Edema pulmonar
por de saturacin, Saturacin O2: >/=
bradipnea, Administre Oxigenoterapia de bajo o alto flujo 95%
Uso de msculos segn necesidad.
accesorios de la U Frecuencia resp.
respiracin y disnea Valore el uso de msculos respiratorios. Neonatos: 50-60x`
Lactantes:40-50x`
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Observe y valore los cambios del nivel de Pre-escolar: 30-

conciencia, orientacin y comportamiento. 40x`
Escolares:20-30x`
Inicie ventilacin mecnica si es necesario.
Disminucin del
Administre corticoides sistmicos segn indicacin esfuerzo
mdica. respiratorio.

Nebulice con broncodilatadores o S.F. segn

indicacin mdica.

Realice vibro terapia a tolerancia del nio.

Valore los signos de alarma: aleteo nasal, cianosis,

tirajes, retraccin xifoidea, dis balance toraco
abdominal.

Intolerancia a la El paciente Control de funciones vitales y saturacin de O2. Paro respiratorio Paciente tolera la
actividad R/C compensara Insuficiencia actividad
desequilibrio entre la gradualmente la Coloque al lactante en una incubadora o servo Respiratoria restringida:
oferta y la demanda intolerancia a la cuna. Aguda
EV/ fatiga, letargia actividad Edema pulmonar Lactante descansa
diaforesis Favorezca las horas de sueo. plcidamente
No fatiga
Reduzca al mnimo los estmulos dolorosos. No diaforesis
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Favorezca la permanencia de los familiares.

Administre analgsico o un sedante suave segn

indicacin mdica o si la situacin lo amerita.

Ansiedad de los padres Padres disminuyen el Interaccione con el paciente y familia. Crisis reactiva Los padres
R/C Dficit de nivel de ansiedad situacional disminuyen el nivel
conocimientos acerca incrementando sus Estimule e incremente el contacto fsico con el nio de ansiedad:
de la enfermedad, conocimientos Oriente sobre la importancia de los
Procedimientos procedimientos. Padres:
realizados, amenaza de Con comunicacin
muerte EV por Explique sobre la importancia del uso de equipos asertiva
nerviosismo y (monitores, catteres y otros dispositivos).
exoresion de angustia. Verbalizan los
Brinde orientacin sobre el sistema de seguro y/o principales
apoyo social que brinda la institucin. cuidados al nio
con ICC
.Brinde orientacin sobre el apoyo espiritual con
que cuenta la institucin (Capilla y Capellana).
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
VALORACIONDIAGNOSTICO ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA
DATOS
OBJETIVOS
ICC izquierda:
PACIENTE CON
Disnea, ortopnea, tos,
expectoracin
INSUFICIENCIA disnea paroxstica
edema agudo
CARDIACA pulmonar
ICC derecha:
Congestin heptica
CONGESTIVA Ingurgitacin yugular
Trastornos
gastrointestinales
Ansiedad de los
Oliguria y edema
padres R/C Dficit
de conocimientos
acerca de la
enfermedad,
procedimientos Intolerancia a la actividad
realizados, amenaza R/C desequilibrio entre la
de muerte. oferta y la demanda EV/
fatiga, letargia diaforesis
Interactu con paciente y
familia.
Control de FV y Sat. de O2
Estimule contacto fsico Coloque al lactante en una
con el nio permita el
incubadora o servo cuna
informe medico Favorezca, horas de sueo
Brinde orientacin sobre
Reduzca al mnimo los
los sistema de seguro y/o estmulos dolorosos
apoyo social Administre analgsico o un
Orientacin sobre el
sedante suave
apoyo espiritual
Deterioro del intercambio gaseoso
R/C cambios en la membrana
alveolo capilar debido al
incremento de la presin capilar
pulmonar EV/ Ph<7.35,
PO2=<70%, PCO2 > 45,
bradipnea, Sat de O2 < 70% y
cianosis.
Disminucin del gasto cardiaco
R/C factores mecnicos:
precarga, pos carga y
contractilidad EV/ por hipotensin,
llenado capilar>2yoliguria
Exceso de volumen de lquido
RC/ lesin de corazn derecho
con el aumento de los niveles de
aldosterona, retencin de Na y
dela hormona antidiurtica,
EV/edema de miembros
inferiores, ascitis y hepato
esplenomegalia,
Patrn respiratorio ineficaz
R/C lesin de corazn
izquierdo y/o alteracin
cardiopulmonar EV/ por de
saturacin, bradipnea,
Uso de msculos accesorios
de la respiracin y disnea
Posicin semifowler
Controle y valore FR y la saturacin de O2
Valore ambos campos pulmonares
Administre oxgeno terapia
Valore resultado de gases arteriales
Prepare y participe en la intubacin
Realice monitoreo parmetros ventilatorios
Disminuya estmulos ambientales y dolorosos
Controle y valore FC y presin arterial
Valore el trazado electro cardiogrfico
Administre: digita licos inotrpicos y diurticos
Valore el llenado capilar, flujo urinario y
frialdad distal .
Valore los niveles de potasio srico
Administre suplemento de potasio por VO
Actividad fsica rastringida
Peso diario y balance Hdrico Estricto
Restriccin de lquidos va oral y parenteral
Valore los resultados de electrolitos y pruebas
de funcin renal.
Valore la presencia de edemas.
Administre diurtico de accin rpida
Valore el resultado de electrolitos sricos.
Posicin semifowler.
Monitorice FV y Sat. O2.
Ausculte ambos campos pulmonares RESULTADO
Administre Oxigenoterapia
ESPERADO
Valore msculos respiratorios y cambios del
nivel de conciencia,
Coloque ventilacin mecnica Recupera
Administre corticoide sistmicos cin total
Realice vibro terapia a tolerancia
Valore los signos de alarma, cianosis, tiraje
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AUXILIADORA

