BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan Keperawatan Kasus Pada Pada Tn. A.P Dengan Diagnosa Medis
STEMI antero ekstensif Post PPCI Di Ruangan ICCU
RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A.P
Tanggal Lahir : 21-08-1961 / 56 thn
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Wawonasa Lingk 5
Tanggal MRS :21-11-2017
Tanggal Pengkajian :22-11-2017
Diagnosa Medis : STEMI antero ekstensif Post PPCI
No. RM : 51.76.78

b. Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. A
Alamat : Wawonasa Lingk 5
Hubungan Dengan Klien : Istri

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri dada kiri
b. Riwayat Keluhan Utama
Nyeri dada kiri dirasakan klien pada jam 4.30. awalnya klien pergi ke kamar
mandi kemudian klien merasa nyeri dada kiri seperti tertindih beban berat,
 menyebar sampai kebagian punggung. Nyeri dirasakan secara terus menerus dan
tidak hilang dengan istirahat. Sesak nafas (-)
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan badannya terasa lemah,
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan ia mempunyai riwayat hipertensi (+), diketahui sejak 3 tahun yang
lalu, mengkonsumsi obat penurunan tekanan darah secara teratur. Klien merupakan
perokok aktif sampai sekarang.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
klien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit keturunan
jantung, diabetes melitus dan hipertensi.

3. Genogram

58 56 54
4

Ket : Perempuan :

Laki Laki :

Klien :

Meninggal :

4. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Pola Persepsi Kesehatan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan sebelumnyya klien belum pernah sakit berat sampai masuk ke
RS. Bila klien sakit biasa seperti flu atau batuk klien hanya membeli obat di
 apotik terdekat. Riwayat penyakit saat ini nyeri dada kiri dirasakan klien pada jam
4.30. awalnya klien pergi ke kamar mandi kemudian klien merasa nyeri dada kiri
seperti tertindih beban berat, menyebar sampai kebagian punggung. Nyeri
dirasakan secara terus menerus dan tidak hilang dengan istirahat. Kemudian istri
klien memutuskan untuk membawa klien ke RSUP Prof Dr. R. D. Kandou
Manado pada tanggal 21 November 2017. Keadaan klien ketika di rawat IGD
RSUP Prof Dr. R. D. Kandou dengan TD: 149/89 mmHg, N: 78 x/m, RR: 22 x/
menit, SB: 36,6 x/m SpO2: 99 %. Klien kemudian dipindahkan ke ruangan ICCU
untuk menerima perawatan lanjutan. Saat dikaji klien mengeluh badannya terasa
lemah dan kadang kadang dada terasa berdebar - debar.

b. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit klien biasa makan 3-4x sehari dengan menu makanan nasi, ikan,
sayur dan buah jika ada, dengan porsi makan selalu dihabiskan. Makanan
kesukaan. Klien minum air putih setiap harinya 2000 cc. klien minum kopi
300 cc setiap pagi. Saat dikaji klien mengatakan nafsu makannya berkurang.
Dalam sehari paling banyak klien makan 2x. dengan menu yaitu bubur, ikan, dan
sayur rendah garam dan rendah lemak. Porsi makan tidak dihabiskan. klien
minum air putih 1400 cc/ hari.

c. Pola Eliminasi
1) Sistem perkemihan:
Sebelum sakit klien mengatakan biasa BAK 4-5x /hari. Saat dikaji klien
sedang terpasang kateter dan terdapat urin 200 cc dengan warna kuning
kecoklatan.
2) Sistem pencernaan: klien mengatakan BAB tidak ada masalah klien biasa
BAB 1-2x /hari konsistensi feses lembek, warna kuning. Saat dikaji klien
mengatakan saat masuk RS sampai sekarang belum BAB.

