ACTUALIZACIN

Ascitis, insuficiencia renal aguda y encefalopata

heptica
R. Garca-Martnez*
rea de Hepatologa. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Cirrosis Ascitis. Es la complicacin de la cirrosis ms frecuente tras el hepatocarcinoma. El tratamiento de la as-
- Ascitis citis no complicada se centra en incrementar la excrecin renal de sodio con diurticos. La ascitis re-
fractaria requiere de paracentesis evacuadoras peridicas con reposicin de albmina. La derivacin
- Sndrome hepatorrenal portosistmica percutnea intraheptica puede ser adecuada en casos bien seleccionados.
- Encefalopata heptica
Sndrome hepatorrenal. El diagnstico del sndrome hepatorrenal ha sido recientemente revisado, elimi-
nndose los puntos de corte previamente establecidos. Esto favorece que los pacientes sean tratados
de manera ms precoz.
Encefalopata heptica. Es un sndrome neuropsiqutrico que aparece en pacientes con alteraciones
hepticas muy diversas. Su diagnstico se basa en manifestaciones clnicas sugestivas, la demostracin
de enfermedad heptica subyacente y la exclusin de otras causas. Su manejo requiere la bsqueda sis-
temtica y la correccin de factores precipitantes y el uso de medidas hipoamonimicas, siendo los di-
sacridos no absorbibles los frmacos de eleccin.
Trasplante heptico. Estas complicaciones de la cirrosis tienen mal pronstico, por lo que los pacientes
deben ser considerados para trasplante heptico.

Keywords: Abstract
- Cirrhosis Ascites, acute renal failure and hepatic encephalopathy
- Ascites Ascites. Ascites is the most common complication of cirrhosis after hepatocarcinoma. The treatment of
- Hepatorenal syndrome uncomplicated ascites focuses on increasing the renal excretion of sodium with diuretics. Refractory
ascites requires periodic evacuative paracentesis with albumin replenishment. Percutaneous
- Hepatic encephalopathy
intrahepatic portosystemic shunts can be appropriate in properly selected cases.
Hepatorenal syndrome. The diagnosis of hepatorenal syndrome has been recently reviewed, eliminating
the previously established cut-off points, which helps treat patients earlier.
Hepatic encephalopathy. Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric syndrome that occurs in patients
with highly diverse hepatic disorders. Its diagnosis is based on suggestive clinical manifestations, the
demonstration of underlying liver disease and the ruling out of other causes. Its management requires
the systematic search and correction of triggers and the use of hypoammonaemic measures, with
nonabsorbable disaccharides the drugs of choice.
Liver transplantation. Patients with these complications of cirrhosis have a poor prognosis and should
therefore be considered for liver transplantation.