GUIA N 5

NOMBRE

Gua de Cuidados de Enfermera en pacientes con Estatus Convulsivo o Estatus Epilptico.

GENERALIDADES

Definicin:
Es la intervencin de enfermera frente a una descarga neuronal paroxstica sbita, excesiva
y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o patolgica; causada, por
una hper excitacin de la misma o por un dficit de los mecanismos inhibidores normales.

Datos Objetivos y subjetivos:

Perdida de la conciencia (estado de coma)
Trastornos de la personalidad (agresividad)
Alteracin en los sistemas (nauseas, vmitos, sialorrea, incontinencia urinaria o fecal).
Son de corta duracin y generalmente bilaterales

POBLACIN OBJETIVO
Pacientes peditricos crticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
desde 1 mes hasta los 14 aos 11 meses 29 das.

OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente con estatus convulsivo previniendo las
secuelas neurolgicas y mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI Pediatra.
 HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

DIAGNOSTICO DE META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONE RESULTADO

ENFERMERIA S ESPERADO

Perfusin tisular El paciente Controle funciones vitales y saturacin de oxigeno. Auto lesin. El paciente mejora
cerebral inefectiva R/C mantendr adecuada la perfusin
a descargas perfusin tisular de Coloque al paciente en decbito lateral. cerebral:
paroxsticas origen cerebral con Traumatismos.
EV/convulsiones tnico ayuda del equipo de Si convulsiona coloque tubo oro farngeo
clnicas generalizadas salud durante su No presenta
Glasgow 10-11 puntos hospitalizacin. Administre oxigenoterapia por CBN 1-2 lt / x Isquemia convulsiones
Cerebral.
Valore al pacientes sin sedacin (Escala de
Glasgow) y con sedacin (.Escala de ransay) Escala de Glasgow
14-15 puntos
Valore la reaccin pupilar y reflejos

Valore la sensibilidad y tono muscular Pupilas foto

reactivas a la luz
Registre las caractersticas de las crisis
convulsivas. (Tipo, hora tiempo, etc.)

Administre anticonvulsivantes segn prescripcin

mdica.

Disminuya los estmulos sensoriales y dolorosos.

 HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

Limpieza ineficaz de El paciente Controle y valore la saturacin de oxgeno. Bronco aspiracin. El paciente
las vas areas R/C mantendr la va mantiene la va
acumulo de area permeable.. Coloque al paciente en posicin semifowler area permeable:
secreciones por Insuficiencia
Compromiso del Valore y controle el murmullo vesicular respiratoria aguda. Buen pasaje de
sensorio EV/ en aire en los
presencia de Ausculte ambos campos pulmonares pulmones.
secreciones Paro respiratorio.
nasofarngeas , Detecte ruidos respiratorios Cavidad oral libre
sialorrea y roncos de secreciones
Realice aspiracin de secreciones de boca y oro
faringe No se auscultan
roncos en ambos
Registre las caractersticas de las secreciones campos
pulmonares

Patrn respiratorio El paciente Monitorice frecuencia respiratorias y saturacin de Baro trauma Paciente mejora la
ineficaz R/C dficit del mantendr una oxgeno ventilacin
nivel de conciencia por ventilacin adecuada. respiratoria:
efecto secundario de Coloque al paciente en posicin semifowler. Paro Cardio
anticonvulsivante EV/ respiratorio
respiracin superficial y Valore el automatismo respiratorio.
bradipnea

Administre oxigenoterapia y tratamiento segn Frecuencia resp.

