STANDAR PP 1 MATERI

EP 1 Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien

Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang

keseragaman pemberian pelayanan sesuai
EP 2 peraturan atau undang-undang

Pelaksanaan atau implementasi panduan

EP 3 pelayanan pasien
Jumlah

STANDAR PP 2

Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan

EP 1 terkait di rumah sakit

Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja,

EP 2 departemen, dan pelayanan di rumah sakit

Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat

EP 3 dari tim asuhan dalam rekam medis pasien
Jumlah

STANDAR PP 2.1

Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP,

perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain
EP 1 dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap
Penyusunan rencana asuhan secara individual dan
EP 2 berdasarkan data awal pasien

EP 3 Pencatatan rencana asuhan dalam rekam medis

Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil
EP 4 asesmen ulang pasien

Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan

EP 5 untuk tiap pasien dan pencatatan kemajuannya
EP 6 Penyediaan rencana asuhan
Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam
EP 7 medis
Jumlah

STANDAR PP 2.2
 Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan
EP 1 atau terapi (sesuai kebijakan rumah sakit)

Penulisan permintaan laboratorium dan

pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan
EP 2 dan indikasi klinis

Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh

EP 3 petugas yang berwenang

Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam

EP 4 rekam medis pasien
Jumlah

STANDAR PP 2.3

EP 1 Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien

Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis
EP 2 pasien
Jumlah

STANDAR PP 2.4

Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan

EP 1 pengobatan kepada pasien dan keluarganya

Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak

EP 2 diharapkan kepada pasien dan keluarganya
Jumlah

STANDAR PP 3

EP 1 Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi

Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk

EP 2 pasien dan pelayanan risiko tinggi

Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan

EP 3 kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan
Jumlah

STANDAR PP 3.1
EP 1 Pelaksanaan asuhan pasien gawat darurat sesuai
kebijakan dan prosedur

EP 2
Jumlah

STANDAR PP 3.2

Penatalaksanaan resusitasi yang seragam sesuai

EP 1 kebijakan dan prosedur di seluruh rumah sakit

EP 2
Jumlah

STANDAR PP 3.3

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah

EP 1 dan produk darah sesuai kebijakan dan prosedur

EP 2
Jumlah

STANDAR PP 3.4

Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai

EP 1 kebijakan dan prosedur

Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu

EP 2 hidup sesuai kebijakan dan prosedur
EP 3
Jumlah

STANDAR PP 3.5

Pemberian asuhan untuk pasien dengan penyakit

EP 1 menular sesuai kebijakan dan prosedur

Pemberian asuhan untuk pasien immuno-

EP 2 suppressed sesuai kebijakan dan prosedur
EP 3
Jumlah

STANDAR PP 3.6

Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai

EP 1 kebijakan dan prosedur
 Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai
kebijakan dan prosedur

EP 2
Jumlah

STANDAR PP 3.7

EP 1 Penggunaan alat pengikat sesuai kebijakan dan

prosedur

EP 2
Jumlah

STANDAR PP 3.8
Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan
EP 1 lanjut usia dengan ketergantungan sesuai kebijakan
dan prosedur
EP 2
Pemberian asuhan untuk pasien anak dan anak
EP 3 dengan ketergantungan sesuai kebijakan dan
prosedur
EP 4

Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan

pemberian asuhan untuk pasien dengan risiko
EP 5 kekerasan sesuai kebijakan dan prosedur
EP 6
Jumlah

STANDAR PP 3.9

Pemberian asuhan untuk pasien yang mendapat

EP 1 kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
sesuai kebijakan dan prosedur
EP 2
Jumlah

STANDAR PP 4
Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai
EP 1 untuk pasien secara reguler

Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien

EP 2 rawat inap sebelum pemberian makanan
Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan
EP 3 kebutuhan pasien
Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan
EP 4 kondisi pasien dan pelayanannya

Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien

kepada keluarga pasien bila mereka menyediakan
EP 5 makanan untuk pasien
Jumlah

STANDAR PP 4.1
 Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko
EP 1 kontaminasi dan pembusukan

