Artigo Indito

Extrao de incisivo inferior: uma opo teraputica

Camilo Massa Ferreira Lima*, Eduardo Lacet**, Candice Ramos Marques***

Resumo

O planejamento ortodntico em casos de apinhamento, normalmente oscila entre no extra-

o e extraes de quatro pr-molares. Em determinadas situaes a escolha por uma alterna-
tiva ou outra pode provocar conseqncias negativas. A extrao de um incisivo inferior em
casos bem selecionados uma abordagem eficiente, pouco explorada na literatura. Entretanto,
para sua correta indicao o ortodontista precisa conhecer as variveis que envolvem este tipo
de terapia. O objetivo deste trabalho abordar de maneira sistemtica os diversos aspectos
clnicos relacionados com esta modalidade teraputica, ilustrando sua aplicabilidade com a
apresentao de casos clnicos.

Palavras-chave: Apinhamento. Extrao de incisivo inferior. Diagnstico

INTRODUO tes da idade. Por outro lado, o tratamento sem ex-

A alta prevalncia de apinhamentos dentrios
coloca os ortodontistas frente a um constante di-
lema: extrao x no extrao. Esse embate secu-
lar travado por Angle e Case2 no mais procede
em tempos atuais. A questo no seguir uma
corrente extracionista ou expansionista. A deci-
so por uma conduta ou outra deve estar baseada
em alguns aspectos: discrepncia total (discre-
pncia de modelo, discrepncia cefalomtrica e
curva de Spee), perfil da face, relao sagital das
bases sseas e padro facial8, 13.
Segundo Janson et al.5, a extrao de pr-mo-
lares em tratamentos ortodnticos pode levar, em
determinadas situaes, ao achatamento do perfil
facial, agravado pelas alteraes faciais decorren-
traes pode promover a falta de selamento labial,
recesses gengivais e maior tendncia recidiva.
A extrao de um incisivo inferior poderia ser
uma opo teraputica bastante eficaz em casos
criteriosamente selecionados. Em situaes bor-
derline ela seria uma alternativa intermediria en-
tre os dois extremos citados acima.
Em virtude da pouca ateno dispensada a esta
modalidade de tratamento, o presente trabalho
tem como finalidade ressaltar alguns aspectos a
serem avaliados para uma correta indicao, co-
mentar suas vantagens e desvantagens e abordar
algumas caractersticas peculiares da mecnica or-
todntica aplicada, ilustrado com a apresentao
de casos clnicos.