U

indicacin mdica Lactantes: 40-50x

Preescolar: 30-
 HOSPITAL MARA
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40x
Observe los cambios en el nivel de conciencia, Escolar: 20-30x

Valore los resultados de gases arteriales

Sat de O2 = 95%
Prepare el equipo en pacientes que no responden
Gases Arteriales:
U

Participe en la intubacin endotraqueal PH = 7.35-7.45

PO2 = 75- 100%
Monitorice los parmetros ventilatorios y modifique PCO2=35-45
segn resultados de AGA. HCO3=24-26

Riesgo a desequilibrio El paciente Control de peso y balance hdrico Deshidratacin. Paciente mejora su
hidro electroltico R/C mantendr equilibrio estado de
efecto de tratamiento hidroelectroltico. Valore los signos de deshidratacin y flujo urinario hidratacin.
diurtico osmtico
(manitol). Restituya la prdida de lquidos de acuerdo a las Shock Ausencia de signos
necesidades del paciente. Hipovolemico de deshidratacin.

Controle y valore la densidad urinaria. Balance hdrico

U U

cero o positivo
Valore los resultado de electrolitos sricos
Flujo urinario
U

Revalu el estado de hidratacin adecuado:

< 10 kg. 0.5 -5
ml/kg/ h
> 10 kg.12-80
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AUXILIADORA

ml/sc /h

Densidad urinaria
U U

10110- 1012

Riesgo de desequilibrio Paciente mantendr Valore el estado nutricional y nivel de conciencia Desnutricin Paciente mantiene
nutricional R/C equilibrio nutricional equilibrio
incapacidad para mediante un Controle y valore ganancia de peso nutricional:
ingerir alimentos por adecuado aporte Anemia
disminucin del nivel de calrico proteico Realice Balance Hdrico Estricto. Peso adecuado
conciencia, para su edad.
somnolencia. Coloque Sonda oro Bronco aspiracin
gstrica o Sonda Naso gstrica Nivel
U de
Hemoglobina
Cuidados en alimentacin enteral Lactante =11-12.5
g/dl
Valore el residuo gstrico Nios = 12 14
g/dl
Encaso de formula semi digerida difiera la toma 1
hora. No residuo gstrico

Si hay contenido bilioso o porracio realice lavado

gstrico

Valore el hemograma de control.

 HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

Hipertermia R/C Paciente conservar Controle y valore la temperatura corporal. Crisis convulsiva Paciente regula
alteracin del centro temperatura dentro temperatura:
termorregulador EV/ del rango normal Aligere cubiertas o ropa de cama. Temperatura
U

T =/> 39c, piel Estatus convulsivo Axilar: 36c a

caliente al tacto, Aplique medios fsicos por 20 minutos. 36.5c
taquicardia Rectal: 37c a
Administre antipirtico (VO, IM o EV) segn 37.5c
prescripcin medica Frecuencia
Cardiaca 120 - 130
x minuto

Ansiedad de los padres Padres disminuyen el Interaccione con el paciente y familia. Crisis reactiva Los padres
R/C Dficit de nivel de ansiedad situacional disminuyen el nivel
conocimientos acerca incrementando sus Estimule e incremente el contacto fsico con el nio de ansiedad:
de la enfermedad, conocimientos Brindar educacin sobre la importancia de los
Procedimientos procedimientos. Padres:
realizados, amenaza de con comunicacin
muerte EV/ nerviosismo Explique la importancia del uso de monitores, asertiva
y expresin de catteres y otros dispositivos.
angustia. Verbalizan los
Brinde orientacin sobre el sistema de seguro y/o principales
apoyo social que brinda la institucin. cuidados al nio
con estatus
Brinde orientacin sobre el apoyo espiritual con convulsivo.
que cuenta la institucin (Capilla y Capellana).
 HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON STATUS CONVULSIVO

VALORACIONDIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Controle FV y Saturacin de O2
Perfusin tisular cerebral
DATOS inefectiva R/C a
Posicin decbito lateral y coloque tubo
OBJETIVOS orofaringeo
descargasparoxsticas
Perdida de la Valore escala de Glasgow sin sedacin o
PACIENTE EV/convulsiones tnico clnicas
conciencia escala de Ransay con sedacin
CON generalizadas
Trastornos de la Valore reaccin pupilar, reflejos, tono muscular
Glasgow 10-11 puntos
personalidad Administre anticonvulsivantes
STATUS Nauseas, vmitos, Disminuya estmulos sensoriales y dolorosos.
CONVULSIVO sialorrea, Limpieza ineficaz de las vas
incontinenciaurinaria o areas R/C acumulo de Controle y valore la saturacin de O2
fecal secreciones por Posicin semifowler
Son de corta duracin Compromiso del sensorio Ausculte ambos campos pulmonares
y generalmente evidenciado en presencia Aspire secreciones por boca u oro faringe
desecreciones nasofarngeas, Valore las caractersticas de las secreciones
sialorrea y roncos

Monitorice FR y saturacin de oxgeno

Hipertermia R/C alteracin
del centro termorregulador
EV/ T =/> 39c, piel para ingerir alimentos por
caliente al tacto,
taquicardia
Patrn respiratorio ineficaz R/C
Posicin semifowler.
dficit del nivel de conciencia post Valore el automatismo respiratorio.
Riesgo de desequilibrio
ICTAL EV/ respiracin superficial y Administre oxigeno y tratamiento mdico
nutricional R/C incapacidad
bradipnea Observe cambios en el nivel de conciencia
disminucin del nivel de Valore resultados de gases arteriales
Riesgo a desequilibrio hidro
conciencia, somnolencia. Prepare y participe en la intubacin
electroltico R/C efecto de Monitorice los parmetros ventilatorios
tratamiento diurtico osmtico Valore resultados de AGA.
(manitol).

Controle y valore la temperatura
corporal.
Aligere cubiertas o ropa de
cama.
Aplique medios fsicos
Administre antipirtico (VO, IM o
EV) segn prescripcin medica
Valore el estado nutricional y nivel de
conciencia
Controle y valore ganancia de peso
Realice Balance Hdrico
Coloque Sonda oro gstrica o Sonda
Naso gstrica
Cuidados en alimentacin enteral
Valore el residuo gstrico
Controle el Peso y balance hdrico RESULTADO
Valore signos de deshidratacin y flujo urinario ESPERADO
Controle el Peso diario.
Restituya la prdida de lquidos
Controle y valore densidad urinaria Recuperacin total
Valore resultado de electrolitos sricos
Evalu el estado de hidratacin
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GUIA N 6
NOMBRE

Cuidados de Enfermera en pacientes con Cetoacidosis Diabtica.

GENERALIDADES
Definicin
La cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin grave y frecuente en la
diabetes mellitus, causado por la ausencia absoluta o relativa de insulina que puede
evolucionar rpidamente hasta provocar la muerte debido a complicaciones
secundarias como neumona, infarto de miocardio, infecciones, etc.
Se presenta en pacientes con diabetes insulinodependientes tipo I, causado
por la suspensin de la administracin de la dosis de insulina, aumento de la ingesta
de alimentos o disminucin de la actividad fsica sin un adecuado ajuste de la dosis de
insulina o cambios fisiolgicos bruscos (intervencin quirrgica, infeccin, estrs,
traumatismos)

Datos subjetivos y objetivos

Deshidratacin
Letargo
Confusin
Poliuria polidipsia
Prdida de peso
Dolor abdominal, vmitos (puede simular un abdomen quirrgico)
Frecuencia respiratoria rpida (respiracin de Kussmaul)
Aliento Cetosico (con sabor a manzana)
Choque
Coma
edema cerebral, leo o infeccin

POBLACIN OBJETIVO
Pacientes peditricos crticos hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos desde 1 mes hasta los 14 aos 11 meses 29 das.

OBJETIVOS
Restablecer la Capacidad del organismo de utilizar la glucosa del organismo
como fuente de energa frente a su ausencia o deficiencia y disminuir el riesgo de
complicacin irreversible.