*Correspondencia
Correo electrnico: rita.garcia.martinez@gmail.com

Medicine. 2016;12(11):617-26 617

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Ascitis
Concepto
La ascitis es la acumulacin patolgica de lquido en la cavi-
dad peritoneal. Mltiples enfermedades cardiacas, renales,
pancreticas, tumores peritoneales o infecciones pueden cau-
sar ascitis, siendo la cirrosis la causa ms frecuente en nuestro
medio (75%). Los mecanismos por los cuales se produce as-
citis son mltiples y difieren de una enfermedad a otra e in-
cluyen alteraciones hemodinmicas, bioqumicas, vasculares
e inflamatorias.
Epidemiologa
La ascitis aparece con el desarrollo de hipertensin portal
(HTP), siendo esta la complicacin de la cirrosis asociada
con ms frecuencia a la misma1. As, un 20-50% de los pa-
cientes con cirrosis compensada desarrollan ascitis en un pe-
riodo de 10 aos2.
Historia natural y fisiopatologa
La aparicin de la ascitis en pacientes con cirrosis se debe a
una alteracin en la capacidad del rin para excretar sodio
en la orina (fig. 1). La HTP progresiva produce un aumento
de la resistencia al flujo venoso portal y esto se asocia a una
vasodilatacin en el lecho vascular esplcnico. No se cono-
cen bien los mecanismos exactos por los cuales se produce
vasodilatacin esplcnica, pero parece deberse a factores he-
modinmicos y humorales, incluyendo el aumento de poten-
tes vasodilatadores (por ejemplo, xido ntrico) en este lecho
vascular. Esta vasodilatacin esplcnica conlleva un incre-
mento del volumen sanguneo del territorio esplcnico y una
hipovolemia arterial efectiva. En consecuencia, se activan
mecanismos compensadores como el sistema renina-angio-
tensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simptico
(SNS). La activacin de estos sistemas estimula la retencin
de sodio y agua a nivel renal y conlleva un aumento del vo-
lumen plasmtico. Esto, junto con factores hemodinmicos
(aumento de las resistencias vasculares intrahepticas) y on-
cticos (disminucin de la presin onctica) favorece la apa-
ricin de ascitis y edemas.
En estadios ms avanzados se produce asimismo la esti-
mulacin de la secrecin de la hormona antidiurtica, produ-
cindose una retencin de agua libre que se traduce en el
desarrollo de hiponatremia dilucional.
A medida que aumenta la HTP, la activacin de estos
mecanismos es ms intensa y se acompaa de una progresiva
vasoconstriccin en territorios vasculares no esplcnicos in-
cluido el renal. La vasoconstriccin renal se acompaa de
una progresiva disminucin del flujo sanguneo renal y del
filtrado glomerular, dando lugar a insuficiencia renal3.
Manifestaciones clnicas
La ascitis suele manifestarse como un aumento progresivo
del permetro abdominal y ganancia de peso acompaado o
618 Medicine. 2016;12(11):617-26
no de edemas en las extremidades inferiores. En decbito
supino ser posible observar distensin abdominal con mati-
dez en flancos que se desplaza con el decbito lateral. Asimis-
mo, podr documentarse el signo de la oleada asctica o
transmisin de la onda de percusin al flanco opuesto.
La ascitis puede confirmarse con exploraciones de ima-
gen (habitualmente ecografa abdominal) o la realizacin de
una paracentesis.
Formas clnicas
La ascitis puede clasificarse en funcin de su intensidad en:
a) ascitis grado 1, ascitis leve, solo detectable con ecografa;
b) ascitis grado 2, distensin moderada y simtrica del abdo-
men y c) ascitis grado 3: ascitis de gran volumen con disten-
sin abdominal marcada.
Complicaciones
Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen un alto riesgo de
sufrir otras complicaciones de la enfermedad heptica como:
1. Ascitis refractaria. Ascitis no tratable con diurticos
por alguna de las siguientes razones:
Ascitis resistente. No responde a dosis mximas de diur-
ticos (espironolactona 400 mg/da y furosemida 160 mg/da).
Se considera falta de respuesta la ausencia de prdida de peso
adecuada (menos de 0,8 kg en 4 das) a pesar de dosis mxi-
mas de tratamiento durante una semana o reaparicin de
ascitis (grado 2-3) en menos de 4 semanas tras una paracen-
tesis evacuadora.
Ascitis intratable. No se pueden alcanzar dosis mximas
de diurticos por efectos adversos inaceptables (encefalopa-
ta heptica EH, insuficiencia renal, hiponatremia im-
portante menor de 125 mmol/l, hiperpotasemia superior a
4 mmol/l, hipopotasemia menor de 3 mmol/l).
2. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE). Infeccin del
lquido asctico (LA) definida como un recuento de clulas po-
limorfonucleares (PMN) mayor de 250 clulas/mm3 en LA.
3. Hiponatremia. Es una disminucin de la concentra-
cin de sodio plasmtico por debajo de 130 mmol/l.
4. Insuficiencia renal aguda (IRA) tipo sndrome hepato-
rrenal (SHR) (IRA-SHR).
Diagnstico y criterios de sospecha
Se debe sospechar la presencia de ascitis en pacientes con
clnica de distensin abdominal y ganancia ponderal.
Ante un paciente con ascitis debe realizarse una historia
clnica y examen fsico completos y una determinacin ana-
ltica que incluya funcin heptica (bilirrubina, alanina amino-
transferasa ALT, aspartato aminotransferasa AST),
renal (creatinina, proteinuria), iones en plasma y orina, pro-
teinograma, hemograma y coagulacin. Estos parmetros
permiten sugerir el origen heptico de la ascitis, determinar
el grado de insuficiencia heptica, establecer el pronstico y
sirven de apoyo en el manejo teraputico.
 ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATA HEPTICA