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FOP. Professor do Centro de Aperfeioamento Odontolgico de Pernambuco-
ODONTOCAPE
** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FOP. Professor do Centro de Aperfeioamento Odontolgico de Pernambuco-
ODONTOCAPE
*** Mestranda em Odontologia com rea de concentrao em Clnica Integrada na Universidade Federal de Pernambuco.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 47 Maring, v. 10, n. 4, p. 47-59, jul./ago. 2005
Extrao de incisivo inferior: uma opo teraputica
INDICAES E CONTRA-INDICAES
A melhor indicao para essa abordagem
constitui-se na m ocluso de Classe I, com api-
nhamento ntero-inferior que se aproxime das
dimenses de um incisivo inferior, com dentio
superior normal e intercuspidao perfeita1.
Para Owen10, os requisitos necessrios para se
indicar a terapia com extrao de um incisivo so:
relao molar de Classe I, apinhamento inferior
moderado, apinhamento superior leve ou inexis-
tente, perfil mole equilibrado, overjet e overbite
mnimos ou moderados.
Outra indicao13 seria casos de Classe II leves,
onde a discrepncia de modelos seja menor que o
tamanho do incisivo, valendo-se do espao rema-
nescente para correo da chave de canino.
Alguns autores3,4 recomendaram esta opo
teraputica em pacientes adultos Classe III leve
a moderada com overjet e overbite reduzidos.
Anomalia de nmero dos dentes anteriores, alte-
raes de tamanho dentrio e incisivos ectpicos
tambm so citados como indicaes para essa
mecnica3. Kokich7 destacou ainda, os casos em
que esses dentes sofreram traumas ou apresen-
tam cries severas.
Situaes em que o overjet excessivo
representam a principal contra-indicao para a
remoo de um incisivo3, 10. Segundo Bahreman1,
tambm constituem contra-indicaes: casos com
apinhamento bimaxilar sem discrepncia no ta-
manho dentrio na regio anterior, ms ocluses
com relao de Classe I de canino que requerem
extraes de primeiros pr-molares superiores,
discrepncia de Bolton com incisivos inferiores
pequenos ou superiores grandes e pacientes com
overbite profundo e padro de crescimento hori-
zontal. Valinoti13 discordou quanto a esta ltima
afirmao, alegando que o controle adequado do
overbite viabilizaria a mecnica com exodontia de
incisivos.
Nota-se, portanto, que em situaes bem sele-
cionadas a extrao de um incisivo inferior pode
ser utilizada em casos de Classe I, II ou III.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
CONSIDERAES CLNICAS
Durante o planejamento ortodntico de casos
com apinhamento, algumas mensuraes como a
discrepncia de modelos, cefalomtrica e curva de
Spee, fornecem subsdios numricos para a deci-
so do caminho a ser seguido13.
Outra avaliao que merece destaque a
quantificao da discrepncia de Bolton1,4,7,13.
Segundo Kokich7, discrepncias acima de 1,6 mm
so consideradas significativas, indicando a extra-
o de incisivos em excesso mandibular acima de
2 mm. Bahreman1, por sua vez, prefere adotar
o percentual da relao entre os dentes ntero-
inferiores e os ntero-superiores como parme-
tro de avaliao, estabelecendo o valor acima de
83% como bom indicativo. Se a anlise de Bolton
apresentar um percentual aumentado e a origem
desse valor for incisivos superiores com dimetro
mesiodistal reduzido a ponto de comprometer a
esttica, o procedimento eleito o restabeleci-
mento anatmico destes com a Odontologia cos-
mtica7. Entretanto, se houver excesso inferior
significativo, duas alternativas podem ser escolhi-
das: exodontia de um incisivo ou stripping dos
incisivos.
De acordo com alguns autores4,7 a avaliao
anatmica da coroa dos incisivos inferiores fun-
damental. Apinhamentos leves a moderados em
incisivos com coroas de formato triangular po-
deriam ser bem resolvidos por meio de desgastes
interproximais, favorecendo a esttica pela pre-
servao das papilas gengivais.
Critrio, bom senso e cautela so fundamen-
tos que um bom ortodontista deve trazer consi-
go. Baseado nesses princpios, alguns autores10,13
acreditam que frmulas de tamanho dentrio
no so suficientemente precisas para prever a
ocluso final. Para eles o setup do caso funda-
mental para visualizar a finalizao, determinan-
do, por exemplo, numericamente a quantidade
de desgastes interproximais a serem realizados
nos incisivos superiores para uma correta inter-
cuspidao.
48 Maring, v. 10, n. 4, p. 47-59, jul./ago. 2005