PERSONA RESPONSABLE
Licenciada con especialidad en UCI Pediatra.
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Dficit de Paciente Controle y valore las funcione Deshidratacin Paciente

volumen de recuperara el vitales. severa hidratado
lquidos R/C dficit de volumen
diuresis osmtica de lquidos Valore el estado de Hidratacin. Hipovolemia Balance Hdrico
secundario a mediante la = /> 50 ml
hiperglucemia disminuan de la Canalice una vena de gran calibre
EV/ poliuria, ojos glucosa srica Arritmia Cardiaca Flujo urinario :
U U

hundidos durante el tiempo Hidrate al paciente con CLNA al 0.9% < de 10 K

mucosa oral de hospitalizacin segn el estado de deshidratacin. 0.5 5cc / kg/ h
seca. Leve a moderada: 5 ml/Kg/h. > de 10K
De moderada a severa: 10 12 80 ml / sc/ h
ml/Kg/h.
Niveles de
De severa a extrema: 15
U

potasio srico
ml/Kg/h. 3.7 5.2mEql/ L
Inicie Dextrosa al 5% cuando la
glucemia sea menor de 250 mg/d.
Inicie tolerancia oral cuando no
presente vmitos

Realice control de diuresis horaria.

Balance hdrico y flujo urinario c/
6 h.

Reponga perdidas por diuresis segn

grado de deshidratacin.

Reponga los niveles de potasio (Hipo

potasemia) en va segura y nica
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Alteracin del Paciente mejorara Controle y valore el test de Hemo Edema cerebral Paciente Regula
metabolismo de progresivamente el glucotren los niveles de
la metabolismo de la glicemia srica:
glucosa R/C glucosa mediante Controle y valore la PA (hipotensin)
Hiperglucemia la regulacin de la Glucemia:
U

EV/ aliento glucognesis o Valore los resultados de electrolitos </0 250 mg/dl
cetonico glucosa sricos: hiponatremia severa, hipo
srica>/= 250 potasemia (< 3,3 mmol/L).
mg/dl Presin arterial
U U

Inicie reposicin de potasio si lo normo tensa

amerita 90-120/ 50-70
mm Hg
Inicie administracin de insulina en
Bolo endovenoso.

Prepare infusin de insulina en

bomba infusora segn indicacin
medica

Administre insulina por va sub

cutnea, cuando la glucemia es
menor a 300 mg/dl y la acetonuria es
negativa.

No inicie insulina hasta no tener un

resultado de potasio srico > 3,3
mmol/L.
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Patrn Paciente mejorara Valore frecuencia respiratoria y la Acidosis metablico Paciente mejora
respiratorio la Funcin saturacin de oxigeno. Paro Cardio la Funcin
ineficaz RC/ Respiratoria respiratorio Respiratoria
acidosis Mediante la Valore las caractersticas de la
metablica EV/ correccin de la respiracin Frecuencia
U

respiracin acidosis Respiratoria

metablica Administre Oxigenoterapia de ajo o Lactante= 40 x`
Kussmaul, y de alto flujo segn lo amerite Desequilibrio Preescolar= 30x`
saturacin durante el tiempo electroltico Escolar = 20 x`
de hospitalizacin Participe en la intubacin y
colocacin de Ventilacin Mecnica Sat O2 = 95%
si es necesario Paro Cardio
respiratorio Electrolticos
U

Monitorice y valore los parmetros sricos:

de la Ventilacin Mecnica
Sodio: 135-145
Valore los resultados de gases mmol/L
arteriales.
Determine el grado de dficit de Potasio: 3.5-5.0
bicarbonato mmol/L
1. Leve: pH < 7,3 y bicarbonato < 15 Fsforo: (0.75-1.45
mmol/l. Mole/L) (2.5-2.45
2. Moderada: pH < 7,2 y bicarbonato < mg/100ml)
10 mmol/l.
3. Grave: pH < 7,1 y bicarbonato < 5 Magnesio: (0.7-1.0
mmol/l. mmol/L) (1.5-2.0
mEq/L 1.7-2.4
mg/100 ml)
Administre infusin de bicarbonato de
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Calcio: 2.4 mEq/l

sodio en una vena de gran calibre segn
indicacin medica Cloro: 103 mEq/l

Bicarbonato: 28
Valore los resultados de electrolitos mEq/l
sricos

Reponga el dficit electroltico de, sodio,

calcio y fosforo segn indicacin medica

Alteracin del Paciente mejorara Controle y valore la escala de Edema cerebral Paciente
sensorio R/C progresivamente el Glasgow y /o escala de Ransay. recupera su nivel
incremento de la nivel de conciencia de conciencia
os molaridad mediante Valore reaccin pupilar
secundario a disminucin de la Paro cardio Glasgow 15
hiperglucemia osmolaridad E Administre Oxigenoterapia con bajo respiratorio puntos
EV/ Glasgow 11 hiperglucemia flujo
9 , estupor y /o Pupilas
somnolencia Canalice una va perifrica de gran foto reactivas a la
calibre luz

Administre Manitol al 20% segn Lucido y

indicacin medica orientado en
tiempo espacio y
Realice el balance hdrico estricto. persona

Reponga perdidas por diuresis.

