Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS

Curso de Medicina Veterinria

Clnica Cirrgica Veterinria

IV) PRINCPIOS CIRRGICOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS FERIDAS

1) INTRODUO

Uma ferida definida como uma injria corporal provocada por um trauma, com
ruptura da continuidade normal das estruturas fsicas.
Feridas abertas (penetrantes) so acompanhadas por vrios graus de contaminao e
danificao tecidual, dependendo da maneira nas quais as feridas ocorreram. J as feridas no
penetrantes (contuses) podem ter variada danificao dos tecidos internos com pequena ou
nenhuma evidncia externa do trauma.

2) CICATRIZAO DAS FERIDAS

O processo de cicatrizao das feridas pode ser dividido em quatro estgios:

inflamatrio, desbridamento, reparo e maturao.

2.1) Estgio inflamatrio (0-14 dias):

a) Reaes imediatas - imediatamente aps a leso ocorre a hemorragia, que auxilia na

limpeza da superfcie da ferida, promovendo as clulas que auxiliam no processo de
desbridamento que se sucede. A constrio dos pequenos vasos, imediatamente aps a leso,
limita a hemorragia da ferida e as agregaes plaquetrias, com subseqente formao do
trombo e atenuao da hemorragia. Cinco a dez minutos aps a leso ocorre a vasodilatao,
com derramamento de fluido das vnulas, o qual promover o fibrinognio e outros elementos
da coagulao e cicatrizao. A formao de tampes de fibrina ocluiro os vasos linfticos
danificados, cessando a drenagem linftica da rea e restringindo a reao inflamatria nas
imediaes do ferimento.
Se os fatores da coagulao esto presentes, o sangue que preencheu a ferida torna-se
um cogulo. As molculas de fibrinognio unem-se formando uma rede de fibrina que servir de
suporte para os elementos de reparao da ferida.
A superfcie do cogulo desidratar formando a escara (casca) do ferimento, que serve
como proteo contra a contaminao externa, mantendo a homeostase interna da ferida e
permitindo a migrao do epitlio, logo abaixo.

b) Reaes posteriores - A permeabilidade capilar e venular aumentaro pelo

desenvolvimento de lacunas entre as clulas endoteliais. Um fluido semelhante ao plasma,
contendo enzimas, protenas e anticorpos, sai dos vasos. Este fluido dilui as substncias txicas
29
Prof. Daniel Roulim Stainki
 Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS
Curso de Medicina Veterinria
Clnica Cirrgica Veterinria

e auxilia no movimento das clulas para a rea lesionada. Leuccitos, eritrcitos e plaquetas
insinuam-se nas paredes dos vasos e os leuccitos passam para os tecidos, atravs dos
espaos endoteliais, concentrando-se no stio da leso.

2.2) Estgio de desbridamento (1-6 dias):

Vrios tipos de clulas entram na ferida durante os estgios inflamatrios e de

desbridamento do processo de cicatrizao, realizando as mais diversas funes. Neutrfilos
liberam enzimas e prostaglandinas da serie E2, que atacam sujidades extracelulares e facilitam a
lise de material necrtico. Plaquetas que entraram na ferida durante o estgio inicial liberam um
potente fator de crescimento local por um curto espao de tempo. Como os moncitos
penetram na ferida, eles tornam-se macrfagos, os quais desempenham varias funes. Estas
clulas absorvem a funo reguladora das plaquetas e continuam a produzir fatores similares
aos do crescimento local ativo at a completa cicatrizao. Macrfagos liberam substncias que
estimulam a fibroplasia, a sntese de colgeno e a angiognese. Estas clulas tambm fagocitam
tecido necrtico e sujidades, atraem os fibroblastos para a ferida e influenciam na sua
maturao. O fluido derramado para os tecidos, a migrao de leuccitos e o tecido morto
formam o exudato inflamatrio, o qual transforma-se no pus com a morte das clulas
polimorfonucleares e com a lise tecidual. Feridas abertas apresentam-se spticas e sua
aparncia piora at o avano do estgio de desbridamento, quando inicia sua recuperao.