diente de albmina suero-as-

citis (GAs-a). Este gradiente
Cirrosis es muy til para poder identi-
ficar la ascitis secundaria a
Hipertensin portal HTP en aquellos casos en los
que la cirrosis no es clnica
y/o radiolgicamente eviden-
Vasodilatacin esplcnica te. Un GAs-a igual o superior
a 1,1 g/dl indica que la ascitis
est asociada a la HTP con
Hipovolemia arterial efectiva
una precisin del 97%4. Por
otra parte, la concentracin de
Activacin de sistemas vasoconstrictores protenas totales en LA en ci-
Sistema renina-angiotensina-aldosterona rrosis tiene informacin pro-
Sistema nervioso simptico nstica, puesto que una con-
Hormona antidiurtica
centracin menor de 1,5 g/dl
est asociada a un mayor ries-
Aumento de volumen plasmtico go de desarrollar PBE5.
Vasoconstriccin perifrica 2. Celularidad. Es funda-
mental realizar un recuento de
PMN, puesto que nos permite
diagnosticar una de las compli-
Ascitis Edemas Hiponatremia Hipoperfusin renal Otros rganos
Insuficiencia renal Fracaso multiorgnico caciones graves y frecuentes de
la cirrosis: la PBE. Un recuen-
to de PMN mayor de 250 c-
Fig. 1. Fisiopatologa de la ascitis e insuficiencia renal en la cirrosis.
lulas/mm3 es diagnstico de
PBE.
3. Otros parmetros bio-
En la evaluacin de un paciente con ascitis se ha de con- qumicos. Pueden ser muy tiles en la determinacin del ori-
siderar la realizacin de diversas exploraciones complemen- gen de la ascitis la cuantificacin de la bilirrubina (fuga bi-
tarias que detallamos a continuacin. liar), triglicridos/quilomicrones (ascitis quilosa) y amilasa/
lipasa (pancreatitis) pues pueden sugerir diferentes etiologas
Ecografa abdominal y complicaciones intraabdominales. Por otra parte, la gluco-
Es imprescindible la realizacin de una prueba de imagen sa baja y la lactatodeshidrogenasa (LDH) alta pueden indicar
del hgado. Inicialmente suele realizarse una ecografa abdo- que una peritonitis bacteriana sea secundaria (perforacin
minal. Esta nos dar informacin sobre la presencia de sig- intestinal, abscesos)4.
nos morfolgicos compatibles con cirrosis (hgado irregular, 4. Cultivos. Es til el cultivo del lquido asctico (20 ml
contorno nodular), signos sugestivos de HTP (esplenomega- LA en frascos de cultivo aerobio y anaerobio), pues permite
lia, vena porta dilatada, repermeabilizacin de otras vasos ajustar la antibioticoterapia emprica. Cuando el cultivo es
venosos), caractersticas de la circulacin aferente y eferente positivo (40% de las PBE), los grmenes aislados con ms
heptica, y presencia de complicaciones asociadas a la cirrosis frecuencia en PBE son enterobacterias. En los pacientes que
como lesiones ocupantes de espacio. realizan profilaxis con norfloxacino es ms frecuente la pre-
sencia de enterobacterias resistentes a quinolonas o de cocos
Panendoscopia oral grampositivos. La tincin de Ziehl-Neelsen, el cultivo de
Asimismo, ha de realizarse una esofagogastroduodenoscopia en micobacterias o las tcnicas de PCR son tiles cuando se sos-
busca de varices esofgicas (VE). Un 50% de los pacientes con pecha tuberculosis peritoneal (menos de 40V/l).
ascitis tienen VE y, por tanto, un elevado riesgo de hemorragia 5. Citologa. Es til ante la sospecha de carcinomatosis
por HTP. Es importante el diagnstico, valoracin del riesgo peritoneal.
hemorrgico y establecimiento de estrategias preventivas. En los pacientes cirrticos con ascitis en los que se reali-
zan paracentesis evacuadoras, debe realizarse la deteccin de
Paracentesis y anlisis del lquido asctico PBE de forma rutinaria (recuento celular y cultivo), puesto
Es indispensable el anlisis del LA. El examen del LA nos que puede ser asintomtica y afecta a un 3% de los pacientes
permitir conocer la etiologa de la ascitis y nos dar infor- ambulatorios y a un 10% de los pacientes hospitalizados.
macin pronstica. Los parmetros a determinar son:
1. Protenas/albmina. En pacientes con cirrosis el con- Tratamiento
tenido de protenas en LA suele ser bajo (menor de 2,5 g/dl),
mientras que en pacientes con ascitis cardiaca, neoplasias o En pacientes con un primer episodio de ascitis debe conside-
procesos inflamatorios el contenido es mayor. La determina- rarse el ingreso hospitalario con el fin de completar el diag-
cin de albmina en plasma y LA permitir calcular el gra- nstico etiolgico, realizar una evaluacin pronstica de su