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Ansiedad de los Padres disminuyen Interaccione con el paciente y familia. Crisis reactiva Los padres
padres R/C Dficit el nivel de ansiedad situacional disminuyen el nivel
de conocimientos de ansiedad:
incrementando sus Estimule e incremente el contacto fsico
acerca de la con el nio
conocimientos Padres:
enfermedad,
tratamiento y con comunicacin
Oriente sobre la tcnica de
amenaza de asertiva
administracin de insulina e importancia
muerte EV por del control de glicemia capilar y sus
Preocupacin y valores normales
nerviosismo. Verbalizan los
Brinde orientacin sobre el sistema de principales
cuidados al nio
seguro y/o apoyo social que brinda la
con diabetes .
institucin.

Brinde orientacin sobre el apoyo

espiritual que cuenta la institucin
(Capilla Capellana)
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON CETOACIDOSIS DIABETICA

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

PACIENTE
CON
STATUS
CONVULSIVO
Ansiedad de los padres R/C
Dficit de conocimientos
acerca de la enfermedad,
tratamiento , amenaza de
muerte EV por preocupacin y
nerviosismo
Interactue con paciente y familia.
Oriente sobre la tcnica de
administracin de insulina,
importancia del control de glicemia
capilar y sus valores normales
Brinde orientacin sobre el sistema
deseguro y/o apoyo social
Oriente sobre el apoyo espiritual de
la institucin.
Controle y valore las funcione vitales.
DATOS OBJETIVOS Dficit de volumen de lquidos Valore el estado de Hidratacin.
Deshidratacin R/C diuresis osmtica Canalice una vena de gran calibre
Letargo, confusin secundario a hiperglucemia ev/ Hidrate con CLNA al 0.9%
Inicie Dextrosa al 5% (glucemia menor de 250 mg/d.)
Poliuria polidipsia poliuria, ojos hundidos mucosa
Prdida de peso Dolor Inicie tolerancia oral si no presenta vmitos
oral seca.
abdominal, Vmitos Realice control de diuresis horaria
Respiracin de Realice Balance hdrico y flujo urinario c/ 6 h.
Kussmaul) Reponga perdidas por diuresis
AlientocetosicoChoque y Reponga potasio (Hipo potasemia) va segura y nica
coma
Alteracin del metabolismo de
la glucosa Controle y valore el test de Hemoglucotren
R/C Hiperglucemia EV/ aliento Controle y valore la PA (hipotensin)
cetonico glucosa srica>/= 250 Inicie administracin de insulina en Bolo
mg/dl Admt. Infusin de insulina por bomba infusora
Administre insulina por va sub cutnea, si glucemia
Alteracin del sensorio R/C es menor a 300 mg/dl y la acetonuria es negativa
incremento de la No inicie insulina hasta no tener un resultado de
osmolaridad secundario a potasio srico > 3,3 mmol/L
hiperglicemia EV/ Glasgow
11 9 , estupor y /o Patrn respiratorio ineficaz Valore FR y la saturacin de oxigeno.
somnolencia RC/ acidosis metablica Administre Oxigenoterapia
EV/ respiracin Kussmaul, y Participe en la intubacin y colocacin de VM
de saturacin Monitorice parmetros de la Ventilacin Mecnica
Valore los resultados de gases arteriales.
Determine el grado de dficit de bicarbonato
Administre infusin de bicarbonato de sodio
Controle y valore la escala de Glasgow y Valore los resultados de electrolitos sricos
escala de Ransay. Reponga el dficit electroltico de,Na, K, Ca y F.
Valore la reaccin pupilar
Administre Oxigenoterapia
Canalice una va perifrica de gran calibre
Administre Manitol al 20% RESULTADO ESPERADO
Realice el balance hdrico estricto Recuperacin
Reponga perdidas por diuresis.
Total
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BIBLIOGRAFIA

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