2.3) Estgio de reparao (3-14 dias):

O estgio de reparo da cicatrizao composto de trs processos: (a) proliferao

fibroblstica, (b) infiltrao capilar, e (c) proliferao e migrao epitelial. Os primeiros dois
processos manifestam-se na forma de tecido de granulao na ferida. Uma importante funo
deste tecido a contrao da ferida. A proliferao e a migrao epitelial promovem uma fina e
glabra cobertura do tecido de granulao.

2.3.1) Crescimento fibroblstico e neoformao capilar

Nesta etapa, os fibroblastos avanam ao longo das fibras dentro do coagulo de fibrina,
que formou-se inicialmente, e tambm movem-se ao longo do crescimento capilar para dentro
da ferida. Aps a ocorrncia do ferimento, existe um determinado gradiente de oxignio dentro
da ferida, com maior deficincia na rea central. Este gradiente pode ser parcialmente
responsvel pela ramificao e penetrao dos novos vasos sangneos, na forma de capilares,
da periferia da ferida para o centro da mesma. A fibrina trocada pelo colgeno produzido
pelos fibroblastos. Uma vez que a continuidade do tecido conectivo for restabelecida, muitos
dos novos capilares regridem.

30
Prof. Daniel Roulim Stainki
 Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS
Curso de Medicina Veterinria
Clnica Cirrgica Veterinria

2.3.2) Fibroblastos e resistncia da ferida

Os fibroblastos iniciam a sntese de colgeno pelo quarto ou quinto dia. As bandas de

colgeno so pequenas inicialmente, mas aumentam gradualmente produzindo uma cicatriz
colagenosa densa, que mantm as bordas dos tecidos seccionados juntos. Como o colgeno
aumenta, o nmero de fibroblastos diminui na ferida. A diminuio dos fibroblastos na ferida
marca o final do estgio de reparo da cicatrizao e o incio do estgio de maturao. O
aumento inicial da fora de tenso da ferida ocasionado pela produo do colgeno. O ganho
lento na resistncia do ferimento ocorre por um longo perodo e desenvolvido pela maturao
e remodelao do colgeno presente na ferida.

2.3.3) Tecido de granulao

Um tecido granular vermelho brilhante inicia seu aparecimento na ferida entre o 3 ao 6

dia aps a leso. Este tecido resulta da proliferao capilar, os quais se originam dos capilares
lesionados. Estas ramificaes crescem para a ferida imediatamente atrs dos fibroblastos, e
cada ramificao coberta por fibroblastos, macrfagos e outras clulas migrantes, com
predominncia dos fibroblastos. Estes canais sangneos simples do tecido de granulao
diferenciam-se progressivamente em arterolas e vnulas. Da mesma maneira, embora com
menor intensidade, h o desenvolvimento de um sistema de vasos linfticos na ferida.
O tecido de granulao importante para a cicatrizao de feridas abertas, pois o
mesmo extremamente resistente s infeces servindo de barreira contra as infeces
sistmicas. Promove uma superfcie de cobertura na qual o epitlio capaz de migrar, auxilia na
contrao da ferida e contm os fibroblastos que produzem o colge no para a cicatrizao.

2.3.4) Contrao da ferida

Contrao da ferida a reduo no tamanho de uma ferida aberta como resultado do

movimento centripedal da pele que circunda a ferida. O tecido de granulao puxa as margens
da pele em direo ao centro da ferida. Em ces, a contrao torna-se visvel na ferida entre o
5 e o 9 dia, aps a leso.

2.3.5) Epitelizao

A epitelizao ocorre independentemente da contrao da ferida e geralmente supre

temporariamente a falta de cobertura, enquanto a ferida contrai-se. A epitelizao inicia com a
mobilizao das clulas basais da epiderme, nas bordas da ferida. As clulas ativadas migram
sobre o defeito recolocando o dficit de clulas epiteliais.
Uma ferida incisa pode ser coberta pela proliferao e migrao epitelial em 48 horas.
Em feridas abertas, um perodo de latncia de 4 a 5 dias normalmente ocorre, antes do epitlio
31
Prof. Daniel Roulim Stainki
 Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS
Curso de Medicina Veterinria
Clnica Cirrgica Veterinria

iniciar seu processo de migrao das margens da ferida atravs do desenvolvimento do leito de
tecido de granulao.
Se o ferimento apresenta casca, o epitlio migra sob a mesma , at contactarem-se
sobre o leito do tecido de granulao.