A distncia intercaninos normal outro im-
portante ponto a ser avaliado4. A manuteno
desta distncia durante a mecnica com extrao
de incisivos vantajosa quando comparado de
pr-molares e est muito relacionada estabilida-
de ps-tratamento13.
ESCOLHA DO INCISIVO
Alguns aspectos devem ser considerados para
definir qual incisivo ser extrado1, entre eles:
quantidade de deficincia de espao; discrepncia
de Bolton; relao entre a linha mdia superior e
inferior, e sade periodontal, indicando a extra-
o do incisivo mais ectpico3. Valinoti13 relatou
que na grande maioria dos casos escolhe o incisivo
central.
POCA DE TRATAMENTO
Depois de usar o frceps, no h possibilida-
de de retorno9. Esta frase retrata a seriedade da
indicao da remoo de um dente permanente.
Esta deciso, especialmente no caso de um incisi-
vo, deve ser adiada at o momento de dentadura
permanente jovem13. Owen10 aconselha decidir
sobre esta extrao quando houver um potencial
mnimo de crescimento, visando no alterar a rela-
o incisal estabelecida precocemente.
FINALIZAO
Ao considerarmos que a nova situao oclu-
sal ir promover articulao de seis dentes supe-
riores com cinco inferiores, muitos autores12,13
destacam que plenamente possvel alcanar
excelente relao incisal atravs de controle do
overbite e reduo do overjet por meio de des-
gastes interproximais dos incisivos superiores.
Entretanto, Kokich7 ressaltou importantes
caractersticas a serem avaliadas em relao ao
stripping superior antes da deciso de se extrair
um incisivo. Os incisivos superiores que apre-
sentam a forma de sua coroa anatmica tenden-
do a triangular so mais favorveis ao desgaste
interproximal. A largura da raiz, determinada
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Lima, C. M. F.; Lacet, E.;Marques C. R.
em uma radiografia periapical, se for aumentada
na sua poro cervical, no permite grande re-
duo da coroa pelo risco da proximidade radi-
cular. Outra questo diz respeito quantidade
de esmalte interproximal, tambm quantificado
em radiografia periapical, prevenindo exposi-
o dentinria. O ltimo fator a inclinao de
ambos os incisivos. Se os inferiores estiverem
lingualizados, permite-se uma projeo para
diminuio do overjet. No entanto, quando os
superiores estiverem verticalizados um ind-
cio de que no se pode contar com a reduo
de seu dimetro mesiodistal, uma vez que tal
procedimento resultaria em incisivos ainda mais
retro-inclinados.
Vale salientar e informar ao paciente que ao fi-
nal do tratamento a linha mdia superior ir coin-
cidir com o meio do incisivo central inferior. Tal
situao no leva a nenhum comprometimento
esttico6, 13.
ESTABILIDADE
De acordo com Valinoti13, existe uma forte
relao entre estabilidade de correo de api-
nhamentos e a distncia intercaninos. Acredita-
se que pelo fato do tratamento com exodontia
de um incisivo manter esta distncia ou at di-
minu-la, antecipando um futuro decrscimo na-
tural, traria melhor estabilidade para o resultado
final.
Os estudos de Riedel, Little, Bui11 e Canut3
sugerem que a simples manuteno ou reduo
da distncia intercaninos durante o tratamento
no garante estabilidade total a longo prazo, mas
contribui para um menor grau de recidiva quando
comparado aos casos tratados com extraes de
pr-molares. Recomenda-se ainda, como estrat-
gia para minimizar recidivas, a remoo do incisi-
vo mais ectpico3.
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Dentre os efeitos indesejveis da mecnica
com extrao de um incisivo, Faeroving e Zachrison4
49 Maring, v. 10, n. 4, p. 47-59, jul./ago. 2005
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destacaram a perda anti-esttica da papila inter- abordagem, a tendncia de mesializao dos ca-
dentria, aumento do overjet e overbite acima do ninos inferiores, comprometendo essa guia nos
aceitvel, ocluso posterior insatisfatria e recor- movimentos de lateralidade. Foi citado anterior-
rncia do apinhamento nos dentes remanescen- mente que em casos de leve Classe II de caninos,
tes. tal situao poderia ser considerada uma indica-
A perda anti-esttica da papila ocorre em si- o para colocar estes dentes em chave. Outro
tuaes onde a coroa dos incisivos possuem con- ponto a ser considerado que dependendo da
formao triangular. Nestes casos, talvez a melhor quantidade de discrepncia dente-osso, o espao
abordagem para correo do apinhamento fosse o criado pode ser totalmente utilizado para resol-
stripping dos incisivos inferiores. ver o apinhamento, sem movimento dos dentes
Com relao ao aumento do overjet e overbi- posteriores.
te, em casos bem selecionados, ou seja, com essas O planejamento ortodntico com exodon-
medidas reduzidas, poderia ser considerado um tia de um incisivo apresenta como principais
aspecto vantajoso. Alm disso, existem recursos vantagens a reduo considervel do tempo de
mecnicos de controle vertical e a opo de um tratamento, uma vez que o dente removido en-
stripping superior para diminuio do overjet re- contra-se prximo ao problema, alm da simpli-
manescente. cidade mecnica, traduzida em pouca preocupa-
No que diz respeito ocluso posterior, vale o com ancoragem e manuteno da distncia
salientar que uma das melhores indicaes para intercaninos1, 3, 6.
este tipo de tratamento a Classe I com intercus-
pidao perfeita e falta de espao de magnitude DESCRIO DOS CASOS CLNICOS
semelhante ao dimetro de um incisivo. uma Caso clnico 1
questo de critrio na seleo dos casos. Os casos A paciente I. F. S., 18 anos, apresentava quei-
clnicos apresentados neste artigo ajudam a avaliar xa esttica quanto ao mal posicionamento dos
esse item. dentes. Ao exame clnico e de modelos obser-
Quanto instabilidade ps-tratamento, talvez vou-se uma relao dentria de de Classe II
no possa ser considerada desvantagem. difcil subdiviso direita, overjet normal, overbite pro-
afirmar at que ponto o apinhamento recorren- fundo e retrao gengival no elemento dentrio
te seria considerado recidiva (bem menor que as 43 (Fig. 1.1 - 1.3). A discrepncia de modelos
amostras de extraes de pr-molares) ou apenas inferior foi de 5 mm (Fig. 1.4) e superior de
parte de um processo evolutivo natural presente, -2 mm e a anlise de Bolton anterior indica
inclusive, em pacientes no tratados. excesso de massa dentria inferior de 1,1 mm.
Comenta-se ainda sobre a possibilidade de re- A anlise cefalomtrica mostra uma relao es-
abertura do espao, resultando em desagradvel queltica sagital de Padro I (ANB = 3) e um
diastema anterior3,4. Esse problema poderia ser tipo facial dolicoceflico (SN.GoGn = 39,5)
minimizado ou resolvido atravs da obteno de (Fig. 1.5). A face, biprotrusa, apresentava tero
paralelismo radicular ao final do tratamento. inferior aumentado e ausncia de selamento la-
A inconvenincia, em curto prazo, causada pela bial passivo (Fig. 1.6 - 1.8).
extrao de um dente anterior e a ausncia de linha Considerando a caracterstica de biprotruso,
mdia inferior, ao trmino do tratamento, devem padro facial, discrepncia de modelos e posicio-
ser comentados com o paciente e, na grande maio- namento dos incisivos inferiores em suas bases
ria dos casos, no compromete a esttica final. sseas, o plano de tratamento proposto e recu-
Canut3 aponta ainda como limitao desta sado pela paciente foi de extrao dos quatro

