Fuentes de vitamina C y dosis recomendadas

La vitamina C se encuentra en los ctricos, brcoli, coliflor, espinacas, patatas, kiwis, fresas y tomates 4,7.
Podemos encontrar las siguientes cantidades de vitamina C por cada 100 g de los siguientes alimentos:
naranjas 50 mg, kiwis 500 mg, limones 80 mg y pimientos rojos 200 mg. Los productos lcteos, la panadera y
los frutos secos apenas aportan vitamina C 8. Los medicamentos que contienen cido ascrbico son
qumicamente idnticos a la forma natural y no tienen ninguna diferencia en cuanto a actividad o
biodisponibilidad 4. Las dosis diarias recomendadas de cido ascrbico son de 75 mg/da (mujeres) y 90 mg/da
(varones) 9,10. Disponemos entre 1,2-2 g (20 mg/kg peso) de cido ascrbico en todo el organismo 9 y su vida
media oscila entre los 10 y 20 das 4,11. En un estudio sobre 15.800 personas en EE.UU. los valores de cido
ascrbico en plasma en varones oscilaban en rangos entre 36,3-46,0 mg/dl y entre 42,6-55,1 mg/dl en
mujeres 12. En otro trabajo realizado sobre 2.500 personas en Catalua sobre las fuentes alimentarias de
vitamina C, se evidenci que la ingesta de cido ascrbico superaba los 60 mg/da, tanto en hombres como
en mujeres para todas las categoras de edad. Slo la categora de 18 a 34 aos en el gnero femenino estaba
por debajo de los 100 mg/da (rango inferior a la dosis recomendada para el subgrupo especfico de fumadores
habituales). Las frutas, verduras y legumbres constituan el 86 % del total del aporte. Las bebidas, salsas,
lcteos y huevos proporcionaban un 12,5 % del cido ascrbico. Los frutos secos y las grasas no contribuyeron
a dicho aporte. La ingesta de vitamina C se obtuvo en un 75,2 % de frutas frescas y verduras, el tomate y la
coliflor. Los ctricos aportaron el 44 % y el grupo de las verduras, tomates y coliflor el 32,8 % 13. Una dieta
normal aporta las cantidades necesarias para cubrir nuestras necesidades diarias 14. El consumo de 5 raciones
de frutas y verduras al da aporta una cantidad superior a 60 mg/da 7. El estatus socioeconmico se
correlaciona con los niveles plasmticos de vitamina C. De esta manera, los individuos que pertenecen a clases
sociales manuales, con bajos niveles educativos o los que viven en zonas deprimidas, presentan niveles ms
bajos de cido ascrbico 15.
Farmacocintica
La absorcin vara en funcin de la dosis. En el intestino delgado se absorbe, por un mecanismo de transporte
Na+ dependiente 2, entre el 80-90 % cuando tomamos cantidades de hasta 100 mg/da, mientras que esta cifra
disminuye rpidamente cuando tomamos dosis de 500 mg/da 4,10. Con dosis mayores de 1 g absorbemos la
mitad o quiz menos 7. La biodisponibilidad oral para 30 mg es del 87 %, 80 % para 100 mg, 72 % para 200 mg
y 63 % para 500 mg 16. No se une a protenas plasmticas y su exceso se regula mediante excrecin renal
cuando tomamos dosis de ms de 100 mg/da, lo que corresponde a una concentracin plasmtica de 60
mg/dl, momento en el cual el plasma y los leucocitos estn totalmente saturados 10. Dosis superiores a 500
mg/da contribuyen en escasa medida a aumentar los niveles plasmticos o tisulares de vitamina C 10. La
capacidad de absorcin total es de 1.200 mg en 24 horas, lo que se consigue con dosis de 3 g 2. Se distribuye
por todo el organismo, aunque se encuentran niveles elevados en el cerebro, corteza suprarrenal, hgado,
bazo, pncreas, riones y leucocitos por razones que hoy en da desconocemos 10.Sufre metabolismo heptico
en forma de metabolitos inactivos como derivados sulfatados o combinados con oxalato. Con niveles
plasmticos normales de 0,8-0,9 mg/dl, la vitamina C filtrada por el rin es reabsorbida en el tbulo; por
encima de estos valores, se elimina como tal o en forma de sus metabolitos, siendo mayor la parte excretada
cuanto mayor sea la dosis ingerida. El exceso de cido ascrbico se elimina por la orina en forma de cido
oxlico, cido ascrbico inalterado y una pequea cantidad en forma de cido deshidroascrbico. Tambin se
elimina por las heces una fraccin de dosis no absorbida 2.
Farmacodinmica Las concentraciones de vitamina C estn disminuidas en determinados estados como la
diabetes, la pancreatitis aguda, el infarto de miocardio, la fiebre, las infecciones virales, la actividad fsica
extenuante, el tabaquismo o el estrs 4,7,10,12,17. Al cabo de 4 semanas de dejar de fumar las concentraciones
plasmticas de vitamina C aumentan en un 13,5 % 18. Desde hace ms de 50 aos se viene hablando de los
radicales libres (RL) como causa del fotoenvejecimiento y de la importancia de la vitamina C en este proceso.
Tambin se han encontrado niveles plasmticos bajos de cido ascrbico en pacientes con enfermedad de
Alzheimer, pese a llevar una dieta adecuada, lo que hace sospechar el papel de los RL en la fisiopatologa de
esta enfermedad 19. El cuerpo humano genera RL como consecuencia de procesos endgenos como la
respiracin celular, la fagocitosis, la apoptosis, la coagulacin o el metabolismo del O 2 o exgenos como el
ejercicio, la dieta, la radiacin UV, la polucin o el consumo de cigarrillos 20. Los RL contienen uno o ms
electrones no pareados que son los causantes de los daos causados a las protenas, ADN o membranas
plasmticas 21. Son metabolitos intermedios de vida muy corta (milsimas de segundo) que se caracterizan
por su alta reactividad y gran inestabilidad. La presencia de un nmero impar de electrones en la rbita
externa de sus tomos les hace unirse a electrones de tomos vecinos con la produccin de reacciones en
cadena. Se producen en aquellas zonas celulares donde el oxgeno tiene una mayor actividad como el retculo
endoplasmtico, las mitocondrias o los peroxisomas citoplasmticos. Ejemplos de RL son los grupos hidroxilo
(OH-), el anin superxido (O2-) o el perxido de hidrgeno (H2O2), todos ellos enmarcados en las denominadas
especies reactivas de oxgeno (ERO) 22. Como sustrato oxidable se pueden considerar casi todas las molculas
orgnicas e inorgnicas que se encuentran en las clulas vivas, como protenas, lpidos, hidratos de carbono y
ADN 23. Nuestro organismo ha dado lugar a mecanismos defensivos que tratan de contrarrestar los efectos
deletreos de estas partculas con sistemas enzimticos como las catalasas, superxido dismutasas o glutatin
reductasas, que podemos encontrar en los queratinocitos de la epidermis. El dao causado por los RL puede
ser compensado mediante tres mecanismos: reduccin de la ingesta energtica (con lo que disminuira el
nmero de reacciones que los producen), disminuyendo aquellos componentes de la dieta que se caracterizan
por su capacidad de generar RL como los cidos grasos poliinsaturados, y por ltimo, suplementando la dieta
con inhibidores de las reacciones que dan lugar a los RL 24. El efecto nocivo de los RL se puede objetivar a
diferentes niveles. En los lpidos dan lugar a la denominada peroxidacin lipdica alterando la permeabilidad
de la membrana celular con la aparicin de edema y muerte celular. En las protenas se produce oxidacin de
aminocidos como la fenilalanina, tirosina, histidina y metionina y en el ADN las modificaciones oxidativas
traen como consecuencia daos en la expresin de genes, delecciones, fragmentaciones o reordenamientos
cromosmicos 23. Es aqu donde el cido ascrbico podra tener un papel fundamental como mecanismo
defensivo frente al ataque oxidativo. Ms especficamente, los mecanismos bioqumicos que participan en el
proceso antioxidante de la vitamina C en enfermedades como el cncer estn relacionados con la
incorporacin del cido ascrbico en el sistema inhibidor de la hialuronidasa, evitando la diseminacin
metastsica de los tumores al mantener intacto el tejido peritumoral, potenciando el sistema inmune con el
aumento en la produccin de linfocitos, en la prevencin de la formacin de nitrosaminas en el tracto
gastrointestinal y en la inhibicin del potencial de carcingenos qumicos aumentando la actividad
detoxificante del sistema del citocromo P-450 25-27. Es un potente reductor, perdiendo con facilidad tomos
de hidrgeno transformndose en cido deshidroascrbico, que tambin posee actividad de vitamina C 1. Al
ser hidrosoluble se comporta como el mayor captador de elementos oxidantes en la fase acuosa del
organismo, antes de que se produzca el ataque sobre otros elementos como los lpidos de las membranas
celulares. Los queratinocitos tienen la capacidad de acumular altos niveles de vitamina C previniendo los
efectos de la radiacin UVB, como el aumento de los niveles de perxido o la induccin de la muerte celular.