2.4) Estgio de maturao (14 dias - 1 ano):

Aps as primeiras 3 semanas de rpida acumulao de colgeno na ferida, este

contedo estabiliza. Neste ponto encontramos o equilbrio entre a deposio e dissoluo do
colgeno. Vrias colagenases teciduais participam na dissoluo do colgeno pela remoo das
fibras colgenas no funcionais, assim como as fibras funcionalmente orientadas so
preservadas. O propsito em manter as fibras colgenas orientadas para aumentar em
espessura e compactao, tendendo a agrupa-las em feixes. Involuo do nmero de capilares
e clulas, e a contrao da cicatriz so encontradas nesta fase.
Embora sua resistncia aumente com o tempo, uma cicatriz permanece 15-20% mais
fraca que o tecido normal ao redor.

3) CLASSIFICAO DAS FERIDAS

3.1) Conforme a progresso da infeco as feridas podem ser distribudas em:

* classe 1 - do tempo zero at quatro horas de evoluo. Neste perodo h pouca

multiplicao bacteriana. Trs horas aps h agresso o tempo considerado crtico, uma vez
que o nmero de bactrias na ferida aproxima-se perigosamente do ndice acima de 10 5
bactrias/grama de tecido (quantidade necessria para determinar a infeco);
* classe 2 - ferida com perodo evolutivo compreendido entre 4 e 12 horas aps a
leso, quando as bactrias comeam a multiplicar-se mas ainda no so invasivas;
* classe 3 (Fig 01) - com evoluo acima de 12 horas e j considerada infectada. Esta
classificao pode ser um tanto arbitrria, sendo muitas vezes afetada pela natureza da ferida,
suprimento sangneo local e circunstncias em que o ferimento ocorreu.

Fig. 01 Ferida cervical lacerada

classe 3, em ovino. Nota-se uma
grande rea de tecido necrosado,
tendo como indicao o tratamento
por segunda inteno.

32
Prof. Daniel Roulim Stainki
 Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS
Curso de Medicina Veterinria
Clnica Cirrgica Veterinria

3.2) Conforme a apresentao clnico-cirrgica:

3.2.1) fechada - Ocorre por contuso, onde a pele ou mucosa so lesionadas mas
permanecem com integridade aparente. Pode alcanar tecidos conectivos, muscular, tendneo e
sseo.

3.2.2) aberta - apresenta-se como:

a) lacerada - produzida por objetos pontiagudos que rasgam o tecido formando bordas
irregulares. Quando cutnea pode haver avulso ou arrancamento;
b) penetrante - soluo de continuidade da pele e tecidos subjacentes alcanando
cavidades como abdome, trax, seios, etc. Podem acarretar em perfurao de vsceras ou
eviscerao;
c) punctria - so decorrentes de elementos perfurantes como pregos, espetos ou
estiletes. So profundos e com pequena abertura superficial dificultando seu diagnstico;
d) ofdica - ferida punctria com a ao de agentes peonhentos inoculados por
serpentes.
e) por arma de fogo - ferida penetrante ou punctria causada por diferentes tipos de
projteis.

3.3) Conforme as causas s feridas podem ser:

a) traumticas - a soluo de continuidade resultante da ao de um objeto agressor

que atinge a regio com impacto.
b) atraumticas - o ferimento produzido por objeto cortante, mnimo impacto,
geralmente o bisturi em condies de assepsia.