Penyimpanan makanan dengan meminimalkan

EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan
Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai
EP 3 rekomendasi pabrik
Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus
Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku
Jumlah

STANDAR PP 5
Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan
EP 1 risiko nutrisi

Proses menyeluruh meliputi perencanaan,

EP 2 pemberian, dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi
Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi
EP 3 nutrisi
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang
EP 4 respons pasien terhadap terapi gizi
Jumlah

STANDAR PP 6

Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang

EP 1 kesakitan (atau berisiko mengalami nyeri)

Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami

EP 2 nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri
Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya
EP 3 tentang rasa nyeri
Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait
EP 4 tentang rasa nyeri
Jumlah

STANDAR PP 7

Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan

EP 1 pasien yang unik pada akhir kehidupan
 Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal
sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal

Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir

kehidupan oleh staf rumah sakit dan keluarga
EP 3 pasien
Jumlah

STANDAR PP 7.1

Pemberian intervensi kepada pasien untuk

mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau
EP 1 sekunder

Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi

EP 2 terkait intervensi nyeri pada pasien

Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya

meliputi aspek psikososial, emosional, dan
kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam
EP 3 menghadapi kematian dan kesedihan

Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga

berdasarkan agama, kepercayaan, dan budaya
EP 4 pasien serta keluarganya

Pengambilan keputusan terhadap pemberian

asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan
EP 5 keluarganya
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 PELAYANAN PASIEN

DOKUMEN SASARAN SKOR

Regulasi RS :
1.Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan
pasien yang seragam di seluruh rumah sakit
2.Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam
pelayanan
1.Pimpinan Rumah Sakit
2.Kepala Unit, Dokter, Perawat, PPK
lain yang memberikan asuhan pasien
3.Kepala Unit & Staf Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang
4.Kepala Unit & Staf Farmasi
5.Kepala Unit & Staf Keselamatan
Pasien
6.Kepala Unit & Staf Gizi
7.Pasien

SKOR
Regulasi RS : 1.Pimpinan Rumah Sakit
Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai 2.Manajemen Unit, Dokter, Perawat,
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan PPK lain yang memberikan asuhan
pasien pasien
Dokumen implementasi : 3.Pasien
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan
lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan
Terintegrasi.

SKOR
Regulasi Pemberian asuhan pasien 1.Dokter, Perawat, PPK lain yang
Dokumen implemetasi : memberikan asuhan pasien
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, 2.Pasien
Asesmen, Plan ) di rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Pimpinan Rumah Sakit
Kebijakan yang menetapkan tentang : Dokter, Perawat, PPK lain yang
1.Pemberian asuhan pasien; memberikan asuhan pasien
2.Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi
klinis/ rasional;
3.Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti
IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
4.Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan
perintah;
5.dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam
rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi
Dokumen implementasi :
1.Rekam medis
2.Formulir permintaan pemeriksaan

SKOR
Dokumen implementasi : Dokter, Perawat, PPK lain yang
Rekam medis memberikan asuhan pasien

SKOR
Regulasi RS : Dokter, Perawat, PPK lain yang
1.Panduan Komunikasi pemberian informasi dan memberikan asuhan pasien
edukasi yang efektif Pasien dan keluarganya
2.SPO pemberian informasi
3.Formulir pemberian informasi

SKOR
Regulasi RS : Pimpinan Rumah Sakit
1.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang
risiko tinggi memberikan asuhan pasien
2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian Pasien
pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
1.Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
2.Sertifikasi pelatihan PPK