Medicine. 2016;12(11):617-26 619

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
TABLA 1
Grado de ascitis y tratamiento sugerido
Grado de ascitis Definicin
Grado 1 Ascitis leve
Solo detectable por ecografa
Grado 2 Ascitis moderada
Distensin moderada y simtrica del abdomen
Grado 3 Ascitis gran volumen
Distensin abdominal muy marcada
enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. En
ausencia de complicaciones asociadas (PBE, IRA-SHR, hi-
ponatremia), el comit internacional de expertos (Club In-
ternacional de Ascitis) recomienda tratar la ascitis en funcin
de su gravedad6 (tabla 1).
Como medida general se recomienda una reduccin en
la ingesta de sodio. La reduccin del aporte de sodio favore-
ce el balance negativo y la disminucin de la ascitis y los
edemas. As pues, es aconsejable una restriccin moderada de
sodio hasta 2-2,5 g/da. Medidas ms restrictivas pueden ser
perjudiciales, pues pueden empeorar el estado nutricional de
los pacientes.
En la ascitis no complicada, las medidas especficas de-
penden del grado de ascitis.
En la ascitis grado 1 (ascitis ecogrfica) no se recomienda
tratamiento especfico y requiere seguimiento peridico.
En la ascitis grado 2 (ascitis moderada) la excrecin renal
de sodio est moderadamente alterada (es baja en relacin
con los aportes). Esto se debe a un incremento en la reabsor-
cin renal distal y proximal del sodio en parte mediada por
el hiperaldosteronismo. El objetivo es alcanzar un balance
negativo de sodio. La intensificacin de la excrecin renal de
sodio se alcanza con tratamiento diurtico (fig. 2).
Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona) son
ms efectivos que los diurticos de asa, y son los frmacos de
eleccin. Su efecto es lento, por ello los cambios de dosis
deben ser progresivos cada 5-7 das.
As, el tratamiento inicial de un paciente que comienza
con ascitis moderada no complicada es espironolactona
100 mg/da que se incrementar 100 mg cada 7 das hasta un
mximo de 400 mg/da. La dosis debe ajustarse para conse-
guir una prdida de peso de 0,5 kg/da o inferior en pacientes
sin edemas y de 1 kg/da o inferior en pacientes con edemas.
No es recomendable superar esos umbrales para evitar com-
plicaciones asociadas a los diurticos (insuficiencia renal, hi-
ponatremia, hiperpotasemia, calambres, encefalopata). Si
el paciente no responde a espironolactona, (prdida de peso
menor de 2 kg/semana, o desarrolla hiperpotasemia) debe
aadirse un diurtico de asa (furosemida 40 mg/da) e ir in-
crementando gradualmente la dosis hasta un mximo de
160 mg/da de furosemida. Una vez se ha movilizado la asci-
tis, se debe mantener la mnima dosis eficaz de diurticos:
aquella que mantiene al paciente sin ascitis (o mnima ascitis)
y sin complicaciones asociadas.
620 Medicine. 2016;12(11):617-26
Tratamiento
No tratamiento
Restriccin sodio?
Restriccin de sodio
+
diurticos
Paracentesis evacuadora
+
restriccin de sodio
+
diurticos
En pacientes con ascitis recidivante, el comienzo combi-
nado de espironolactona con diurticos de asa (furosemida)
es ms adecuado6.
No se ha demostrado que el reposo en cama mejore la
excrecin de sodio, por lo que no se recomienda.
En la ascitis grado 3 (ascitis gran volumen) el tratamien-
to de eleccin es la realizacin de paracentesis evacuadora de
alto volumen (LVP). Es un procedimiento que realizado por
personal entrenado en condiciones de esterilidad es seguro y
puede realizarse en el entorno extrahospitalario (centro de
salud, domicilio). Esta debe acompaarse por reposicin
de albmina intravenosa, con el fin de prevenir el sndrome
posparacentesis (deterioro circulatorio que se sigue de insu-
ficiencia renal y alta mortalidad). Se aconseja administrar 8 g
de albmina por cada litro de LA extrado7. La administra-
cin debe ser lenta (10-20 g/hora) para prevenir problemas
de sobrecarga brusca de la volemia. Aunque los pacientes con
cirrosis con frecuencia tienen plaquetopenia y alteraciones
de la coagulacin, la LVP tiene pocas complicaciones hemo-
rrgicas. No hay datos que apoyen la suplementacin de pla-
quetas o plasma antes de su realizacin. En algunos centros
se suplementa en casos de coagulopata grave (plaquetas in-
feriores a 40.000/l o TP menor del 40%). La LVP es una
medida rpida, eficaz y segura para la eliminacin de altas
cantidades de LA, pero no corrige la causa de la ascitis: la
retencin renal de sodio. As pues, la paracentesis debe se-
guirse de tratamiento diurtico. Hay que administrar la m-
nima dosis de diurtico necesaria para controlar la reacumu-
lacin de ascitis.
En la ascitis refractaria (resistente a diurticos o bien in-
tratable) los posibles tratamientos son:
1. Paracentesis evacuadoras peridicas. Es seguro y eficaz
y ha de realizarse combinado con la infusin de albmina
(ver seccin previa).
2. Derivacin portosistmica percutnea intraheptica
(DPPI). Consiste en la realizacin de una comunicacin in-
traheptica entre la vena porta y la cava por radiologa inter-
vencionista (fig. 3). Con esta tcnica se consigue reducir el
gradiente de presin portal y sus complicaciones, por lo que
puede ser muy til en pacientes con hemorragia por HTP o
ascitis refractaria. Tras la insercin de la DPPI se produce
desactivacin progresiva de los mecanismos compensadores
(SNS, SRAA) lo que se traduce en una lenta mejora de la
excrecin de sodio y de la desaparicin de la ascitis. Sin em-
 ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATA HEPTICA

Ascitis moderada, 1er episodio Ascitis moderada recurrente

Espironolactona 100 mg/da Espironolactona 100 mg/da

+
Respuesta (7 das) prdida de peso: Furosemida 40 mg/da
< 0,5 kg/da sin edemas
< 1 kg/da con edemas Respuesta (7 das) prdida de peso:
< 0,5 kg/da sin edemas
< 1 kg/da con edemas

No S S No

Mantenimiento

Espironolactona 200 mg/da Espironolactona 200 mg/da

+
Respuesta Furosemida 80 mg/da

Respuesta

No S S No

Espironolactona 300 mg/da Espironolactona 200 mg/da Espironolactona 300 mg/da

+ +
Furosemida 40 mg/da Furosemida 120 mg/da

Respuesta
Respuesta

No S S No

Espironolactona 400 mg/da Espironolactona 300 mg/da Espironolactona 400 mg/da

+ +
Furosemida 80 mg/da Furosemida 160 mg/da

Respuesta

No S

Fig. 2. Algoritmo teraputico de la ascitis no complicada. Ante cada aumento de dosis es necesario monitorizar la presencia de efectos adversos.

bargo, la DPPI se asocia con un mayor riesgo de desarrollar
EH (30-50% de los pacientes)8 y otras complicaciones como
la trombosis y la estenosis de la DPPI. Es importante la se-
leccin adecuada de los pacientes candidatos a DPPI. La in-
suficiencia heptica avanzada, la EH persistente, la insufi-
ciencia renal crnica, la insuficiencia cardiaca y la hipertensin
pulmonar moderada-grave son contraindicaciones a la DPPI
y, por tanto, debe individualizarse su indicacin9.
3. Trasplante heptico. El desarrollo de ascitis refractaria
se asocia a un peor pronstico vital. El trasplante heptico
restaura la funcin heptica, revierte las alteraciones hemo-
dinmicas de la cirrosis y se asocia a una desaparicin de la
ascitis, siendo por tanto un tratamiento a considerar en estos
pacientes.
Pronstico
El desarrollo de ascitis conlleva un deterioro en la calidad de
vida y una peor supervivencia10. Los factores asociados a una

Medicine. 2016;12(11):617-26 621

 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

1. Estadio 1: incre-
mento Crs superior a
Hipertensin portal DPPI?Hipertensin portal 0,3 mg/dl o incremento
Venas suprahepticas de Crs de ms de 1,5-2 ve-
ces su valor basal.
2. Estadio 2: incre-
DPPI
mento de Crs de ms de
2-3 veces su valor basal.
Vena porta
3. Estadio 3: incre-
mento de Crs de ms de 3
veces su valor basal o au-
mento de Crs por encima
de 4 mg/dl con incremen-
to de Crs superior a
0,3 mg/dl o inicio de tra-
tamiento renal sustitutivo.