d. Pola Aktivitas Dan Latihan

Sebelum sakit klien biasa melakukan aktivitas dan bergerak secara mandiri, saat
dikaji klien mengatakan badannya terasa lemah. hasil pengkajian ADL klien
berada pada tingkat 2 yaitu bisa dikerjakan dengan bantuan orang dengan
penjabaran sebagai berikut:
 Aktivitas harian :
1) Makan :2
2) Mandi :2 0 : Mandiri
3) Berpakain :2 1 : Bantuan dengan alat
4) Kerapian :2 2 : Bantuan orang
5) Buang air besar :2 3 : Bantuan orang dan alat
6) Buang air kecil :2 4 : Bantuan penuh
7) Mobilisasi tempat tidur: 0
8) Ambulasi : 2

e. Pola Istirahat dan Tidur

Saat dikaji klien mengatakan sebelum sakit klien jarang tidur siang karena
bekerja. Klien tidur malam sekitar 6-7 jam/hari. Saat dikaji klien
mengatakan klien tidur 5-6 jam/ hari dan kadang kadang terbangun karena dada
terasa berdebar - debar.

f. Pola Kognitif Perseptual

Klien tidak ada masalah pada indra penglihatan, pendengaran, penciuman,
perabaan dan pengecapan. Klien dapat mengenal orang, tempat dan waktu dengan
baik.

g. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Klien menerima keadaan dirinya, klien menginginkan agar segera sembuh dari
sakitnya.

h. Pola Peran dan Hubungan Sengan Sesama (Koping)

Klien adalah seorang suami dari satu istri dan seorang ayah dari dua anak.,
Hubungan klien dengan keluargannya harmonis begitupun dengan tetangga
dirumahnya dibuktikan dengan istri dan adik klien sering bergantian untuk
menjaga klien dan banyak tetangga rumah serta teman kerja yang datang
menjenguk klien di Rs.
 i. Pola Reproduksi Seksualitas
Klien sudah menikah selama 30 tahun dan mempunyai 2 orang anak. Klien
mengatakan sudah tidak melakukan hubungan suami istri.

j. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

Klien mengatakan merasa cemas akan penyakit yang dideritanya, klien tampak
sering bertanya tentang pengobatan penyakitnya kepada perawat dan dokter.

k. Pola Sistem Nilai Dan Kepercayaan

Klien beragama Islam, sebelum sakit pasien selalu melakukan aktivitas ibadahnya
dengan melaksanakan sholat 5 waktu, namun karena sakit, pasien sulit untuk
melakukan aktivitas ibadahnya seperti biasa.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : lemah
b. Tanda tanda vital
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : 15
- Tekanan Darah: 130/80 mmHg
- Nadi : 111 x/m
- Respirasi : 24 x/m
- Suhu : 36,5oC
- SpO2 : 96%
c. Kepala : bentuk normal, simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-).
d. Rambut : hitam, tidak rontok
e. Mata : konjungtiva tidak anemis
f. Hidung : Tidak ada sekret, fungsi penciuman normal.
g. Mulut dan Faring : Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan,
mukosa mulut lembab.
h. Gigi : karang gigi (+)
i. Telinga : lesi (-), nyeri tekan (-).
j. Wajah : lesi (-), simetris, oedem (-).
k. Leher :
 l. Thoraks : pergerakan dada simetris
m. Jantung : S I-II reg, m (-), g (-)
n. Paru : Sp Ves Ronchi -/-, wheezing -/-
o. Abdomen : datar lemas, NTE (-), asites (-)
p. Genetalia-Anus : tidak ada kelainan, tidak terdapat iritasi di sekitar anus
q. Ekstremitas : hangat, oedem (-)
Atas : terpasang IVFD Ns 0,9% 500 cc 12 tpm ( Taki)

