Puede el Acetato de Ulipristal evitar la

ciruga del mioma?

Autores: Dra. Gloria Estaca Gutirrez-Argumosa, Dra. Alba Sanchez Langreo y

Dr. I. Cristbal Garca.

Hospital Universitario La Zarzuela, Madrid

Universidad Francisco de Vitoria, Madrid

Los miomas uterinos son tumores benignos frecuentes que aparecen en la

mujer en edad reproductiva. Representan el tumor plvico ms frecuente en la
mujer. Son tumores benignos monoclonales que se desarrollan desde las clulas
de msculo liso del miometrio.
Pueden presentar sntomas como sangrado uterino anormal o dolor plvico
o presin en hipogastrio. Adems, tambin pueden tener efectos reproductivos
negativos, como la infertilidad o resultados perinatales adversos o alterar la
calidad de vida de las pacientes.1
La franja de edad ms frecuente para la aparicin de los sntomas por
miomas son los 30 a 40 aos. No se han descrito miomas antes de la pubertad,
pero, ocasionalmente, se diagnostican en adolescentes. Los miomas son
clnicamente aparentes en aproximadamente el 12 al 25% de las mujeres en edad
reproductiva y se demuestran en estudios de anatoma patolgica en
aproximadamente el 80 % de las histerectomas.2
Los miomas pueden aparecer como nicos o mltiples y pueden variar su
tamao desde milimtricos hasta decenas de centmetros.
La presencia y el grado de sangrado se determinan, la mayora veces, por
la localizacin de los miomas; el tamao tiene una importancia secundaria. Los
miomas submucosos, que protruyen en cavidad, como los tipos 0 o tipo 1, son los
que ms frecuentemente se relacionan con sangrado. Sin embargo, las mujeres
con miomas intramurales tambin pueden presentar frecuentemente sangrado
uterino excesivo o prolongado.3
Muchos de los miomas no presentan sintomatologa alguna, siendo un
hallazgo casual en la ecografa realizada por alguna otra causa en
aproximadamente el 50% de las mujeres afectadas por miomas uterinos. En estos
casos de miomas asintomticos se aconseja su seguimiento, sin tener que realizar
ninguna intervencin o tratamiento.
El tratamiento profilctico para prevenir futuras complicaciones no se
recomienda, salvo algunas excepciones, como mujeres con miomas submucosos
que desean gestacin o mujeres que presentan compresin ureteral que cause
hidronefrosis moderada o severa.4
En los casos sintomticos la clnica depender del tamao, la localizacin y
el nmero de miomas, causando una elevada morbilidad y afectando a la calidad
de vida. Los miomas sintomticos se manifiestan con sangrado y dolor. El
sangrado excesivo durante los ciclos menstruales es el sntoma ms frecuente y
puede conducir a anemia grave por deficiencia de hierro. El control de los
sntomas, es el objetivo principal del tratamiento. En ellos, el tratamiento ms
habitualmente utilizado contina siendo la ciruga. Sin embargo, la agresividad de
la misma, unida a la morbilidad y las complicaciones que presenta, plantean la
necesidad de tratamientos mdicos que, en algunos casos logren evitarla o bien
tratamientos prequirrgicos que reduzcan los riesgos potenciales de la misma.5
Dentro de todos los tratamientos mdicos existentes para el tratamiento de
los miomas sintomticos, algunos slo controlan el dolor como los AINES, otros la
menorragia, como los Antifibrinolticos, Tratamientos Hormonales con Estrgenos
y Gestgenos (solos o combinados) y/o el DIU liberador de Levonorgestrel.
En cuanto a la disminucin del tamao e inhibicin del sangrado podemos
utilizar los Anlogos de GnRH. Estos han sido el primer tratamiento mdico
indicado para los miomas, pero su uso se ha visto muy limitado, debido a los
importantes efectos secundarios, tales como, sofocos, alteraciones del sueo,
sequedad vaginal, depresin y prdida de masa sea tras su uso a largo plazo.
Otro grupo teraputico que mejora los sntomas de los miomas son los Inhibidores
de la Aromatasa, los cuales actan rpidamente y eficazmente contra los sntomas
