Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
SIGIT PUTRO WIDODO, S.Kep
15149013918055
Pengkajian
Oleh : Sigit Putro Widodo
Jam/tanggal : 21.00 wib 14 Oktober 2015
I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn.H
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pekerja pabrik
Agama : Islam
Alamat : Jatirejo Rt 01/07 Ampelgading Pemalang
Dx. Medis : Fraktur Clavicula dan costa 4
No. Register : 308280
Tanggal MRS : 14 oktober 2015
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.T
Umur : 40 tahun
Alamat : Cepagan Warungsalam Pemalang
Pekerjaan : Sopir
Hub. Dengan Pasien : Kakak ipar
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
A. Pemeriksaan Hematokrit
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 13.5 13-16
Leukosit 12.95 4.50-11.00
Trombosit 252.000 150.000-500.000
Hematokrit 39.0 36.0-46.0
Eritrosit 4.62 4.10-5.10
MCV 84.40 78.00-102.00
MCH 29.20 25.00-35.00
MCHC 34.60 31.00-37.00
Basofil 0.1 0.0-2.0
Eosinofil 0.2 0.0-5.0
Neutrofil 79.4 50.0-80.0
Limfosit 13.9 25.0-50.0
Monosit 6.4 2.0-8.0
Glukosa Sewaktu 115 70 - 140
PT 13.1
APTT 283
Pemeriksaan Kimia Klinik dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2015
2. Radiologi
Hasil Rontgen di dapatkan:
Fraktur clavicula dextra sepertiga tengah
Fraktur costa IV dextra
A. ANALISA DATA
JAM/TGL ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI PARAF
14-10-2015 DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cidera biologis Sigit
22.00 nyeri di pundak sebelah (post KLL)
kanan.
P: nyeri karena fraktur
Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan
costa 4
S: skala 7 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/JAM DX NOC NIC PARAF
14-10- I Setelah dilakukan tindakan Pain Management Sigit
2015 keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien
22.30 diharapkan nyeri berkurang 2. Monitor tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil: pasien
Mampu mengontrol 3. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri secara komprehensif
Melaporkan bahwa 4. Berikan informasi tentang
nyeri berkurang dengan nyeri, seperti: penyebab,
menggunakan berapa lama terjadi, dan
manajemen nyeri tindakan pencegahan
Mampu mengenali 5. Ajarkan teknik relaksasi
nyeri (skala, intensitas, napas dalam.
frekuensi dan tanda 6. Anjurkan klien untuk
nyeri) meningkatkan istirahat
Tidak ada nyeri 7. Kolaborasi dengan dokter
Tekanan darah 140/90 pemberian analgetik (inj
mmhg Ketorolac 30 mg/ml via IV)
14-10- II Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy Sigit
2015 keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien
22.30 diharapkan mobilitas terkontrol 2. Kaji kemampuan pasien
dengan kriteria hasil: dalam teknik mobilisasi
Klien meningkat dalam 3. Ajarkan pasien tentang
aktifitas fisik tekhik mobilisasi
Mengerti tujuan dari 4. Dampingi dan bantu pasien
peningkatan mobilitas untuk mobilisasi
Memverballisasikan 5. Berikan posisi yang nyaman
perasaan dalam untuk pasien
meningkatkan kekuatan 6. Ajarkan pasien bagaimana
dan kemampuan merubah posisi dan berikan
berpindah bantuan jika diperlukan
Bantu untuk mobilisasi.
14-10- III Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction Sigit
2015 keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien
22.30 diharapkan pasien tidak cemas 2. Identifikasi tingkat
dengan kriteria hasil: kecemasan klien
Klien mampu 3. Anjurkan keluarga untuk
mengidentifikasi dan menemani klien.
mengungkapkan gejala 4. Dorong klien untuk
cemas. mengungkapkan perasaan,
Mengidentifikasi, ketakutan dan persepsi.
mengungkapkan dan 5. Intruksikan klien
menunjukan teknik menggunakan teknik
untuk mengontrol relaksasi.
cemas.