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Selasa, 22/11/2017

Parameter Nilai rujukan Satuan Hasil

HEMATOLOGI
Leukosit 4000 - 1000 /uL 15400 /uL
Eritrosit 4.70 6.10 106/uL 5.40 106/uL
Hemoglobin 11.5 16. 5 g/dL 16.0 g/dL
Hematokrit 37.0 47.0 % 45.8 %
Trombosit 150 - 450 103/uL 415 103/uL
MCH 27.0 35.0 Pg 29.6 pg
MCHC 30.0 40.0 g/dL 34.9 g/dL
MCV 80.0 - 100.0 fL 84.8 fL
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa 70 125 mg/dL 222 mg/dL
SGOT < 33 U/L 157 U/L
SGPT < 43 U/L 59 U/L
Ureum Darah 10 - 40 mg/dL 26 mg/dL
Creatinin Darah 0.5 1.5 mg/dL 0.8 mg/dL
Uric Acid Darah 2.0 6.5 mg/dL 5.5 mg/dL
Cholesterol 133 - 200 mg/dL 191 mg/dL
HDL Cholesterol > 40 mg/dL 29 mg/dL
LDL Cholesterol 60 -130 mg/dL 137 mg/dL
Trigliserida 30 190 mg/dL 125 mg/dL
Hb A 1 C 4,5 6,3 % 8.6 %
Magnesium 1.70 2.50 mg/dL 2.08 mg/dL
Albumin 3.50 5.70 g/dL 4.23 g/dL
Globulin 2,50 3,50 g/dL 3.47 g/dL
Clorida Darah 98.0 109.0 mEq/L 100.0 mEq/L
Kalium Darah 3.50 5.30 mEq/L 3.77 mEq/L
Natrium Darah 135 153 mEq/L 136 mEq/L
 Calsium 8.10 10.40 mg/dL 9.48 mg/dL
IMUNOLOGI
Anti HCV Kualitatif Non reaktif
HBsAg Elisa Non reaktif
Anti HIV (Elisa) Non reaktif

b. Foto thorax : Kardiomegali

c. EKG :
Rhythm : Sinus rhythm
P wave : 0,04 s
Heart rate : 111 bpm
PR interval : 0,12 s
Duration QRS : 0,8 s
ST Segment : ST elevation lead I,aVL,V2-V5
ST depresion lead II,III,aFV

7. Terapi
- IVFD Ns 0,9% 500 cc 12 tpm ( Taki)
- Lovenox 2 x 0,6 cc sub kutan
- Furosemide 1-1-0 iv
- Ceftriaxone 2 x 1gr iv
- Ranitidine 2 x 50 mg iv
- Aspilet 80 mg / 24 jam siang
- ISDN 3 x 5 mg
- Brilinta 2 x 90 mg
- Nitrokaf R 2 x 2,5 mg
- Captopril 3 x 6,25 mg
- Sucralfat syr / 6 jam
- Laktulose syr / 8 jam
- Atorvastatin 40 mg / 24 jam malam
8. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Penurunan Penurunan curah
Klien mengatakan badannya kontraktilitas miokard jantung
terasa lemah. Dan kadang
kadang dada terasa berdebar -
debar
DO:
Klien terpasang IVFD Ns
0,9% 500 cc 12 tpm ( Taki)
TTV
TD: 130/80 mmHg
N : 111 x/m
R : 24 x/m
S : 36,5oC
SpO2 : 96%
Gambaran EKG dengan hasil :
Rhythm : Sinus rhythm
P wave : 0,04 s
Heart rate : 111bpm
PR interval : 0,12 s
Duration QRS : 0,8 s
ST Segmen : elevasi
II,V1-V5
Foto thorax di dapatkan hasil :
cardiomegali
Hasil pemeriksaan lab pada
tanggal 22/11/2017
- SGOT : < 33 U/L (157
U/L)
- SGPT : < 43 U/L (59 U/L)
 - HDL Cholesterol > 40 (29
mg/dL)
- LDL Cholesterol 60 -130
mg/dL (137 mg/dL)

2. DS: kelemahan Intoleransi aktifitas

Klien mengatakan badannya
terasa lemah
DO:
Klien tampak lemah
ADL klien berada pada tingkat
2 yaitu bisa dikerjakan dengan
bantuan orang
Klien terpasang kateter urine

B. Diagnosa menurut kriteria NANDA

1. Penurunan curah jantung b/d Penurunan kontraktilitas miokard
2. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan