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Existen mltiples conductas que pueden ser observadas en pacientes que poseen un dficit en el
procesamiento auditivo. Es importante notar que muchas de estas conductas no son exclusivas de este
desorden ya que pueden presentarse en otros dficit o desrdenes como lo son el dficit atencional,
prdida auditiva, problemas conductuales y dificultades de aprendizaje o dislexia 14-16. Por esto mismo no
es recomendable asumir la presencia de un DPAC slo con la observacin de una o ms de estas
conductas2'3 por lo que deben considerarse slo como conductas de riesgo para ser referido para una
evaluacin ms completa2-4'6'7.
APRENDIZAJELa adquisicin del lenguaje oral depende del procesamiento de la informacin acstica.
Son precisamente los mecanismos centrales los que permiten a los nios aprender el lenguaje oral con
rapidez y facilidad. No es de sorprender la estrecha relacin entre los DPAC y los trastornos en el
desarrollo del lenguaje. La mayor evidencia de esta relacin se observa en el desempeo de nios con
trastornos de aprendizaje que presentan alteraciones en el procesamiento temporal de una seal
acstica5. Incluso la gramtica se hace ms vulnerable al dficit de lenguaje en donde las propiedades de
la seal necesitan un mayor anlisis perceptual. Debemos recordar que existen otros factores que
pueden contribuir a un trastorno de aprendizaje por lo que no se puede atribuir el origen de ste slo a
un DPAC. Por ejemplo un dficit en el juego simblico temprano, pobre memoria inmediata para la
ubicacin espacial y problemas en la funcin ejecutiva no tienen conexiones con un DPAC3'5.
EVALUACIN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC)Una evaluacin del PAC tiene como
propsito la identificacin de la presencia o ausencia de un desorden, la identificacin de los procesos
afectados y del sitio de la lesin (topodiagnstico). En conjunto con la informacin acadmica y otras
mediciones, se desarrolla el perfil de un DPAC. Para lograr sto se necesita describir el desempeo de las
diferentes funciones auditivas5.A pesar que las funciones del procesamiento auditivo parecen ser de
gran complejidad, stas pueden ser evaluadas de diferentes formas. Debido a la individualidad en la
organizacin de la corteza y de las diferentes patologas que pueden afectar tal organizacin, estas
funciones pueden verse afectadas de diferente modo entre individuos. Tambin es muy importante
considerar otros factores como edad, nivel de educacin, background cultural y social, habilidad
cognitiva, uso de medicamentos, etc. En el caso de los nios es importante conocer el estado
neuromaduracional del SNAC. Una evaluacin del PAC debera proporcionar informacin tanto de
alteraciones en el desarrollo como de desrdenes adquiridos del procesamiento auditivo5-7.
El diagnstico de un DPAC se logra utilizando diferentes ndices, entre los cuales son de importancia:
Dentro de las pruebas para evaluar el PAC podemos encontrar dos grupos, las pruebas conductuales
y las pruebas electrofisiolgicas. Las pruebas conductuales corresponden a pruebas audiolgicas en
donde el estmulo acstico se encuentra manipulado con el fin de estudiar una funcin auditiva en
particular. Dentro de este grupo encontramos por ejemplo pruebas de discriminacin de
redundancia disminuida en donde las palabras presentadas pueden estar filtradas, comprimidas,
etc. Tambin tenemos pruebas de estimulacin dictica presentacin simultnea de estmulos
diferentes en cada odo), de estimulacin biaural (Ejemplo Masking Level Difference Test
MLD), procesamiento temporal (por ejemplo Patrones de Frecuencia y Duracin) y pruebas de
localizacin y lateralizacin del sonido (siendo stas las menos utilizadas clnicamente). Debido al
gran nmero de pruebas existentes es importante contar con una batera que sea lo
suficientemente completa sin ser muy extensa ni compleja, en especial al momento de evaluar
nios7. Se recomienda realizarla a partir de los 6-7 aos (pruebas conductuales), debido a que la
mayora de las pruebas estn normadas a partir de esta edad; adems al ser una evaluacin
relativamente extensa la mayora de los nios pequeos pierde inters rpidamente afectando su
contabilidad2'5"7.El otro grupo corresponde a pruebas electrofisiolgicas. Estas se refieren
principalmente a los Potenciales Evocados de Tronco Cerebral (PEAT) as como los Potenciales
Evocados Auditivos de Latencia Media (PLM) y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Tarda
(PLT) o tambin denominados Potenciales Evocados Auditivos Relacionados al Evento 2'7. A
continuacin se describen brevemente algunas de las pruebas ms utilizadas en ambos grupos.