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 Lima, C. M. F.; Lacet, E.;Marques C. R.

1.1 1.2 1.3

FIGURAS 1.1, 1.2 e 1.3 - Fotografias intrabucais iniciais.

1.4
FIGURA 1.4 - Apinhamento visto no modelo de es-
tudo inicial.

1.5
FIGURA 1.5 - Telerradiografia em norma lateral inicial.

1.6 1.7 1.8

FIGURAS 1.6, 1.7, 1.8 - Fotografias faciais extrabucais iniciais.

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Extrao de incisivo inferior: uma opo teraputica

1.9
FIGURA 1.9 - Incio do fechamento de espao, poucos dias aps exodontia.

1.10 1.11 1.12

1.13 1.14
FIGURAS 1.10, 1.11, 1.12, 1.13 e 1.14 - Fotografias intrabucais finais.

1.15
FIGURA 1.15 - Fotografia do sorriso final.

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primeiros pr-molares. Como alternativa vivel
para o caso, foi sugerida a remoo do elemen-
to dentrio 41, escolhido pelo menor tamanho,
posicionamento e retrao gengival (Fig. 1.9).
O apinhamento superior e a discrepncia de Bol-
ton, criada pela exodontia do incisivo inferior,
seriam resolvidos com desgastes interproximais.
As caractersticas faciais, por desejo da paciente
seriam mantidas.
O resultado final atende queixa principal da
paciente, com obteno de um bom alinhamento
dentrio e excelente intercuspidao (Fig. 1.10
- 1.14). No se observam mudanas no aspecto
facial, conforme foto sorrindo (Fig. 1.15). A re-
trao gengival do elemento 43 manteve-se cons-
tante, sem repercusso esttica para o sorriso.
Caso clnico 2
A paciente M.B.M., 30 anos, nos procurou
com o objetivo de realizar um retratamento or-
todntico. Ao exame clnico constatou-se a aber-
tura de diastemas bilaterais significativos entre
os caninos e segundos pr-molares superiores.
O arco inferior apresentava uma discrepncia de
modelos de 3,5 mm com o elemento dentrio 41
posicionado ectopicamente (Fig. 2.1 - 2.7). Aps
a realizao de um setup de modelos, foi propos-
to o tratamento ortodntico com extrao de um
incisivo inferior.
Devido ao comprometimento esttico da re-
moo de um elemento dentrio anterior, sem
possibilidade de colocao de um dente provisrio
em funo do pequeno espao remanescente, so-
licitamos a sua exodontia somente aps a monta-
gem de todo aparelho (Fig. 2.8 - 2.10). A presena
dos acessrios alm de ser um indicativo de que
o indivduo com aquela ausncia encontrava-se
em tratamento ortodntico, no se perdeu tem-
po com a montagem do aparelho aps a extrao.
O espao comeou a ser fechado logo aps a cica-
trizao do processo cirrgico.
Durante a montagem do aparelho, seguindo
os preceitos da tcnica Straight Wire, contra-
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Lima, C. M. F.; Lacet, E.;Marques C. R.
angulamos os braquetes dos dentes adjacentes
(Fig. 2.11) para que j no primeiro fio de nive-
lamento, nitinol .016, pudssemos iniciar o fe-
chamento de espao com a ativao de um lace
back, resultando em movimento de translao
ao invs de s inclinao de coroa. No fio in-
termedirio, ao inoxidvel .018, posicionamos
os acessrios corretamente e solicitamos radio-
grafias (Fig. 2.12 e 2.13) para constatarmos o
paralelismo radicular. Foi utilizado stripping na
regio ntero-superior para obteno de overjet
adequado pela verticalizao dos incisivos supe-
riores. Ao final, a paciente fez uso de Odonto-
logia cosmtica para restabelecimento da anato-
mia dental desgastada pelo hbito de bruxismo.
O resultado final (Fig. 2.14 - 2.21) mostra uma
relao de Classe I de caninos, linha mdia supe-
rior coincidindo com o meio do incisivo central
inferior, bom alinhamento e nivelamento e ausn-
cia de diastemas.
Caso clnico 3
A paciente C.M.R.S., 21 anos, outro retra-
tamento ortodntico, apresentava ausncia do
elemento dentrio 46, arco superior sem apinha-
mento e inferior com 4 mm de falta de espao
(Fig. 3.3 - 3.7). No exame dos modelos observou-
se uma relao de canino direito de de Classe
II, overjet e overbite diminudos. Na anlise ce-
falomtrica constatou-se uma relao basal de Pa-
dro I (ANB = 3,5) com incisivos superiores e
inferiores bem posicionados em suas bases sseas
(1.NA = 18; 1-NA = 5 mm; IMPA = 86,5) (Fig. 3.8).
A face, apesar da biprotruso, ao exame clnico
apresentava selamento labial passivo (Fig. 3.1, 3.2).
O planejamento ortodntico incluiu a extrao do
elemento dentrio 41.
O espao criado foi utilizado para resolver o
apinhamento e mesializao dos dentes 43, 44 e
45, melhorando a chave de canino e aumentando
o espao prottico destinado ao 46. Com o espao
remanescente foi melhorado o pequeno overjet e
overbite (Fig. 3.9 - 3.11).
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2.1 2.2
FIGURAS 2.1 e 2.2 - Fotografias faciais extrabucais iniciais.

2.3 2.4 2.5

2.6 2.7
FIGURAS 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 e 2.7: Modelos de estudo iniciais, mostrando os espaos superiores e posicionamento ectpico do elemento dentrio 41.

2.8 2.9 2.10

FIGURAS 2.8, 2.9 e 2.10 - Montagem do aparelho excluindo o elemento dentrio 41.

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 Lima, C. M. F.; Lacet, E.;Marques C. R.