3.4) Tratamento da ferida aberta:

A sutura de uma ferida dentro de poucas horas aps a leso denominada fechamento
primrio. Se a sutura de uma ferida inicialmente protelada, mas realizada antes do tecido
de granulao aparecer, esta denominada fechamento primrio tardio. Ferida suturada aps
o aparecimento do tecido de granulao considerada como fechamento secundrio. A
cicatrizao por segunda inteno ou mais apropriadamente determinada cicatrizao por
contrao e epitelizao, normalmente ocorre em feridas que no so suturadas.
O fechamento primrio est indicado em casos de pouca contaminao do ferimento e
pequena chance de deiscncia da sutura. Se a ferida torna-se infectada, o sucesso depende da
33
Prof. Daniel Roulim Stainki
 Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS
Curso de Medicina Veterinria
Clnica Cirrgica Veterinria

efetividade dos mecanismos de defesa locais e do grau de contaminao bacteriana. As

circunstncias do ferimento, os cuidados iniciais com a ferida e o tratamento definitivo,
influenciaro nestes dois fatores.
A resistncia do tecido local infeco primariamente uma funo do suprimento
sangneo, o qual est freqentemente comprometido em ferimentos ocorridos por
esmagamento, contuso ou lacerao tecidual. Tecido necrtico, areia, plos ou outros corpos
estranhos na ferida provocaro decrscimo na resistncia tecidual infeco. Um adequado
debridamento da ferida minimiza as chances de infeco local. Ferimentos com severo trauma
tecidual e com elevado grau de contaminao bacteriana ou por sujidades, no apresentam
indicao para a sntese primria; mesmo imediatamente aps a leso. Entretanto, ferimentos
com mnimo trauma tecidual, suprimento sangneo intacto e pequena contaminao bacteriana
pode ser seguramente fechado mesmo aps o perodo crtico. Se existem dvidas que uma
ferida deve ou no ser fechada primariamente, a mesma deve ser tratada como ferida aberta
(cicatrizao por segunda inteno) at uma avaliao mais aprimorada ser realizada.

4) PRINCPIOS GERAIS PARA O TRATAMENTO DAS FERIDAS

4.1) Anestesiar o paciente e proporcionar ventilao adequada - determinadas

feridas que ocorrem em reas mais inervadas ou aquelas recentes que apresentam maior
sensibilidade, pode ser necessrio uma tranqilizao ou at uma anestesia geral, para assim
efetuar os cuidados tpicos necessrios para uma boa cicatrizao. Inicialmente deve-se
proceder avaliao sistmica para verificar se o paciente tolera a anestesia, em caso de
dificuldade respiratria ou hipoxemia deve-se combater a causa e melhorar a ventilao
pulmonar. Se o paciente apresenta-se desidratado e/ou hipotenso, deve-se proceder a
fluidoterapia pr-operatria.

4.2) Remover os plos e sujidades na ferida e adjacncias - fazer tricotomia ampla e

prevenir que caia plos na ferida atravs de tamponamento com gaze, sutura temporria das
bordas ou aplicao de gel solvel em gua, que ser removido aps a tricotomia. As sujidades
e crostas que se aglutinam em volta da ferida podem ser removidas por meio de gua com
sabo e, se necessrio, pode-se escovar a regio.
A ferida deve ser lavada abundantemente com soluo salina isotnica pura ou
adicionada de 0,1% de iodo povidine. As sujidades e os tecidos necrosados superficiais so
removidos com auxlio de gaze umedecida. No se recomenda a escovao direta da ferida,
pois o trauma das cerdas da escova pode favorecer a penetrao de bactrias.

4.3) Debridamento da ferida - este procedimento visa a completa remoo de tecidos

desvitalizados e a preveno e/ou o combate da infeco. Os tecidos desvitalizados e/ou
lacerados devem ser removidos por debridamento cirrgico em planos anatmicos ou em
bloco. Aps a exciso, feita irrigao copiosa da ferida com soluo salina isotnica, na
34
Prof. Daniel Roulim Stainki
 Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS
Curso de Medicina Veterinria
Clnica Cirrgica Veterinria

forma de jatos sob presso. Para a irrigao faz-se um orifcio com agulha na embalagem
plstica da soluo salina e, atravs de compresso do frasco, emitido um jato da soluo
com presso suficiente para a remoo de corpos estranhos, cogulos e fragmentos teciduais.
Estes procedimentos diminuem at 75% das bactrias contaminantes na rea operatria. Em
casos de hemorragias, procede-se a hemostasia cuidadosa.