SKOR
Regulasi RS : 1.Tim Dokter dan Dokter Gigi
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien 2.Staf Keperawatan
gawat darurat 3.Pasien
Dokumen implementasi :
Rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Dokter, Perawat, PPK lain yang
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi memberikan asuhan pasien
Dokumen implementasi : Pasien
Rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Dokter, Perawat, PPK lain yang
Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, memberikan asuhan pasien
penggunaan, dan pemberian darah dan komponen Staf Laboratorium
darah. Pasien
Dokumen implementasi :
Rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Dokter, Perawat, PPK lain yang
1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien memberikan asuhan pasien
tahap terminal Pasien/keluarga
2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi :
Rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Manajemen unit
1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang
dengan penyakit menular memberikan asuhan pasien
2.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien Pasien
immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
Rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Manajemen unit
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang
dialisis memberikan asuhan pasien
Dokumen implementasi : Pasien
Rekam medis
Regulasi RS : Manajemen unit
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang
dialisis memberikan asuhan pasien
Dokumen implementasi : Pasien
Rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Dokter, Perawat, PPK lain yang
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien memberikan asuhan pasien
dengan alat pengikat (restraint) Pasien
Dokumen implementasi :
Rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Dokter, Perawat, PPK lain yang
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien memberikan asuhan pasien
rentan, lanjut usia, anak-anak dengan Termasuk Staf Rehabilitasi Medik
ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. Pasien
Dokumen implementasi :
Rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Tim Dokter dan Dokter Gigi
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien Staf Keperawatan
kemoterapi Staf Rehabilitasi Medik
Pasien

SKOR
Regulasi RS : Tim Dokter dan Dokter Gigi
1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi Staf Gizi
2.SPO pemberian edukasi Staf Keperawatan
3.Formulir pemberian edukasi Pasien

Dokumen implementasi :
1.Daftar menu makanan pasien rawat inap
2.Pengkajian status gizi dalam rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Staf Gizi
1.Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
2.Prosedur penyiapan makanan
3.Prosedur penyimpanan makanan
4.Prosedur penyaluran makanan

Dokumen implementasi :
1.Laporan proses/kegiatan
2.Jadwal pemberian makanan

SKOR
Regulasi RS : 1.Staf Gizi
1.Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi 2.Staf Keperawatan
2.Prosedur perencanaan terapi nutrisi 3.Tim Dokter dan Dokter Gigi
3.Prosedur pemberian terapi nutrisi 4.Pasien
4.Prosedur memonitor terapi nutrisi

Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam rekam medis

SKOR
Regulasi RS : 1.Pimpinan Rumah Sakit
Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri 2.Tim Dokter dan Dokter Gigi
3.Staf Keperawatan
Dokumen implementasi : 4.Tim Penatalaksanaan Nyeri
1.Pengkajian nyeri dalam rekam medis 5.Pasien
2.Dokumen pelatihan

SKOR
Regulasi RS : Dokter, Perawat, PPK lain yang
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien memberikan asuhan pasien
tahap terminal yang memuat : Staf lain dilingkungan pasien
1.memastikan bahwa gejala-gejalanya akan Pasien, keluarga
dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
2.memastikan bahwa pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan hormat dan respek.
3.melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi
gejala-gejala.
4.merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
5.menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi
dan donasi organ
6.menghormati nilai yang dianut pasien, agama
dan preferensi budaya
7.mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
8.memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
1.memastikan bahwa gejala-gejalanya akan Pasien, keluarga
dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
2.memastikan bahwa pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan hormat dan respek.
3.melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi
gejala-gejala.
4.merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
5.menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi
dan donasi organ
6.menghormati nilai yang dianut pasien, agama
dan preferensi budaya
7.mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
8.memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya.
9.mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
1.Rekam medis

SKOR
Regulasi RS : Dokter, Perawat, PPK lain yang
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien memberikan asuhan pasien
tahap terminal yang memuat : Staf lain dilingkungan pasien
1.memastikan bahwa gejala-gejalanya akan Pasien, keluarga
dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
2.memastikan bahwa pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan hormat dan respek.
3.melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi
gejala-gejala.
4.merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
5.menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi
dan donasi organ
6.menghormati nilai yang dianut pasien, agama
dan preferensi budaya
7.mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
8.memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya.
9.mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
0

0
740
AN PASIEN

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10
10

10
10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

0.00%
REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 PELAYANAN PASIEN 0 740

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 740
CAPAIAN RS

Catatan : Halaman ini tidak perlu diisi/diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
 CAPAIAN

0.00%

0.00%

kan muncul otomatis.