A nivel molecular la vitamina C acta como basurero de las ERO generadas, modula la expresin de genes
previniendo el dao producido por las ERO, regula la diferenciacin queratinocitaria manteniendo un estado
equilibrado en las reacciones de oxidacin-reduccin y facilita la interrupcin del ciclo celular y de la apoptosis
en respuesta al dao causado en el ADN 28.
Entre otras de sus mltiples funciones (tabla 1) figuran la sntesis de pptidos y la hidroxilacin de prolina y
lisina, de ah su importancia en la gnesis de las fibras de colgeno 4. El derivado de la prolina 4(R)-L-
hidroxiprolina (4-Hyp) desempea un papel fundamental en el plegamiento y mantenimiento de la estructura
del colgeno y, por lo tanto, en la estabilidad de la matriz extracelular. Las fibras de colgeno se forman a
partir de un tripptido repetido Gly-X-Y donde X e Y son generalmente Pro o 4-Hyp. Un pptido formado por
10 repeticiones de Gly-Pro-Pro, al plegarse, da lugar a una hlice de colgeno, pero esta estructura se
desvanece a los 41 C. Si cambiamos las 10 repeticiones por Gly-Pro-4-Hyp la temperatura de fusin aumenta
hasta los 69 C 3. Por su parte, la hidroxilacin de la lisina a carnitina es necesaria para la glucosidacin y la
formacin de puentes cruzados en las fibras de colgeno2.
Es un potente antioxidante previniendo la oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) 10,29. Participa
en la sntesis de catecolaminas (convirtiendo la dopamina en noradrenalina) y carnitina (que interviene en el
transporte de cidos grasos hacia el interior de la mitocondria, fundamentales para la produccin de
energa) 4,7. Tambin ejerce un importante papel en la absorcin intestinal del hierro, por su accin reductora
y quelante, facilitando su movilizacin y su absorcin intestinal 2,4,7. Otras funciones son la conversin de cido
flico en folnico, la participacin en el metabolismo de la tirosina, la regulacin junto al cortisol del proceso
de neoglucognesis 30 y la conversin del colesterol en cidos biliares 4. Por ltimo, destacar su protagonismo
en el proceso de fagocitosis, protegiendo a los leucocitos polimorfonucleares (PMN) de los productos
generados durante la misma 31.
USOS CLINICOS
Los estudios publicados en relacin con su poder protector frente a dos grandes patologas que constituyen
la principal causa de muerte hoy en da, como son el cncer y las enfermedades vasculares, aadido al hecho
de que su ingesta no ocasiona riesgos importantes para la salud y todo ello favorecido por poderosos intereses
econmicos de las compaas farmacolgicas, ha propiciado un uso desmesurado de medicamentos con
capacidad antioxidante entre los que se encuentra el cido ascrbico 32. Las concentraciones plasmticas de
cido ascrbico en un estudio de cerca de 20.000 pacientes fueron inversamente proporcionales a la
mortalidad. Un aumento en los niveles plasmticos de vitamina C de 20 mg/dl se asoci con un 20 % de
disminucin de mortalidad independientemente de su causa 33. Sin embargo, los estudios ms serios y
rigurosos han puesto en duda muchos de estos resultados.
