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Anexo 6
I) INFORMAES
data da aplicao do questionrio: _______/_______/________
horrio de incio: ___________ horrio de trmino: ___________
endereo: ______________________________________________________________________________
respondente: ( ) me ( ) pai
nome dos pais: ______________________________________
nome da criana: ___________________________________
II) INSTRUES
O questionrio possui questes acerca do seu relacionamento com seu/sua companheiro/companheira.
Cada questo est dividida em duas ou mais partes: a) freqncia com que aparece o comportamento
mencionado e b) caractersticas deste comportamento.
Quanto freqncia o respondente dever escolher apenas uma das alternativas: frequentemente (F), algumas
vezes (A) ou quase nunca ou nunca (N).
Nas questes 1, 4, 5.a. e 6.c. a entrevistadora primeiramente faz as perguntas e anota as respostas e
em seguida pede a avaliao de cada um dos tens.
Controlador F A N
Egosta F A N
Sensato F A N
Insensvel F A N
Confivel F A N
Confidente F A N
Ingrato F A N
Rebelde F A N
Companheiro F A N
Carinhoso/ amvel F A N
Compreensivo F A N
Crtico F A N
Sincero F A N
Inteligente F A N
Simptico F A N
Bom pai/me F A N
Bom esposo/esposa F A N
Tem boa conversa/mantm dilogo F A N
Amigo F A N
calmo F A N
caseiro F A N
Outros:
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F A N
3) seu companheiro/companheira expressa carinho a voc?
3. a) de que forma? (primeiro perguntar de forma genrica e depois perguntar cada um dos itens)
Toca F A N
Abraa F A N
Beija F A N
Diz que ama/ que quer bem F A N
Ajudando nas tarefas domsticas F A N
Cuidando dos filhos F A N
Fazendo brincadeiras F A N
Conversando/falando de forma carinhosa F A N
Cuidando dos pertences do cnjuge F A N
Dando presentes F A N
Elogiando F A N
Agradando F A N
Outros:__________________________________________________________________________________
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5. d.) Porque?
Porque a vida ensina SIM NO
Algumas caractersticas podem ser mudadas, mas outras no SIM NO
Nasceu com a pessoa e no vai mudar SIM NO
Porque sempre foi desde que conhece o cnjuge SIM NO
No sei SIM NO
Outras:
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Estas caractersticas:
( ) podem mudar com o tempo
( ) so permanentes, nascem com a pessoa e no podem ser alteradas
( ) podem mudar apenas em parte
6. c.) Porque?
Porque a vida ensina SIM NO
A religio prega que as pessoas podem mudar SIM NO
Nasceu com a pessoa e no vai mudar SIM NO
Porque o cnjuge esfora-se para mudar SIM NO
No sei SIM NO
Outros:
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7) Como voc avalia sua relao conjugal? Satisfatria Regular Insatisfatria
7. a.) Porque?
O relacionamento normal, tem brigas e carinhos SIM NO
O casal se d bem SIM NO
O casal busca um ao outro SIM NO
O casal no tem conflitos SIM NO
O casal conversa SIM NO
O cnjuge bom SIM NO
Nunca aconteceu nada grave SIM NO
Gosta do cnjuge SIM NO
O cnjuge companheiro SIM NO
O cnjuge carinhoso SIM NO
Relacionamento sexual satisfatrio SIM NO
H equilbrio/harmonia/respeito entre o casal SIM NO
No h autoritarismo do cnjuge SIM NO
Outros:__________________________________________________________________________________
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