4.4) Fechamento da ferida - feridas recentes, com menos de 4 horas de evoluo,

podem ser suturadas por primeira inteno. Feridas traumticas com evoluo superior a 4
horas e/ou exsudativas podem ser suturadas, mediante adaptao de dreno.
Quando a ferida for suja ou infectada e superficial, deve-se primeiro combater a
infeco, para depois ser efetuada a cirurgia. Evita-se o uso de antibiticos tpicos, pois os
mesmos facilitam a resistncia bacteriana. O acar granulado mostra-se com excelente ao
bactericida, estimulante da cicatrizao e de baixo custo. A morte bacteriana d-se por
plasmlise. recomendado o preenchimento de toda a ferida com acar, a cada 6 horas. Nas
primeiras aplicaes ser notada intensa exsudao em resposta ao higroscpica do
acar, combatida a infeco e na presena de tecido de granulao a ferida pode ser reduzida
cirurgicamente, atravs do reavivamento das bordas e sntese plano a plano.

4.5) Uso de antibitico parenteral

A utilizao parenteral de antibiticos deve ser baseada na classificao das feridas

conforme o grau de contaminao:
* ferida limpa - dispensvel;
* ferida limpa-contaminada ou de baixa contaminao - profiltico;
*.ferida contaminada ou suja com sinais sistmicos de infeco - esquema teraputico.

4.6) Adaptao de drenos

Drenos cirrgicos so implantes temporrios que permitem um canal de drenagem para

lquidos ou gases indesejados de uma ferida ou cavidade corporal.

a) Indicaes:
* quando o debridamento for incompleto e permanecerem focos de infeco ou corpos
estranhos em estruturas que no podem ser removidas;
* quando houver inevitvel contaminao macia, promovendo profilaxia contra as
colees de lquidos ou gases;
* em caso de espao morto que no possa ser reduzido, a fim de evitar acmulo de
sangue, soro ou pus.

b) Princpios de adaptao:
35
Prof. Daniel Roulim Stainki
 Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS
Curso de Medicina Veterinria
Clnica Cirrgica Veterinria

* manipulao assptica com limpeza e troca de bandagem quando necessrio;

* usar dreno o mais fino possvel, mas que permita uma drenagem adequada;
* evitar contato do dreno com grandes vasos, nervos e reas de anastomose;
* as pontas do dreno devem sair por orifcios separados das bordas da ferida;
* prevenir prematura remoo ou perda do dreno pela colocao de um colar
Elizabethano e pontos de reparo na pele;
* o dreno deve ser removido to logo sua caracterstica seja alterada e/ou diminua a
drenagem indicando resoluo do problema.

c) Complicaes mais comuns no uso de drenos:

* aumento do risco de infeces ascendentes;
* diminuio da resistncia tecidual local;
* reao tipo corpo estranho;
* isquemia por presso;
* trauma tecidual (principalmente no ato de remoo do dreno).

SUGESTO DE LEITURA:

PROBST, C.W. General principles of early wound care. In: BRIGHT, R.M. Surgical
emergencies. New York: Churchill Livingstone. cap. 5., 1986. p. 77-88.

RAISER, A.G. Patologia cirrgica veterinria. Santa Maria: Centro de Cincias Rurais -
UFSM, 1995. 135 p.

STAINKI, D.R., ALVES, G.E.S., MUZZI, L.A.L. Cicatrizao de feridas simples no eqino:
reviso. A hora Veterinria, v.21, n.122, p.24-29, 2001.

SWAIM, S.F., HENDERSON, R.A. Small animal wound management. Philadelphia: Lea
& Febiger, 1990. 252 p.

36
Prof. Daniel Roulim Stainki