STANDAR PAB 1 MATERI

Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan

EP 1 peraturan yang berlaku
EP 2 Implementasi dari regulasi tersebut
Implementasi pelayanan anestesi utk emergensi di luar
EP 3 jam kerja
Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS
EP 4 berdasarkan rekomendasi direktur
Jumlah

STANDAR PAB 2

EP 1 Implementasi pelayanan anestesi yang seragam di RS

EP 2 Persyaratan ketua tim anestesi

Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut

(Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan
EP 3 serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan)

Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut

(Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
program pengendalian mutu yang ditetapkan dan
EP 4 dilaksanakan)

Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut

(Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan )

Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut

(Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah
seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
EP 6 dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan)
Jumlah

STANDAR PAB 3
 Implementasi terhadap regulasi yang memuat sedikitnya
a s/d f (a.penyusunan rencana termasuk identifikasi
perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau
pertimbangan khusus lainnya; b.dokumentasi yang
diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif; c.persyaratan persetujuan
(consent) khusus, bila diperlukan; d.frekuensi dan jenis
monitoring pasien yang diperlukan; e.kualifikasi atau
ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses
sedasi; dan f.ketersediaan dan penggunaan peralatan
EP 1 spesialistik)
Implementasi ketua tim anestesi dalam pengembangan
EP 2 regulasi pelayanan anestesi
Implementasi asesmen prasedasi sesuai regulasi
EP 3 pelayanan
EP 4 Persyaratan tim anestesi
Implementasi dari tim tersebut dalam memonitor pasien
EP 5 selama sedasi
Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan
EP 6 dari sedasi
EP 7 Implementasi sedasi moderat dan dalam
Jumlah

STANDAR PAB 4
EP 1 Implementasi asesmen praanestesi
EP 2 Implementasi asesmen pra induksi

Persyaratan petugas yang boleh melakukan pelayanan

EP 3 tersebut

EP 4 Pendokumentasian dalam rekam medis

Jumlah

STANDAR PAB 5

Implementasi perencanaan pelayanan anestesi di tiap

EP 1 pasien

EP 2 Pendokumentasian pelayanan tersebut

Jumlah

STANDAR PAB 5.1

Implementasi pemberian edukasi informed consent
EP 1 tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi

EP 2 Persyaratan pemberi edukasi/ informed consent tersebut

Jumlah

STANDAR PAB 5.2

 Implementasi pencatatan obat anestesi yang digunakan
EP 1 dalam rekam medis
Implementasi pencatatan teknik anestesi yang digunakan
EP 2 dalam rekam medis
Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat
EP 3 dalam rekam medis
Jumlah

STANDAR PAB 5.3

Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian
EP 1 anestesi
Implementasi pemantauan status fisiologis pasien
EP 2 sekama pemberian anestesi
Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam
EP 3 medis
Jumlah

STANDAR PAB 6
EP 1 Implementasi pemantauan selama pemulihan
Pendokumentasian hasil temuan selama dalam
EP 2 pemantauan

Implementasi pemindahan pasien dari unit pasca

anestesi sesuai alternatif yang diuraikan dalam a s/d c
(a.Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring
pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten
penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh
petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola
pelayanan anestesi, b.Pasien dipindahkan (atau
menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang
perawat atau seorang petugas yang setaraf dan
kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi
yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti
pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam
medis pasien, c.Pasien dipindahkan ke suatu unit yang
telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu
memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi
terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit
pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan
EP 3 intensif bedah saraf)
Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya
EP 4 pemulihan
Jumlah

STANDAR PAB 7
Implementasi dari pendokumentasian informasi asesmen
EP 1 pasien
 Implementasi rencana asuhan bedah sesuai informasi
EP 2 asesmen
Pendokumentasian diagnosis pra operatif dan rencana
EP 3 tindakan dalam rekam medis
Jumlah

STANDAR PAB 7.1

Implementasi pemberian informed consent pada pasien,

keluarga dan pembuat keputusan tentang risiko, manfaat,
komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang
EP 1 direncanakan

Implementasi pemberian informed consent juga

mencakup kebutuhan, risiko, manfaat maupun alternatif
EP 2 darah dan produk darah yang digunakan