Enfermedades vasculares
La ateroesclerosis es una enfermedad crnica de las arterias de mediano y gran calibre, caracterizada por un
endurecimiento y prdida de elasticidad de la pared vascular junto a un estrechamiento de la luz. Esto hace
que sea responsable de patologas como la angina de pecho, el infarto de miocardio, la enfermedad
cerebrovascular y la arteriopata perifrica 34. La vitamina C actuara a diferentes niveles impidiendo la
oxidacin de LDL, evitando as la progresin de enfermedades como la ateroesclerosis, contrarrestando la
oxidacin de mecanismos de vasodilatacin como el xido ntrico de las clulas endoteliales y reduciendo la
actividad plaquetaria para as evitar la formacin de trombos 32.
Algunos autores, en funcin de determinados estudios epidemiolgicos de reduccin del riesgo en sujetos
sanos de cncer y enfermedades cardacas o cerebrales, sugieren que la dosis recomendada diaria de vitamina
C debera establecerse en 100-120 mg/da 4,35. Hay trabajos que avalan su capacidad de proteccin frente a la
aterognesis 4. Dosis insuficientes de vitamina C pueden dar lugar a cambios en el metabolismo del colgeno,
producindose cambios cruciales en las caractersticas de la placa ateroesclertica que favorecen su ruptura 36.
La combinacin de suplementos de vitaminas C y E, tomados con la comida, reducen la progresin de la
ateroesclerosis carotdea en pacientes hipercolesterolmicos y la ateroesclerosis coronaria en pacientes
trasplantados 37. Dosis de 1-3 g/da mejoran la reactividad vascular, lo cual puede ser importante en
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares 35.
Sin embargo, en una amplia revisin de 1.127 artculos publicados sobre el tema se llega a la conclusin de
que la ingesta de vitamina C presenta un beneficio desde el punto de vista cardiovascular tan slo en la
subpoblacin de varones fumadores 38. Resultados similares aporta otro trabajo de revisin que incluye
artculos publicados entre 1989 y 2001. Segn este estudio los antioxidantes no aportan beneficio alguno en
la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular 39.
Cul es el porqu de esta disparidad de resultados? Existen varios factores que pueden explicar esta
variabilidad. Por una parte se ha demostrado que las poblaciones con una alta incidencia de enfermedad
cardiovascular presentan niveles plasmticos bajos de antioxidantes, pero esto no quiere decir que sa sea la
causa de la enfermedad cardiovascular, simplemente sera un marcador de hbitos de vida poco sanos 39.
Aunque es indudable que los estudios epidemiolgicos revelan que aquellas personas que llevan una dieta
sana, con ingesta de abundantes vegetales, frutas y cereales tienen menor riesgo de sufrir enfermedades
crnicas, entre las que se incluyen las enfermedades cardiovasculares y el cncer, no es menos obvio que
existen en esos alimentos otros mltiples nutrientes, aparte de los antioxidantes, con posibles propiedades
preventivas que hoy desconocemos 40. En un amplio trabajo de revisin de la literatura de trabajos publicados
en ingls entre 1966 y 1996 se determin como de evidencia inconsistente los suplementos diarios de cido
ascrbico. En opinin de estos autores, todas las conclusiones que hemos ledo en muchos tratados y artculos
de medicina estn basadas en estudios defectuosos o deficientes 41.
Cncer En teora, la vitamina C actuara neutralizando productos qumicos mutagnicos tanto endgenos
como exgenos, evitando as el desarrollo de neoplasias. En algunos subgrupos su uso se ha demostrado
beneficioso, como en los pacientes con cncer de vejiga cuando se da asociada a bacilo de Calmette-Gurin
(BCG) 42. Sin embargo, en otros estudios no existen datos concluyentes en cuanto a su papel preventivo o
teraputico frente al cncer 32. En un estudio prospectivo con 90.000 mujeres se demostr que la vitamina C
a altas dosis no protege del desarrollo de cncer de mama 43.
Cataratas Su papel antioxidante puede prevenir la formacin de cataratas 35. Con la edad, los niveles de
vitamina C en el cristalino van disminuyendo. El cido ascrbico actuara como contramedida antioxidante
frente a los efectos del metabolismo de la glucosa implicada en la formacin de las cataratas. Pero, una vez
ms, surgen estudios contradictorios que ponen en duda su efectividad, arrojando serias dudas sobre la
utilidad de suplementos vitamnicos para su prevencin 44.