Postur tubuh dan
ekspresi wajah
menunjukan
berkurangnya
kecemasaan.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. IMPLEMENTASI HARI KE I
TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
15-10- I S: Pasien mengatakan nyeri Sigit
2015 - Mengkaji KU pasien O:
21.00 - Memonitor tanda-tanda - Pasien terlihat menahan
vital pasien nyeri
- TD: 120/70 mmhg
- N: 76 x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 36C
21.10 I - Melakukan pengkajian S: pasien mengatakan masih nyeri Sigit
nyeri secara di tlengan sebelah kanan atas.
komprehensif O:
- Pasien tampak memegangi
lokasi nyeri
- Skala 7.
21.20 I - Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan masih nyeri Sigit
relaksasi napas dalam O:
- Pasien mengikuti apa yang
di ajarkan oleh perawat.
21.30 I - Menganjurkan klien S: pasien mengatakan akan Sigit
untuk meningkatkan mengikuti anjuran dari perawat
istirahat O: pasien terlihat dalam posisi
supinasi.
23.00 I - Mengkolaborasi dengan S: pasien mengatakan agak sakit Sigit
dokter pemberian obat saat obat dimasukan.
analgetik (Inj Ketorolac O: injeksi ketorolac 30 mg/ml
30 mg/ml via IV) masuk via IV
05.00 II - Mengkaji kemampuan S: Pasien mengatakan sakit jika Sigit
pasien dalam mobilisasi sedikit digerakan
O: pasien tampak menahan sakit
05.15 II - Mengajarkan pasien S: Pasien mengatakan akan Sigit
tentang teknik mobilisasi mengikuti ajaran perawat
O: pasien tampak menganggukan
kepala
05.25 II - Mendampingi dan S: pasien mengatakan menerima Sigit
membantu pasien untuk untuk di bantu mobilisasi
mobilisasi O: Pasien terlihat tampak
mobilisasi sedikit demi sedikit.
05.35 II - Mengajarkan pasien dan S: Pasien mengatakan mau Sigit
berikan bantuan untuk mengikuti perintah dari perawat
merubah posisi O: pasien tampak miring ke kiri
05.35 II - Memberikan posisi S: pasien mengatakan akan Sigit
senyaman mungkin mengikuti anjuran perawat
terhadap pasien O: Pasien terlihat dalam posisi
supinasi
05.50 III - Mengkaji keadaan S: pasien mengatakan sangat takut Sigit
umum pasien dengan keadaannya.
- Mengidentifikasi tingkat O: pasien terlihat gelisah
kecemasan klien menahan sakit.
06.00 III - Menganjurkan keluarga S: keluarga pasien mengatakan Sigit
untuk menemani klien selalu menemani pasien di
ruangan.
O: pasien terlihat bersama dengan
keluarga nya
06.10 III - Mendorong klien untuk S: pasien mengatakan sangat takut Sigit
mengungkapkan dengan keadaannya.
perasaan, ketakutan dan O: pasien terlihat cemas.
persepsi.
2. IMPLEMENTASI HARI KE II
TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
17-10- I - Mengkaji KU pasien S: Pasien mengatakan nyeri Sigit
2015 - Memonitor tanda-tanda O:
08.00 vital pasien - Pasien terlihat menahan
nyeri
- TD: 120/80 mmhg
- N: 80 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- S: 36C
08.10 I - Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan masih nyeri Sigit
nyeri secara setelah di OP
komprehensif O: Pasien tampak menahan nyeri,
nyeri skala 7.
08.20 I - Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan masih nyeri Sigit
relaksasi napas dalam O: Pasien mengikuti apa yang di
ajarkan oleh perawat.
08.25 I - Menganjurkan klien S: pasien mengatakan akan Sigit
untuk meningkatkan mengikuti anjuran dari perawat
istirahat O: pasien tampak dalam posisi
supinasi
11.00 I - Mengkolaborasi dengan S: pasien mengatakan agak sakit Sigit
dokter pemberian obat saat obat dimasukan.
analgetik (Inj Ketorolac O: injeksi ketorolac 30 mg/ml
30 mg/ml via IV) masuk via IV
12.00 II - Mengkaji kemampuan S: Pasien mengatakan masih sakit Sigit
pasien dalam mobilisasi jika sedikit digerakan
O: pasien tampak mobilisasi
miring kiri
12.05 II - Memberikan posisi S: pasien mengatakan akan Sigit
senyaman mungkin mengikuti anjuran perawat
terhadap pasien O: Pasien terlihat dalam posisi
supinasi
12.20 III - Mengkaji keadaan umum S: pasien mengatakan lebih Sigit
pasien tenang karena frakturnya sudah di
- Mengidentifikasi tingkatoperasi.
kecemasan klien O: pasien terlihat tenang.