Fig. 3. Representacin e imagen de la derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI).
peor supervivencia son la hiponatremia, la insuficiencia renal
y la disminucin de la tensin arterial. Dadas sus implicacio-
nes pronsticas se recomienda que los pacientes que desarro-
llan ascitis sean remitidos a centros de trasplante heptico.
Insuficiencia renal aguda y sndrome
hepatorrenal
Concepto
La IRA es una complicacin frecuente en la cirrosis descom-
pensada. Tradicionalmente, se defini la IRA en la cirrosis
como un aumento de la creatinina de ms del 50% por enci-
ma de 1,5 mg/dl. Esta definicin ha sido cuestionada debido
a las limitaciones relacionadas con la creatinina srica (Crs).
As, la Crs est influida por el peso, la raza, la edad y el gne-
ro y adems en la cirrosis, por la sarcopenia, el volumen de
distribucin y la bilirrubina. Recientemente se han propues-
to nuevos criterios diagnsticos de IRA en pacientes sin ci-
rrosis. Esto ha estimulado al Club Internacional de Ascitis a
la revisin y propuesta de nuevos criterios diagnsticos de
IRA en la cirrosis11.
Clasificacin
De acuerdo con esta propuesta del Club Internacional de
Ascitis, se define la IRA como un incremento de la Crs supe-
rior a 0,3 mg/dl en 48 horas o del 50% respecto a su valor
basal en 7 das. De acuerdo con su gravedad, la IRA se puede
estratificar en11:
Formas clnicas
Una vez identificada es im-
portante establecer el tipo
de IRA, puesto que esto
tiene implicaciones pro-
nsticas y teraputicas. Los
tipos ms frecuentes son:
IRA prerrenal (en relacin
con diurticos, diarrea, hemorragia digestiva); IRA por ne-
crosis tubular (habitualmente en relacin con shock); IRA por
nefrotoxicidad (por antiinflamatorios no esteroideos
AINE, antibiticos, contrastes yodados); IRA-sndrome
hepatorrenal (IRA-SHR) asociado o no a infecciones.
Los criterios diagnsticos de IRA-SHR han sido tambin
revisados y actualizados y se muestran a continuacin11. El
cambio ms importante en los criterios diagnsticos del SHR
es la eliminacin del punto de corte de Crs de 2,5 mg/dl:
1. Diagnstico de cirrosis y ascitis.
2. Diagnstico de IRA segn la clasificacin del Club In-
ternacional de ascitis.
3. Ausencia de respuesta despus de 2 das a la retirada de
diurticos y expansin de volumen con albmina (1g/kg
de peso).
4. Ausencia de shock.
5. Ausencia de uso actual o reciente de frmacos nefro-
txicos (AINE, aminoglucsidos, contrastes yodados,)
6. Ausencia de signos macroscpicos de dao renal es-
tructural: ausencia de proteinuria (ms de 500 mg/da); au-
sencia de microhematuria (ms de 50 eritrocitos por campo)
y ausencia de alteraciones morfolgicas en la ecografa.
Diagnstico y criterios de sospecha
Se ha de sospechar IRA en pacientes con cirrosis y oliguria.
Tambin en pacientes con sntomas inespecficos como EH.
El diagnstico y la diferenciacin de la IRA se basa en la
anamnesis y datos clnicos y analticos. Los criterios diagns-
ticos actualizados de IRA-SHR se han descrito en el prrafo
anterior.