Se ha demostrado in vitro que los suplementos con cido ascrbico en cultivos de clulas retinianas
disminuyen su proliferacin, lo cual podra tener aplicaciones en la prevencin de enfermedades como la
vitreorretinopata proliferativa 45.
Hipertensin La vitamina C actuara contra el estrs oxidativo involucrado en los mecanismos etiolgicos de
la hipertensin primaria 46. Dosis de 500 mg de cido ascrbico son tiles para el control de la hipertensin
tanto en humanos 47 como en animales de experimentacin 48.
Pancreatitis aguda Aunque en esta enfermedad se genera un estado de estrs oxidativo que altera los niveles
de vitamina C, no se ha demostrado la utilidad del cido ascrbico en el manejo de este proceso 49.
Resfriado comn Tampoco parece ser efectivo su uso en el resfriado comn 50,51. No parece tener efecto
profilctico, aunque algunos estudios sealan que puede reducir de forma modesta la severidad y la duracin
de los sntomas, ya que propicia un fortalecimiento del sistema inmune aumentando la proliferacin de
linfocitos T e impidiendo su apoptosis durante las infecciones 9.
Uso dermatolgico Su uso tpico se ha recogido en trabajos sobre tratamientos posquirrgicos,
fotoproteccin frente a UVA y UVB o tratamiento de hiperpigmentaciones 21,52 (tabla 2). La vitamina C tpica
es estable en solucin acuosa. Para conseguir su mxima efectividad es fundamental su correcta formulacin
a altas concentraciones (con el 20 % se consigue la mxima absorcin cutnea en animales de
experimentacin) y con un pH bajo (menor de 3,5 para ser efectivo)53. Clnicamente, el fotoenvejecimiento se
traduce en la aparicin de arrugas, trastornos en la pigmentacin y prdida del tono de la piel. La produccin
de metaloproteinasas tras mltiples exposiciones a radiacin UV constituye una de las causas del dao
drmico hidrolizando las fibras de colgeno 54. La vitamina C tpica al 5 % aumenta a nivel drmico los niveles
de colgeno I y III. La disminucin de los niveles de colgeno drmico con la edad, por lo tanto, es una de las
posibles indicaciones del tratamiento tpico 55. Cuando somos jvenes presentamos ms cantidad de cido
ascrbico en determinadas localizaciones, como el rea facial, pero progresivamente su concentracin
drmica va disminuyendo con la edad 56. Esto podra explicar en parte los beneficios que se derivan de la
aplicacin tpica de vitamina C. Su uso tpico a una concentracin del 5 % durante 6 meses mejora
significativamente la apariencia clnica de la piel fotoenvejecida con la desaparicin de pequeas arrugas 57.
Tambin ha resultado efectiva la administracin de vitamina C tpica al 10 % asociada a un anlogo lipdico
del cido ascrbico durante 12 semanas en la mejora del aspecto de las arrugas faciales. A su vez, este efecto
clnico se poda correlacionar con un incremento a nivel drmico en las cantidades de colgeno 58.
Su poder antiinflamatorio y de inactivar los radicales de oxgeno permite que una alta concentracin cutnea
aumente su capacidad protectora y, como resulta, una fotoproteccin ms eficaz 53. Tambin potencia la
accin fotoprotectora en combinacin con melatonina y vitamina E 59,60. Ha podido demostrarse que los
niveles de vitamina C se depleccionan de forma muy llamativa tras la irradiacin ultravioleta, favoreciendo su
administracin tpica la proteccin frente a UVA y UVB 61,62. Por otra parte, la combinacin de vitamina C y
vitamina E aadida a un fotoprotector con oxibenzona potencia la proteccin frente al dao fototxico, lo cual
tiene gran importancia en el proceso de fotoproteccin 61.