de los miomas y reducen el volumen, con menos efectos secundarios que muchas
terapias hormonales, pero requieren ms estudios para establecer la duracin de
la respuesta, los riesgos y el coste-efectividad.
Otro grupo de frmacos, como los Antagonistas de la GnRH y los SERM
Tambin se han utilizado para el tratamiento de los miomas, pero ambos requieren
ms estudios para uso clnico.
Algo similar les pasa a los frmacos Andrognicos (Danazol y Gestrinona)
que parecen ser efectivos frente algunos sntomas asociados a los miomas, pero
presentan importantes efectos secundarios. Dado que en la actualidad los
estudios con ellos son limitados, no estn recomendados para su uso en el
tratamiento de los miomas.
Finalmente, parece que con la entrada de los Moduladores Selectivos de
los Receptores de la Progesterona (SPRM), la Mifepristona y el Acetato de
Ulipristal (AUP) si se obtienen resultados muy esperanzadores.6
ste ltimo (AUP), ha supuesto una revolucin para el tratamiento de los
miomas. Es considerado como uno de los tratamientos ms novedosos y de alta
efectividad en el control de los sntomas asociados a los miomas uterinos,
habindose demostrado su seguridad y eficacia tras los ensayos clnicos en fase
III. Disminuye el tamao mioma, inhiben el sangrado a los 7 das de tratamiento y
mejoran el dolor con escasos efectos secundarios.
Su propiedad farmacolgica principal es la de bloquear, de forma reversible,
el receptor de la progesterona en los tejidos diana y actuar como un potente
modulador selectivo del receptor de la progesterona antagonizando los efectos de
la misma. Los miomas uterinos contienen receptores de progesterona y su tamao
puede aumentar como respuesta a un incremento de la progesterona. Tambin
reduce parcialmente las concentraciones de estrgenos, al inhibir la produccin de
FSH y LH, por tanto, actan privando al mioma de sus dos potentes estimulantes
del crecimiento. Por ltimo, actan a nivel endometrial e inducen amenorrea en la
mayora de los pacientes. Estudios in vitro e in vivo, han demostrado que el
Acetato de Ulipristal ejerce una accin moduladora de los efectos del crecimiento
celular (antiproliferativo) e incrementa la apoptosis en las clulas miomatosas,
aumentando los factores preapoptticos, como las caspasas, y disminuyendo los
factores antiapoptticos, como el protooncogn B-cell lymphoma 2 (Bcl-2), o
factores de crecimiento celular, como el antgeno nuclear de clulas en
proliferacin.7
Hasta 2015 el acetato de Ulipristal estaba indicado exclusivamente para el
tratamiento preoperatorio de los sntomas moderados y graves de miomas
uterinos en mujeres adultas en edad reproductiva.
En dos estudios de Fase 3 (estudios PEARL) , doble ciego, aleatorizados y
con tratamientos de 13 semanas de duracin, en los que se reclutaron pacientes
que presentaban hemorragias menstruales muy abundantes asociadas a miomas
uterinos, se evalu la eficacia de dosis de 5 mg y 10 mg de Acetato de Ulipristal
administradas una vez al da. Uno de ellos contena el comparador activo,
Leuprorelina 3,75 mg, administrado una vez al mes mediante inyeccin
intramuscular.
Se observ una diferencia estadsticamente significativa en la reduccin de
las hemorragias menstruales a favor de las pacientes tratadas con Acetato de
Ulipristal en comparacin con las que recibieron placebo (91% en el grupo tratado
con 5mg/da, 92% en el grupo tratado con 10mg/da y 19% en el grupo tratado con
placebo), lo que se tradujo en una correccin ms rpida y eficiente de la anemia.
Igualmente, se observ una importante reduccin del tamao de los miomas.
En la compartiva con los anlogos de GnRH, la reduccin en las
hemorragias menstruales fue comparable en las pacientes tratadas con Acetato de
Ulipristal y las tratadas con un Agonista de la Hormona Liberadora de
Gonadotropina (Leuprorelina), siendo ms rpida en las tratadas con Acetato de
Ulipristal (6 das vs 30 das) y con menos efectos secundarios como los sofocos.