2.11
FIGURAS 2.11 - Detalhe da contra-angulao dos braquetes dos dentes adjacentes.

2.12 2.13
FIGURAS 2.12 e 2.13 - Radiografia panormica e periapical, logo aps o fechamento de espao e posicionamento correto dos acessrios do dente 31 e 42, eviden-
ciando o paralelismo radicular.

2.14 2.15 2.16

FIGURAS 2.14, 2.15 e 2.16 - Fotografias faciais extrabucais finais.

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2.17 2.18 2.19

2.20 2.21
FIGURAS 2.17, 2.18, 2.19, 2.20 e 2.21 : Fotografias intrabucais finais.

Durante a mecnica Edgewise, foram utili- no tubo de Marcote, fixado ao arco .019x .025
zadas dobras no arco inicial de ao inoxidvel (Fig. 3.16, 3.20). Na fase de finalizao foram
.014 (seguindo os preceitos da tcnica) para fe- utilizados elsticos intermaxilares para aumento
chamento imediato do espao com movimento do overbite (Fig. 3.24).
de corpo dos dentes adjacentes (Fig. 3.12 - 3.15). As fotografias finais no esto presentes
Vale salientar ainda a utilizao de ala de ver- pelo fato da paciente ainda se encontrar em
ticalizao dos molares com fio TMA, apoiado tratamento.

3.1 3.2
FIGURAS 3.1 e 3.2 - Fotografias faciais extrabucais inicias.

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 Lima, C. M. F.; Lacet, E.;Marques C. R.

3.3 3.4 3.5

3.6 3.7
FIGURAS 3.3, 3.4, 3.5, 3.6 e 3.7 - Fotografias intrabucais iniciais.

3.8
FIGURAS 3.8 - Telerradiografia em norma lateral inicial.

3.9 3.10 3.11

FIGURAS 3.9, 3.10 e 3.11 - Fotografias intrabucais aps exodontia do dente 41.

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Extrao de incisivo inferior: uma opo teraputica

3.12 3.13
FIGURAS 3.12 e 3.13 - Detalhe da dobra no arco de ao inoxidvel .014 com objetivo de obter movimento de translao durante fechamento de espao.

3.14 3.15
FIGURAS 3.14 e 3.15 - Espao remanescente aps correo do apinhamento.

3.16 3.17
FIGURAS 3.16 e 3.17 - Verticalizao dos molares com fio TMA apoiado no tubo de Marcote.

3.18 3.19 3.20

FIGURAS 3.18, 3.19 e 3.20 - Acompanhamento radiogrfico durante mecnica de verticalizao.

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 Lima, C. M. F.; Lacet, E.;Marques C. R.

CONCLUSO
Com base nos aspectos avaliados, presentes na
literatura e evidenciados pelos casos clnicos aqui
apresentados, pode-se concluir que a extrao de
um incisivo inferior uma abordagem teraputica
bastante eficaz em situaes criteriosamente sele-
cionadas.

Enviado em: Dezembro de 2003

3.21
Revisado e aceito: Maro de 2004
FIGURA 3.21 - Intercuspidao durante fase de finalizao.

Mandibular incisor extraction: a terapeutic option

Abstract
The orthodontic treatment strategy in crowded cases has usually been oscillated among no extraction and premo-
lars extractions. In certain situations the choice for an alternative or another would bring negative consequences.
The extraction of a lower incisor in well selected cases represents an efficient approach, although little attention
has been given to this kind of therapy in the literature. However, the correct indication must be evaluated by the
orthodontist, who needs to know the peculiarities related to this treatment modality. In this sense, the aim of this
work is to approach in a systematic way the several clinical aspects related with this therapeutic modality, illustrating
its applicability through the presentation of treated cases.

Key words: Crowding. Mandibular incisor extaction. Diagnosis.

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Endereo para correspondncia
Camilo Massa Ferreira Lima
Endereo: Estrada do Arraial, 3286, sala 12 Parnamirim
Recife / PE
CEP: 52051-380.
E-mail: camilomassa@uol.com.br

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 59 Maring, v. 10, n. 4, p. 47-59, jul./ago. 2005