622 Medicine. 2016;12(11):617-26

 ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATA HEPTICA
Tratamiento
Como medidas generales ante un paciente con IRA se de-
ben buscar y corregir los factores de riesgo: retirar AINE,
frmacos nefrotxicos, vasodilatadores, buscar y tratar in-
fecciones (PBE, orina, neumona,), y corregir la hipovo-
lemia. En la IRA estadio 2 y 3 se recomienda adems la
expansin de volumen con albmina (1 g/kg de peso) du-
rante 2 das11.
Como medidas especficas se utilizarn las necesarias en
cada caso. Los pacientes que cumplen criterios de IRA-SHR
deben ser tratados con vasoconstrictores y albmina, requie-
ren un manejo especializado y monitorizacin estrecha. Los
nuevos criterios diagnsticos de la IRA-SHR eliminan el
punto de corte de creatinina de 2,5 mg/dl, favoreciendo que
los pacientes puedan ser tratados con niveles de creatinina
inferiores. El frmaco de eleccin es terlipresina (anlogo de
vasopresina ms selectiva de los receptores V1 a nivel esplc-
nico) que provoca una vasoconstriccin esplcnica, un au-
mento de la tensin arterial, una mejora de la volemia efec-
tiva y de la perfusin renal12. La dosis inicial de terlipresina
es 1 mg cada 4-6 horas que se puede aumentar hasta un
mximo de 2 mg cada 4-6 horas si no hay una disminucin
de Crs mayor del 25% al tercer da. El tratamiento con ter-
lipresina se finalizar si se alcanza respuesta completa (Crs =
Crs basal 0,3 mg/dl). Datos preliminares sugieren que las
respuestas parciales (mejora pero Crs superior a Crs basal
ms 0,3 mg/dl) parecen asociarse a una mejora de la super-
vivencia a corto plazo, independientemente de si se alcanza
el punto de corte de Crs menor de 1,5 mg/dl. Esto sugiere
que el grado de mejora de Crs puede ser ms relevante que
alcanzar un nivel concreto de Crs11. Los efectos secundarios
ms frecuentes son los cardiovasculares y los eventos isqu-
micos. Terlipresina ha de administrarse con albmina 1 g/kg
de peso el primer da, seguido de 40 g al da. Es posible la
recidiva de IRA-SHR tras la retirada del tratamiento. En ese
caso, el retratamiento suele ser efectivo.
No se dispone de evidencia cientfica suficiente sobre la
eficacia de otros vasoconstrictores como noradrenalina, oc-
tretido o midodrina.
No est indicada la terapia de sustitucin renal, puesto
que no acta sobre la causa de IRA-SHR. Estara indicada
para el tratamiento de complicaciones como hiperpotasemia,
acidosis metablica o edema pulmonar en pacientes que pu-
dieran ser candidatos a trasplante.
Pronstico
Son factores de riesgo de IRA-SHR las infecciones, en es-
pecial la PBE (hasta un 30% de las PBE se asocian a
IRA-SHR).
Aproximadamente un 50% de los pacientes responden al
tratamiento mdico. El grado de insuficiencia heptica, los
niveles de bilirrubina, la edad y el valor de Crs tras la expan-
sin de la volemia son factores de mal pronstico.
Los pacientes con IRA-SHR tienen mal pronstico a
corto plazo y deben ser evaluados para trasplante heptico.
Encefalopata heptica
Concepto
La encefalopata heptica es una disfuncin cerebral causada
por la insuficiencia heptica y/o la presencia de shunts porto-
sistmicos. Sus manifestaciones clnicas incluyen un amplio
rango de alteraciones neuropsiquitricas desde cambios sub-
clnicos al coma13.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la EH no se conoce bien. La insuficien-
cia heptica y la presencia de shunts portosistmicos favore-
cen la exposicin del cerebro a sustancias que en condiciones
normales habran sido eficientemente metabolizadas y excre-
tadas por el hgado. El amonaco ha sido considerado tradi-
cionalmente uno de los factores ms importantes en el desa-
rrollo de la EH. Otros factores tales como la inflamacin,
dficits nutricionales y comorbilidades pueden tambin con-
tribuir a la disfuncin cerebral de la EH14.
Amonaco
El amonaco procede fundamentalmente del metabolismo de
las protenas llevado a cabo por la flora saprofita intestinal.
A travs del sistema venoso portal alcanza el parnquima he-
ptico, donde el 90% es metabolizado en urea y excretado
por la orina. En situacin de insuficiencia heptica o shunts
portosistmicos, el aclaramiento heptico disminuye y el
amonaco alcanza el parnquima cerebral donde ejerce sus
efectos txicos15. En esta situacin, el msculo y el rin tie-
nen un papel relevante en la homeostasis del amoniaco. As,
el msculo puede eliminar amoniaco sintetizando glutamina.
El rin elimina urea, pero puede en ciertas circunstancias
tambin contribuir a la hiperamoniemia16.
Manganeso
El manganeso es una sustancia que tambin puede contribuir
a la EH. Diversos estudios de resonancia magntica cerebral
han documentado un aumento de seal en los ganglios basa-
les que se han atribuido a una acumulacin de manganeso y
que podra relacionarse con las alteraciones extrapiramidales
de los pacientes con EH persistente.
Inflamacin
Se ha observado que la respuesta inflamatoria potencia los
efectos txicos del amonaco sobre el cerebro17. Este compo-
nente proinflamatorio puede ser particularmente relevante
en los episodios de EH en pacientes con fallo heptico agudo
sobre crnico, donde la respuesta inflamatoria es marcada18.
Formas clnicas
La EH agrupa un amplio espectro de manifestaciones clni-
cas y puede presentarse en pacientes con alteraciones hep-
ticas muy diversas. As, la EH debe analizarse y clasificarse de
Medicine. 2016;12(11):617-26 623
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
TABLA 2
Formas clnicas de la encefalopata heptica
Tipo Grado
A EHM Alteracin neuropsicolgica y/o neurofisiolgica
1 Paciente orientado, bradipsiquia
B 2 Desorientado tiempo, comportamiento alterado
C 3 Desorientacin tiempo y espacio, confusin,
semiestupor
4 Coma
EHM: encefalopata heptica mnima.
acuerdo a diversos criterios (tabla 2)13 que exponemos a con-
tinuacin.
Enfermedad heptica subyacente
La EH puede presentarse en la insuficiencia heptica aguda
(tipo A), en asociacin con bypass o shunts portosistmicos
(B), en situacin de cirrosis (C).
Gravedad de sus manifestaciones clnicas
Se han propuesto diversas escalas clnicas para la cuantifica-
cin de la gravedad de la EH. De ellas la West-Haven ha sido
utilizada de forma generalizada. Sin embargo, ha sido cues-
tionada por su falta de especificidad y las variaciones inter-
observador. Dado que las manifestaciones clnicas son pro-
gresivas formando un espectro continuo a veces difciles de
diferenciar, recientemente se ha propuesto reclasificar la EH
en 2 subcategoras:
1. La encefalopata heptica no manifiesta (COVERT),
comprende la EH mnima (EHM, requiere de mtodos neu-
ropsicolgicos y/o neurofisiolgicos para su deteccin) y la
EH grado I.
2. La encefalopata heptica clnicamente manifiesta
(OVERT) agrupa la EH de grado II o superior de West-
Haven.
Curso temporal
As se distingue: EH episdica, EH recurrente (2 o ms epi-
sodios en 6 meses), EH persistente (alteraciones cognitivas
siempre presentes, puede intercalar episodios agudos de
EH).
Existencia de factores precipitantes
La EH puede ser no precipitada (causa subyacente no iden-
tificada) o precipitada. Los factores que pueden desencade-
nar EH deben ser identificados y tratados (fig. 4).
Diagnstico y criterios de sospecha
El diagnstico de la EH se basa en la presencia de manifes-
taciones clnicas compatibles, la existencia de una enferme-
dad subyacente que lo justifique (demostracin de insufi-
ciencia heptica y/o shunts portosistmicos) y la exclusin de
otras causas de disfuncin cerebral (fig. 4). No hay datos
624 Medicine. 2016;12(11):617-26
Curso temporal Factores precipitantes
EH no manifiesta Episdica
(COVERT) Espontnea
EH clnicamente Recurrente
manifiesta
(OVERT)
Persistente
Precipitada
de laboratorio o exploraciones complementarias especfi-
cas de la enfermedad que permitan confirmar la EH. Las
exploraciones son herramientas de apoyo.
Tratamiento
El tratamiento de pacientes con un episodio agudo de EH
incluye medidas generales y especficas.
Medidas generales
Incluye diferentes aspectos.
Vigilar el nivel de conciencia y prevenir la broncoaspira-
cin. En los estadios III y IV de West-Haven conviene evitar
la ingesta oral.
Soporte nutricional. Si es necesario restringir la ingesta
oral se puede mantener soporte con sueroterapia durante
48 horas y posteriormente iniciar dieta oral o enteral. La res-
triccin proteica no mejora la EH aguda y puede empeorar el
estado nutricional. Se recomienda una dieta equilibrada sin
restricciones con contenido proteico 0,8-1,2 g/kg/da19.
Bsqueda sistemtica y correccin de factores precipi-
tantes. Es un aspecto crtico, puesto que el curso evolutivo
de la EH aguda suele depender de la correcta identificacin
y tratamiento de los factores precipitantes (infecciones ocul-
tas, hemorragia digestiva, alteraciones hidroelectrolticas,
deshidratacin, retencin fecal). Con frecuencia son facto-
res no obvios ni de rpida deteccin, por lo que se recomien-
da una bsqueda sistemtica y un tratamiento emprico hasta
su identificacin.
Medidas especficas
Las medidas hipoamonimicas forman parte del tratamiento
del episodio agudo de EH.
Disacridos no absorbibles (lactulosa/lactitol). Favore-
cen la eliminacin de productos nitrogenados del colon y la
disminucin del amonio plasmtico, y se consideran el trata-
miento de eleccin. Se pueden administrar por va oral o
rectal (enemas) 2-3 veces al da. El objetivo es conseguir 2-3
deposiciones semiblandas al da. Es importante la monitori-
 ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATA HEPTICA