Se ha constatado que es til en la prevencin de dermatitis de contacto alrgica por cromo, gracias a su
capacidad para reducir dicho elemento 63. En animales de experimentacin se ha demostrado que el cido
ascrbico tpico al 4 % produce menos sensibilizaciones frente a determinados antgenos que se forman por
la presencia de RL en la piel. Tambin se ha demostrado que una vez sensibilizados, en las pruebas de
provocacin, la intensidad de las respuestas es mucho menor si previamente se ha aplicado vitamina C
tpica 64. Sin embargo, parece que la dermatitis alrgica de contacto frente al nquel y cobalto no parece
relacionada con la produccin de RL, por lo que la vitamina C no tendra utilidad en estos pacientes 65.
Los suplementos con vitamina C en cultivos celulares de fibroblastos y queratinocitos humanos favorece la
formacin in vitro de la barrera epidrmica, junto con un menor tiempo en el cierre de las heridas. En los
cultivos donde no se suplementa con vitamina C se objetiva un comportamiento similar al que sucede en el
escorbuto, con uniones epiteliales defectuosas, reduccin del tejido conectivo y presencia de barreras
epidrmicas deficientes66. Se ha defendido su uso frente a desrdenes pigmentarios, como sucede en el
melasma, en funcin de la capacidad de la vitamina C de inhibir la actividad de la tirosinasa, reduciendo el
nmero de melanocitos DOPA positivos, dando lugar a una disminucin en la produccin de melanina 67.
Estudios en pacientes con melasma de tipo epidrmico y mixto, que fueron tratados con crema al 5 % de cido
ascrbico frente a hidroquinona al 4 % durante 4 meses, revelaron mejora subjetiva del 62,5 % y 93 %
respectivamente, aunque sin diferencias estadsticamente significativas cuando se utilizaron medios
colorimtricos para su evaluacin. La vitamina C fue mucho mejor tolerada que la hidroquinona, y sus efectos
comenzaron a ser evidentes al tercer mes de tratamiento. Los autores se preguntan las posibilidades que
podra tener su formulacin al 10 %, dado los buenos resultados que obtuvieron en su estudio 68. En animales
de experimentacin con quemaduras cutneas de gran extensin y profundidad se ha visto que la
administracin de vitamina C disminuye la permeabilidad capilar, favoreciendo la recuperacin, al ser menor
la cantidad de fluidos parenterales administrados, evitando as un posible dao cardaco 69. Se ha usado de
forma intravenosa sin xito para prevenir la reduccin de la necrosis en colgajos en ratas 70, si bien en otros
trabajos s parece ser eficaz 71. Se han encontrado niveles disminuidos de vitamina C en pacientes con
psoriasis 72, aunque no se han encontrado trabajos publicados en la literatura consultada del uso del cido
ascrbico en este proceso; quizs en el futuro podra tener cabida en el arsenal teraputico de dicha
enfermedad.
Se puede usar a una concentracin del 5 % en forma de crema o solucin en tratamientos de da en pacientes
que apliquen retinoides tpicos, o para favorecer la cicatrizacin en tratamientos con lser o radioterapia 11,52.
Otros No parece tener efecto en la enfermedad de Crohn 73, infecciones de vas urinarias 74, esclerosis
mltiple 75, enfermedad de Parkinson 76 o en la erradicacin del Helicobacter pylorien la colonizacin
gstrica 77. S parece ser eficaz en el tratamiento de la fibromialgia 78 y en la distrofia simptica refleja 79.
ESCORBUTO
Su nombre proviene del termino vikingo skyrbjugr, por la creencia que exista entre los marineros de que al
tomar leche rancia (skyr), se produca una hinchazn de las encas(bjugr). Aunque afortunadamente la
incidencia del escorbuto ha disminuido drsticamente, todava hoy en da podemos encontrar casos aislados
en nuestra sociedad 80. Se observa principalmente en 4 grupos de riesgo: ancianos, indigentes, alcohlicos y
desnutridos 81,82. Afecta a nios con edades comprendidas entre los 6-12 meses de vida que son alimentados
con biberones o leches procesadas de baja calidad. El calor frecuentemente destruye la vitamina C debido a
su gran labilidad al procesar la leche, por lo que es fundamental enriquecerla a posteriori 81,83. La coccin de
los alimentos destruye un 35 % de la vitamina C 8. Incluso las ampollas comercializadas con cido ascrbico
pueden perder durante los procesos de pasteurizacin y esterilizacin hasta un 3,5 % de su contenido en
vitamina C 84.