12.25 III - Menganjurkan keluarga S: keluarga pasien mengatakan Sigit
untuk menemani klien selalu menemani pasien di
ruangan.
O: pasien tampak bersama
keluarganya
12.30 III - Mendorong klien untuk S: pasien mengatakan lebih Sigit
mengungkapkan sedikit lega karena sudah di
perasaan, ketakutan dan operasi.
persepsi. O: pasien tampak menahan nyeri
E. EVALUASI
1. EVALUASI HARI KE I
TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
17-10- I S: pasien mengatakan nyeri di lengan bagian kanan atas Sigit
2015 P: nyeri karena fraktur
08.00 Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 7 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan
O: pasien terlihat menahan nyeri, kesadaran composmentis, TD:
120/70 mmhg N: 76 x/mnt RR: 20x/mnt S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital pasien
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik (inj ketorolac
30 mg/ml via IV)
08.15 II S: pasien mengatakan nyeri jika digerakan Sigit
O: pasien terlihat tirah baring dengan posisi supinasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji kemampuan pasien dalam teknik mobilisasi
Ajarkan pasien tentang tekhik mobilisasi
Dampingi dan bantu pasien untuk mobilisasi
Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
08.30 III S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya sekarang sigit
O: pasien terlihat cemas, TD: 120/70 mmhg N: 76 x/mnt RR:
20x/mnt S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Identifikasi tingkat kecemasan klien
Anjurkan keluarga untuk menemani klien.
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan
persepsi.
Intruksikan klien menggunakan teknik relaksasi.
2. EVALUASI HARI KE II
TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
18-10- I S: pasien mengatakan nyeri di lengan bagian kanan atas Sigit
2015 P: nyeri karena fraktur
08.00 Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 7 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan
O: pasien terlihat menahan nyeri, kesadaran composmentis, TD:
120/80 mmhg, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital pasien
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik (inj ketorolac
30 mg/ml via IV)
08.15 II S: pasien mengatakan nyeri jika digerakan Sigit
O: pasien terlihat tirah baring dengan posisi supinasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji kemampuan pasien dalam teknik mobilisasi
Ajarkan pasien tentang tekhik mobilisasi
Dampingi dan bantu pasien untuk mobilisasi
Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
08.30 III S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya sekarang Sigit
O: pasien terlihat cemas, TD: 120/80 mmhg N: 80 x/mnt RR:
20x/mnt S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Identifikasi tingkat kecemasan klien
Anjurkan keluarga untuk menemani klien.
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan
persepsi.
Intruksikan klien menggunakan teknik relaksasi.
3. EVALUASI HARI KE III
TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
19-10- I S: pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang di lengan bagian Sigit
2015 kanan atas
14.30 P: nyeri karena fraktur dan post operasi
Q: seperti tersayat-sayat
R: di clavicula dextra dan costa 4
S: skala 6 dari skala 1 - 10
T: saat di gerakan
O: pasien terlihat sedikit menahan nyeri, kesadaran composmentis,
TD: 130/90 mmhg, N: 86 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital pasien
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik (inj ketorolac
30 mg/ml via IV)
14.45 II S: pasien mengatakan nyeri jika digerakan Sigit
O: pasien terlihat tirah baring dengan posisi supinasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji kemampuan pasien dalam teknik mobilisasi
Ajarkan pasien tentang tekhik mobilisasi
Dampingi dan bantu pasien untuk mobilisasi
Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
15.00 III S: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaannya sekarang Sigit
O: pasien terlihat cemas, TD: 130/90 mmhg, N: 86 x/mnt, RR: 20
x/mnt, S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Identifikasi tingkat kecemasan klien
Anjurkan keluarga untuk menemani klien.
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan
persepsi.