Cuadro clnico compatible con EH?

Enfermedad subyacente que lo justifique Exclusin de otras causas

Insuficiencia heptica aguda Hipoglicemia/hiperglicemia
Cirrosis Hipotiroidismo
Shunts portosistmicos Frmacos/txicos (BZD, opiceos, alcohol)
Deprivacin enlica
Encefalopata de Wernicke
Hipercapnia
Lesin estructural intracraneal (ictus, hemorragia)
Proceso infeccioso intracraneal (meningoencefalitis)
Estatus epilptico no convulsivo

Encefalopata heptica

Medidas generales Medidas especficas

Vigilar nivel de conciencia Medidas hipoamonimicas
Soporte nutricional Disacridos no absorbibles (oral/rectal)
Bsqueda y tratamiento de factores precipitantes Antibiticos
Hemorragia digestiva Rifaximina: prevencin secundaria asociada
Infeccin oculta a disacridos no absorbibles
Alteraciones hidroelectrolticas Aminocidos ramificados: EH persistente
Deshidratacin L-ornitinal L-aspartato IV: EH refractaria
Constipacin Oclusin shunts portosistmicos grandes

Fig. 4. Algoritmo diagnstico y teraputico de la encefalopata heptica. BZD: benzodiacepina; EH: encefalopata heptica; IV: intravenoso.