Implementasi pemberian informed consent oleh dokter

EP 3 bedah
Jumlah

STANDAR PAB 7.2

Implementasi pencatatan laporan operasi yang sekurang-

kurangnya memuat a s/d f (a.diagnosa pasca operasi;
b.nama dokter bedah dan asisten-asisten; c.nama
prosedur; d.spesimen bedah untuk pemeriksaan;
e.catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan
darah; dan f.tanggal, waktu, dan tandatangan dokter
EP 1 yang bertanggung jawab)

Implementasi pencatatan laporan operasi tersebut dalam

rekam medis pasien tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan ruang pemulihan
Jumlah

STANDAR PAB 7.3

Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama
EP 1 pembedahan
Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam
EP 2 medis pasien
Jumlah

STANDAR PAB 7.4

Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan

medis, keperawatan dan yang lainnya sesuai kebutuhan
EP 1 pasien.

Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh

EP 2 ahli bedah/ DPJP atau seseorang yang mewakili DPJP
EP 3 Pendokumentasian rencana keperawatan pasca bedah
Implementasi pendokumentasian dalam rekam medis
EP 4 pasien tersebut.
Pendokumentasian dalam rekam medis pasien dalam 24
EP 5 jam tindakan bedah
EP 6 Implementasi rencana asuhan tersebut
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH

DOKUMEN SASARAN SKOR

Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Dokumen :
1.Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam
2.Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan
rekomendasi direktur/PJ Pelayanan Anestesi
1.Pimpinan RS
2.PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan)
yang memberikan pelayanan anestesi,
sedasi-moderat, sedasi-dalam
3.Tim Anestesi dari luar
4.Pasien

SKOR
Regulasi pelayanan anestesi 1.Pimpinan RS
UTW PJ Pelayanan Anestesi 2.Penangung-jawab/Kepala Pelayanan
seluruh pelayanan anestesi
3.Pasien

SKOR
Regulasi pelayanan anestesi (termasuk sedasi PPK sedasi
moderat/dalam) Pasien

Dokumen :
1.Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur
2.Daftar PPK sedasi
3.Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait
4.Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
5.Hasil pemantauan pasien selama sedasi
6.Kriteria untuk pemulihan dari sedasi

SKOR
Regulasi pelayanan anestesi PPK sedasi
Pasien
Dokumen :
1.Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan
2.Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi
dalam rekam medis

SKOR
Regulasi pelayanan anestesi PPK anestesi
Dokumen :
Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam
rekam medis

SKOR
Regulasi persetujuan tindakan kedokteran 1.Ketua dan anggota tim anestesi
Dokumen : 2.Pasien dan atau keluarga
1.Materi edukasi
2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan

SKOR
Dokumen : 1.PPK anestesi
Rekam medis pasien 2.Pasien

SKOR
Regulasi pemberian anestesi PPK anestesi
Dokumen :
Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama
pemberian anestesi dalam rekam medis

SKOR
Regulasi monitoring pasca anestesi 1.PPK anestesi, pelayanan ruang pulih
Dokumen : 2.Pasien
1.Daftar PPK pelayanan ruang pulih
2.Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam
rekam medis
3.Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca
anestesi/ruang pulih

SKOR
Dokumen : 1.Dokter pelayanan bedah / DPJP Bedah
Kewenangan klinis 2.Pasien
Asesmen pra operasi dalam rekam medis
Dokumen : 1.Dokter pelayanan bedah / DPJP Bedah
Kewenangan klinis 2.Pasien
Asesmen pra operasi dalam rekam medis

SKOR
Acuan : 1.DPJP Bedah
Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan 2.Pasien dan keluarga
tindakan kedokteran

Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam

pemberian edukasi dan informasi

Dokumen :
1.Formulir informed consent
2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran

SKOR
Prosedur bedah dan tentang laporannya 1.Ahli bedah/ DPJP
Dokumen : 2.Perawat bedah
Laporan operasi dalam rekam medis pasien

SKOR
Prosedur monitoring pasca bedah 1.Ahli bedah/ DPJP
Dokumen : 2.Perawat bedah
Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama
pembedahan dalam rekam medis

SKOR
Dokumen : 1.Ahli bedah/ DPJP terkait
Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis 2.Perawat bedah
 0

0
510
DAN BEDAH

SKOR Maksimal

10
10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10
10

10

10
10
70 0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
10
60 0.00%

0.00%
REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 0 510

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 510
CAPAIAN RS

Catatan : Halaman ini tidak perlu diisi/diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
 CAPAIAN

0.00%

0.00%

kan muncul otomatis.