Entre las causas y trastornos asociados con el escorbuto en adultos figuran la enfermedad de Crohn 85, la
enfermedad de Whipple 86,87, el cncer de colon 88, la mielofibrosis 88, la enfermedad celaca 89, enfermedades
mentales 87,90,91, las dietas 92,93 o el alcoholismo 5,94. En nios se produce por dietas inadecuadas por
enfermedades neuropsiquitricas 5,95, negligencia o error paterno 6,80,96, dietas autoimpuestas 97 o
malabsorcin glucosa-galactosa98. Tambin son destacables las crisis humanitarias y los conflictos armados
como causas de escorbuto 99,100.
La clnica aparece entre 2-4 meses de ingesta inadecuada 101. La alteracin del colgeno pericapilar, junto a
alteraciones en la sntesis de la lmina basal vascular, dan lugar a la fragilidad capilar que caracteriza este
cuadro 5,97. La fatiga constituye uno de los sntomas iniciales 102 junto a manifestaciones cutneas en forma de
petequias, equimosis, hematomas y hemorragias en astilla subungueales 94. El cuadro clnico cutneo
caracterstico de esta entidad cursa en forma de ppulas foliculares hiperqueratsicas junto a trastornos en
la morfologa del pelo, que adquiere una disposicin denominada en sacacorchos o en tirabuzn debido
al aspecto ensortijado o retorcido que presenta
En los dientes podemos observar enfermedad gingival con edema, hemorragias, infecciones secundarias o
prdida de piezas secundarias al trastorno en la produccin de dentina 80,81. Tambin se producen alteraciones
en los procesos de cicatrizacin de heridas, o apertura de las recientemente cicatrizadas a consecuencia de
los defectos en la sntesis del colgeno 5. Pueden sumarse a todo lo anterior sntomas neuropsiquitricos con
labilidad emocional, histeria, hipocondriasis o depresin 17. Otras manifestaciones son la hipotensin 97 o los
sntomas musculoesquelticos. A diferencia de los adultos, las manifestaciones seas son muy frecuentes en
nios 81. Los sntomas que aparecen con ms frecuencia son la cojera o dificultad para caminar, seguido de
dolor de las extremidades a la movilizacin o a la palpacin. Presentan una pseudoparlisis adoptando la
postura denominada patas de rana, con abduccin y rotacin externa de la articulacin de la cadera junto
con flexin de las rodillas. Los trastornos en la formacin de la matriz sea y del cartlago de reabsorcin
aumentan el riesgo de fracturas en torno a los ncleos de crecimiento y la aparicin de hemorragias
subperisticas 81, que se localizan de forma electiva en el fmur y la tibia. El esternn puede subluxarse
dejando ver a nivel cutneo el relieve de las uniones condrocostales, lo que constituye el denominado rosario
escorbtico. Como signos radiolgicos de escorbuto encontramos alteraciones diafisarias en forma de
osteoporosis, adelgazamiento de la cortical, despegamiento peristico, hematomas subperisticos tardos y
microfracturas; trastornos epifisarios con ncleos en burbuja de jabn y desprendimientos tardos y
desrdenes metafisarios con la presencia de una banda densa denominada lnea blanca de Fraenkel,
producida por la desmineralizacin sea 80. De forma excepcional el escorbuto puede cursar con fiebre 103 o
hipertensin 81. Si no se corrigen las causas, los sntomas pueden ir progresando con edemas en extremidades
inferiores, hemartros, sndrome seco o neuropata femoral 17. En casos avanzados puede haber afectacin de
msculo cardaco, hemopericardio, trastornos medulares seos, hemorragias peritoneales, retrobulbares,
subaracnoideas e intracerebrales, insuficiencia adrenal o bacteriemia que llevan a la muerte del
paciente 7,82,104. El diagnstico diferencial, desde el punto de vista clnico, debe establecerse con la vasculitis
leucocitoclstica, liquen plano, leucemia linfoblstica aguda, artritis sptica, osteomielitis, poliomielitis, fiebre
reumtica, coagulopatas, embolismos por colesterol, amiloidosis o sfilis 81,105-107. En caso de presentacin
durante la infancia debemos de diferenciarlo de otros cuadros como la histiocitosis de clulas de Langerhans,
sndrome del nio maltratado, miopatas inflamatorias o coagulopatas 80,96,108. La anemia est presente en el
80 % de los casos. Suele ser de carcter multifactorial por hemlisis, disminucin de la hematopoyesis 5,
sangrado, dficit de cido flico 17 o trastornos en la absorcin del hierro 81. La bilirrubina tambin se puede
encontrar elevada a consecuencia de la hemlisis 5. La vitamina C se determina en el plasma o en los
leucocitos. Los niveles sricos son especficos, pero no sensibles 80. Varan con facilidad en funcin de la
ingesta diaria, por lo que la determinacin leucocitaria parece reflejar con mayor fidelidad los depsitos
corporales de vitamina C. Sin embargo, esta prueba no est disponible en muchos centros 88. La determinacin
plasmtica precisa de 1 ml de plasma EDTA con 1 ml de solucin de homocistena en cido tricloroactico.