zacin, pues la aparicin de diarrea puede inducir alteracio- tratamiento convencional. Su administracin oral no es
nes hidroelectrolticas y deshidratacin y empeorar el cuadro til13.
clnico.
Intervencin sobre shunts portosistmicos. En pacientes
Antibiticos. Se han utilizado diferentes antibiticos como con shunts portosistmicos de gran tamao, la oclusin de los
neomicina, paromomicina, metronidazol y rifaximina y toda- mismos puede mejorar la EH recurrente asociada. Esto re-
va se utilizan por su capacidad para reducir la produccin y quiere una cuidadosa seleccin de los pacientes, estando in-
absorcin de amoniaco y otras toxinas desde el colon. Actual-
dicado en aquellos con una buena funcin heptica y bajo
mente neomicina y metronidazol pueden ser considerados
riesgo de hemorragia por HTP21.
alternativas de tratamiento en el episodio agudo de EH; sin
embargo, sus potenciales efectos txicos no apoyan un uso
prolongado. No existe evidencia para recomendar el uso de
rifaximina durante el episodio agudo de encefalopata13. Su
Pronstico
principal utilidad es la prevencin de la recurrencia junto
con disacridos no absorbibles20. A menos que se trate con xito la enfermedad heptica sub-
yacente, la EH se asocia con un alto riesgo de recurrencia y
Aminocidos ramificados. Administrados por va oral pue- una peor supervivencia. Dadas sus implicaciones, los pacien-
den ser de utilidad en el tratamiento de pacientes con ence- tes deben ser evaluados en centros de trasplante heptico.
falopata heptica persistente. Su administracin intravenosa
durante el episodio agudo de EH no es til13.
Conflicto de intereses
Administracin intravenosa de L-ornitina L-aspartato.
Puede ser til en el tratamiento de pacientes refractarios al Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Medicine. 2016;12(11):617-26 625

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Responsabilidades ticas
7. Garca-Martnez R, Caraceni P, Bernardi M, Gines P, Arroyo V, Jalan R.
Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis
and its complications. Hepatology. 2013;58(5):1836-46.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
8. Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A, et
al. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after
que para esta investigacin no se han realizado experimentos transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-
en seres humanos ni en animales. covered stent grafts. Am J Gastroenterol. 2008;103(11):2738-46.

9. Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic
shunt (tips) in the management of portal hypertension: update 2009. He-
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en patology. 2010;51(1):306.
este artculo no aparecen datos de pacientes.
10. Sola E, Watson H, Graupera I, Turn F, Barreto R, Rodrguez E, et al.
Factors related to quality of life in patients with cirrhosis and ascites: re-
levance of serum sodium concentration and leg edema. J Hepatol.
2012;57(6):1199-206.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos

11. tt Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A,
et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients
with cirrhosis: revised consensus recommendations of the Interna-
de pacientes. tional Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62(4):968-74.

12. Moreau R, Lebrec D. The use of vasoconstrictors in patients with cirrho-
sis: type 1 HRS and beyond. Hepatology. 2006;43(3):385-94.

13. tt Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen
KD, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014
Practice Guideline by the American Association for the Study of
Bibliografa Liver Diseases and the European Association for the Study of the
Liver. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
t Importante tt Muy importante
14. Cordoba J, Garca-Martinez R. Hepatic encephalopathy and alterations
of cerebral function. Clinical Gastroenterology: Chronic Liver Failure.

Metaanlisis Artculo de revisin

Springer Science+Business Media; 2011:171-87.

15. Cordoba J, Minguez B. Hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis.
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
16.
2008;28(1):70-80.
Olde Damink SW, Jalan R, Deutz NE, Redhead DN, Dejong CH, Hynd
Epidemiologa P, et al. The kidney plays a major role in the hyperammonemia seen after
simulated or actual GI bleeding in patients with cirrhosis. Hepatology.
2003;37(6):1277-85.
1. Ripoll C, Groszmann R, Garca-Tsao G, Grace N, Burroughs A, Planas
R, et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensa-

17. Shawcross DL, Davies NA, Williams R, Jalan R. Systemic inflammatory
response exacerbates the neuropsychological effects of induced hyperam-
tion in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. monemia in cirrhosis. J Hepatol. 2004;40(2):247-54.

2.
2007;133(2):481-8.
Gines P, Quintero E, Arroyo V, Ters J, Bruguera M, Rimola A, et al.

18. Cordoba J, Ventura-Cots M, Simon-Talero M, Amors , Pavesi M, Vils-
trup H, et al. Characteristics, risk factors, and mortality of cirrhotic pa-
Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatolo- tients hospitalized for hepatic encephalopathy with and without acute-
gy. 1987;7(1):12228. on-chronic liver failure (ACLF). J Hepatol. 2014;60(2):275-81.

3. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and

ascites. N Engl J Med. 2004;350(16):1646-54.

19. t Amodio P, Bemeur C, Butterworth R, Cordoba J, Kato A, Mon-
tagnese S, et al. The nutritional management of hepatic encephalo-

4. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:

an update. Hepatology. 2009;49(6):2087-107.
pathy in patients with cirrhosis: International Society for Hepatic
Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology.

5. Fernndez J, Navasa M, Planas R, Montoliu S, Monfort D, Soriano G, et 2013;58(1):325-36.

al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepa-
torenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology.
20.
2007;133(3):818-24.
Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB, et al.
Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010;
362(12):1071-81.

6. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, sponta-

neous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J He-

21. t Laleman W, Simon-Talero M, Maleux G, Prez M, Ameloot K,
Soriano G, et al. Embolization of large spontaneous portosystemic
patol. 2010;53(3):397-417. shunts for refractory hepatic encephalopathy: a multicenter survey
on safety and efficacy. Hepatology. 2013;57(6):2448-57.

626 Medicine. 2016;12(11):617-26