La reduccin del volumen de los miomas se mantiene hasta 6 meses despus de
finalizar el tratamiento con el Acetato de Ulipristal, lo cual no ocurre en las tratadas
con la leuprolerina.
 En ambos estudios, se observa la posibilidad de posponer la ciruga e
incluso evitarla, ya que la cancelacin de la ciruga fue alta en todos los grupos de
tratamiento.8,9
En abril 2015, basndose en los nuevos estudios aparecidos, la EMA y la
AEMPS aprueban la indicacin del Acetato de Ulipristal para el tratamiento
intermitente repetido de los sntomas moderados y graves de los miomas uterinos
en mujeres adultas en edad reproductiva.
Dos estudios, evalan la eficacia y seguridad de la repeticin de 4 ciclos
intermitentes de tratamiento de 3 meses, con dosis fijas de Acetato de Ulipristal 5
mg 10 mg diarios, en pacientes con sangrado uterino abundante asociado a
miomas uterinos.
El PEARL III fue un estudio abierto en el que se evalu el Acetato de
Ulipristal 10 mg, y en el que a cada perodo de tratamiento de 3 meses de
duracin le sigui un perodo de tratamiento doble ciego, de 10 das de duracin,
con un progestgeno o placebo. Al finalizar el periodo 4, 89,7% de las pacientes
estaban en amenorrea.
El PEARL IV fue un estudio clnico doble ciego, aleatorizado, en el que se
evalu Acetato de Ulipristal 5 10 mg. Se demostr la eficacia del Acetato de
Ulipristal en conseguir control del sangrado al finalizar los 4 ciclos de un 50% para
el grupo de 5mg/da y un 60% para el grupo de 10mg/da. Un elevado porcentaje
presentaron amenorrea al final de cada ciclo, 70% tras cada uno de los ciclos de
5mg/da y 75% tras cada uno de los ciclos de 10 mg/da y ms de un 73%
controlaron el sangrado con rapidez despus de iniciar el tratamiento para ambos
grupos. Tras finalizar el cuarto ciclo de tratamiento alrededor de un 80% de las
pacientes presentaron una reduccin significativa del volumen de los miomas (
25%). La calidad de vida y el dolor asociado mejor en ambos grupos. El perfil de
seguridad fue bueno, con tan slo un 5% de abandonos de tratamientos como
consecuencia de los posibles efectos adversos. Actualmente la hiperplasia o el
carcinoma endometrial no son motivos de preocupacin, ya que los cambios que
se observan sobre el endometrio que son asociados a los moduladores del
receptor de la progesterona, son inocuos y se revierten en poco tiempo.
 Por tanto, el Acetato de Ulipristal nos puede ayudar para optimizar la ciruga
Y, sobre todo, lo que nos parece ms importante, a evitarla. Produce un control
sintomtico de anemia, permitiendo programar la ciruga en las mejores
condiciones posibles, e incluso al reducir el volumen del mioma, facilita la tcnica
(miomectomia histeroscpica) en miomas sintomticos tipos 0, 1 y 2 y permite el
cambio de tcnica quirrgica a menos invasiva (laparotoma a laparoscopia).
Adems, el tratamiento crnico intermitente puede y debe representar un
cambio en el abordaje de los miomas, desbancando a la ciruga en mujeres ya
intervenidas, con miomatosis familiar o en la perimenopausia y resultado una
alternativa a la miomectomia histeroscpica, ya que al mejorar la clnica y/o la no
distorsin de la cavidad puede hacer que esta ltima ya no sea necesaria.10

Bibliografa:
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Asistenciales en Ginecologa. Miomas Uterinos. 2015
7. Vazquez F et all. Acetato de Ulipristal 5 mg en el manejo de los miomas
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8. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, et al. Ulipristal acetate versus
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9. Donnez J, Tomaszewski J, Vzquez F, et al. Ulipristal acetate versus
leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012; 366:421.
10. Donnez J, Hudecek R, Donnez O, et al. Efficacy and safety of repeated use
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51927.e3