Niveles sricos mayores de 0,6 mg/dl descartan el escorbuto; mayores de 0,2 mg/dl se consideran
nutricionalmente aceptables; entre 0,10-0,19 mg/dl niveles bajos y menores de 0,10 mg/dl niveles deficientes.
Los sntomas comienzan cuando se alcanzan cifras por debajo de 0,15 mg/dl y las reservas corporales se
aproximan a 300 mg 6,105. Tambin es til para confirmar el diagnstico la prueba de saturacin de cido
ascrbico, con la deteccin de dosis bajas urinarias de cido ascrbico tras la administracin parenteral previa
de vitamina C 80. En esta prueba, en pacientes sanos se excreta ms del 80 % de la dosis entre 3-5 horas
despus de su administracin 96. Las pruebas de fragilidad vascular pueden ser tambin tiles, como la de
Rumpel-Leede, que denota la presencia de equimosis bajo la zona de un manguito inflable tras 5 minutos de
presin mantenida. sta puede ser positiva en otras patologas como sepsis o trombocitopenias 80.
En muchos de los casos descritos en la literatura no se determin la concentracin de vitamina C srica,
realizndose el diagnstico en funcin de los datos clnicos, radiolgicos y la remisin de los sntomas tras la
administracin de vitamina C emprica. Para algunos autores la administracin de vitamina C con resolucin
de los sntomas constituye el indicador ms fiable de la enfermedad 80-82,91,93,102.
En el estudio anatomopatolgico de las lesiones cutneas podemos ver la presencia de tapones de queratina
en el ostium infundibular, ruptura de folculos pilosos y extravasacin de eritrocitos en la dermis perifolicular
sin datos de vasculitis 91. El tratamiento no est estandarizado. Como orientacin podemos decir que las dosis
teraputicas en nios son de 100-300 mg/da y en adultos 500-1.000 mg/da durante un mes o hasta la
recuperacin de los sntomas. Los niveles de cido ascrbico se consiguen normalizar con gran rapidez
permitiendo al paciente retomar, de nuevo, una dieta normal De esta forma, las manifestaciones clnicas se
resuelven con rapidez en el plazo de dos semanas 88,102. Las hemorragias espontneas cesan en 24 horas.
Tambin ceden con rapidez los dolores musculares y seos; las encas cicatrizan en 2-3 das; los hematomas
regresan en 10-12 das; la bilirrubina se normaliza en 3-5 das y la anemia se corrige en 2-4 semanas 89. Cuando
se administra en forma de medicamento, debe ingerirse preferiblemente por la maana, y si fuera necesaria
una segunda dosis, a primera hora de la tarde. Puede interferir con algeldrato, deferoxamina, etinilestradiol,
propanolol o warfarina. Dosis de ms de 2 g dan lugar a efectos adversos, como trastornos digestivos en forma
de diarrea, nuseas, vmitos, hiperacidez gstrica, espasmos abdominales y flatulencia, trastornos
neurolgicos con cefalea e insomnio, clculos renales de oxalato en pacientes con enfermedad renal previa,
astenia y anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Dosis superiores a
1 g pueden dar lugar a falsos negativos en la determinacin de sangre en heces (mtodos que usen guayaco
o bencidina) 109 e interferir en las determinaciones de glucosa 7 y de cido rico en orina