DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA

ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA
1. Datos del alumno (a)

Nombres y Apellidos:___________________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento:___________________________________

Nmero de hijos:__________________ Lugar que ocupa entre ellos:_____________________ Nacionalidad: _______________________________________

Direccin: __________________________________________________________________________________ Telfono: ___________________________

Celular:___________________________ Grado al que postula: ____________ Institucin educativa de procedencia: ________________________________

Nombre de la persona que llena esta ficha: ____________________________________________________________________________________________

2. Datos de los padres:

Apellidos y nombres Edad Estado Civil Grado de Ocupacin Direccin del Idioma Religin
Instruccin Centro de
Trabajo
Padre

Madre

Apoderado

*El nio vive actualmente con:

_______________________________________________________________________________________________________________________________

*Cuando los padres trabajan se queda con:

_______________________________________________________________________________________________________________________________
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3. Edad pre-natal y neonatal (marque segn su situacin y especifique su respuesta):

Embarazo deseado SI NO Especifique.-

Control mdico durante la gestacin SI NO
Problemas de salud SI NO
Estado de nimo de la mam durante el SI NO
embarazo
Duracin de la gestacin SI NO
Parto Normal SI NO
Cesrea SI NO
Llor enseguida SI NO
Present alguna complicacin durante el parto SI NO
Present algn problema congnito al nacer SI NO
Lactancia materna exclusiva 6 meses SI NO
Solo Lactancia artificial SI NO
Lactancia mixta SI NO
Uso bibern SI NO
Uso chupn SI NO

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o aos)

*Enfermedades:
_______________________________________________________________________________________________________________________________

*Accidentes Graves:
_______________________________________________________________________________________________________________________________

*Experiencias Traumticas:
_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

*Temores Frecuentes: ____________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________
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*Limitaciones fsicas o sensoriales: __________________________________________________________________________________________________

*Alergias: ______________________________________________________________________________________________________________________

*Vacunas: ______________________________________________________________________________________________________________________

*Hospitalizacin, motivo: _________________________________________________________________________________________________________

*Ha sido evaluado por un Psiclogo, Nutricionista, Neurlogo u otra especialidad mdica? Especifique.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

5. Desarrollo Infantil: (anote edad en meses y/o aos)

*Levant la cabeza: __________________________________

*Se sent: __________________________________________

*Camin solo: _______________________________________

*Dijo sus primeras palabras: ___________________________

Se demor en su desarrollo Si No Comentario.-

psicomotor?
Gateo
Se cae con frecuencia
Pie plano
Sabe nadar
Montar bicicleta
Alterna los pies al subir las
escaleras
Dificultades motoras
Coordinado
Descoordinado
Hipertnico
Hipotnico
Movimientos lentos
gil
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*Diestro, Zurdo o Ambidiestro? _____________________________________

A qu edad inicio papillas? Si No Especifique.-

Come solo? Si No
Le dan de comer en la boca? Si No
Con quin come? Si No
Tiene buena alimentacin? Si No
Controla esfnteres? (da y noche) Si No
Va al bao solo? Si No
Ha recibido terapia de lenguaje? Si No
Muestra dificultades en la Si No
comprensin de la palabra?
Muestra dificultades en la Si No
articulacin de la palabra?

6. Hbitos actuales
*A qu hora se acuesta? ________________________________________________________________________________________________________

*A qu hora se levanta? _________________________________________________________________________________________________________

* Cul es su rutina para acostarse?

_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

* Come solo? Especifique _________________________________________________________________________________________________________

* Problemas en la alimentacin? Especifique

_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

*Qu hacen cuando no come?

_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

* Se viste solo? Especifique

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*Usa paales? Especifique:________________________________________________________________________________________________________

*Va al bao solo y sabe limpiarse? Especifique_______________________________________________________________________________________

7. Familia y Relaciones Sociales

*Describe la relacin entre padres:
_______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

*Relacin ms comn entre los padres:

Respeto padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Anarquismo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Imposicin padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Cordialidad padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

*Relacin con los hijos:

Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Afectivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Castigador padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Sobreprotector padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Carente de Normas padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Indiferente padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Comprensivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

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*Motivos ms frecuentes de discusin entre padres:

_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

* Se lleva bien con sus hermanos? __________________________________________________________________________________________________

* Tiene en casa pequeas obligaciones? Cules? ______________________________________________________________________________________

* El nio se muestra en el grupo...

Como lder Como seguidor Como aislado

* En sus relaciones con los dems el nio/a...

Se aviene a las reglas del grupo Es molestoso Es vergonzoso Gana fcil nuevos amigos

* Cuntas horas juega su nio diariamente? __________________________________________________________________________________________

*Cuntas horas ve televisin? ______________ Qu programas ve? ______________________________________________________________________

8. Educacin
* Con qu frecuencia elogian al nio? _______________________________________________

* Cules son las medidas disciplinarias que utilizan? Ejemplifique

_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

*Por lo general el castigo es dado por: _____________________________________________

*Existen interferencias por parte de: _______________________________________________

* Con qu frecuencia castigan o premian? ___________________________________________

* Cmo lo premian? _____________________________________________________________

* Cmo reacciona el nio/a ante el castigo?

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* Cules son las dificultades que encuentra en su hijo?. Especifique
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_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
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9. Historia Escolar:
*Edad de inicio de escolarizacin: __________________________________________________

* Tuvo problemas en el proceso de adaptacin a la situacin escolar en aos pasados? Si, no? Especifique
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* Present dificultades en su conducta? Especifique

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_______________________________________________________________________________________________________________________________

* Presenta dificultades en su aprendizaje?

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* Quin se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa?

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*Cmo describiras la vida escolar de tu hijo/a?

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____________________________________________ FECHA:..
FIRMA DEL PADRE O APODERADO