PRUEBAS CONDUCTUALES
Pruebas de Redundancia Disminuida. Debido a la presencia de lo que se conoce como redundancia del
sistema auditivo (redundancia intrnseca) as como la del lenguaje hablado (redundancia extrnseca), los
individuos auditivamente normales son capaces de completar el mensaje y lograr discriminar incluso
cuando porciones de la seal auditiva se encuentra ausentes o distorsionadas (encierro auditivo
o closureauditivo). Esta funcin se encuentra afectada en un nmero importante de pacientes que
presentan un DPAC. Modificaciones electroacsticas como alteraciones temporales, frecuenciales o de
intensidad producen una disminucin principalmente de la redundancia extrnseca. Es muy frecuente
que en los individuos que presentan un DPAC se observe un buen rendimiento en la discriminacin
auditiva en condiciones ideales (ambiente relativamente tranquilo), sin embargo aparecen problemas
significativos ante una seal con algn tipo de distorsin. Dentro de las pruebas ms utilizadas
encontramos discriminacin en ruido (por ejemplo identificacin de oraciones sintticas con mensaje de
competencia ipsilateral), palabras filtradas (pasa bajo, pasa alto), palabras u oraciones comprimidas
(usual-mente hasta 60% de compresin)7.
Pruebas de Procesamiento Temporal. Estas pruebas evalan todos aquellos aspectos relacionados con el
tiempo de una seal acstica (por ejemplo duracin). El procesamiento temporal es crtico en una
amplia variedad de situaciones de la vida cotidiana, principalmente con la percepcin del habla y de la
msica. Por ejemplo, la percepcin de una meloda depende de la habilidad del individuo para percibir
el orden de las diferentes notas o acordes as como para determinar si las frecuencias de las notas o
acordes son ascendentes o descendentes en relacin con las notas adyacentes. En la percepcin del
habla esta habilidad es necesaria para la discriminacin, por ejemplo para la diferenciacin de las
palabras "pato" y "dato". En la actualidad se utilizan pruebas de patrones de frecuencias, de patrones de
duracin y de deteccin del gap (Gap Detection)6'1.
Pruebas de Estimulacin Biaural. En trminos generales evalan la habilidad del SNAC para procesar por
separado, pero en forma complementaria, la informacin presentada en los dos odos. A diferencia de
las pruebas dicticas, el estmulo utilizado no es presentado en forma simultnea, pero s en forma
secuencial, o bien la informacin presentada en cada uno de los odos es una porcin del mensaje
completo, de esta forma se necesita de la integracin de esta informacin. Dentro de las pruebas
utilizadas tenemos la prueba de fusin biaural y la de diferencia en el nivel de
enmascaramiento (Masking Level Difference, MLDf-1.
PRUEBAS ELECTROFISIOLGICAS
El Mismatch Negativity (MMN) es un potencial evocado de corteza que surge como resultado de un
cambio en la seal acstica dentro de una secuencia repetitiva de sonidos (estmulo oddball). Este
reflejara la discriminacin sensorial bsica de un estmulo acstico incluso antes de la percepcin
consciente de la diferencia del estmulo. Este potencial consiste en una onda negativa de 150-275 mseg,
sus estructuras generadoras seran el tlamo y corteza auditiva7. Los individuos que presentan un
trastorno de aprendizaje tienden a presentar un pequeo MMN o incluso ausencia de ste tanto frente
a un cambio en el estmulo verbal como en uno que no lo es. Nios con trastornos de aprendizaje con
alteraciones en el DPAC presentan dificultades en la discriminacin de sutiles diferencias fonmicas de
un estmulo (ejemplo, /daga/)".
Otro potencial de latencia tarda que se ha utilizado clnicamente es el P300, especialmente en pacientes
que presentan problemas de aprendizaje. Este se visualiza como una onda positiva cercana a los 300
mseg; para obtener dicha respuesta se utiliza el estmulo oddball. Se han comparado los resultados
obtenidos en individuos normales de edad escolar con nios que presentan un DPA. Este ltimo grupo
presenta una marcada prolongacin de las latericias; las amplitudes eran bastante similares en ambos
grupos. Este potencial se ve comprometido en grupos de pacientes que presentan alteraciones en la
discriminacin auditiva y en nios con problemas de lenguaje receptivo y expresivo. Existen mltiples
estudios en donde se ha visto que el P300 sera sensible a los cambios producidos por los tratamientos
aplicados a individuos con un DPAC. A pesar de su utilidad es importante recordar que alteraciones en el
P300 han sido encontradas en otras poblaciones en donde los resultados anormales no se relacionan
con problemas auditivos o comunicacionales, como por ejemplo sndrome de Down, Parkinson o
demencia, por lo que para su uso clnico se deben considerar estos factores2.Las pruebas conductuales
son las ms utilizadas para el diagnstico de un DPAC debido a que no necesitan de un gran
equipamiento, no son complejas de realizar y entregan informacin sobre la posible ubicacin de las
lesiones. Es as como por ejemplo una alteracin en el lbulo temporal derecho produce una supresin
de las respuestas del odo izquierdo en una prueba dictica; alteraciones en el cuerpo calloso afectan las
pruebas de procesamiento temporal; si se trata del tronco cerebral bajo se evidenciar en las pruebas
de integracin biaural7. Cabe sealar que toda evaluacin de PAC debe ser precedida por una evaluacin
audiolgica bsica, es decir, una audiometra de tonos puros, discriminacin auditiva, impedanciometra
y en lo posible de emisiones otoacsticas. Esto con el objeto de conocer el estado del sistema auditivo
perifrico.Es importante considerar que algunos factores propios del paciente pueden influenciar los
resultados de las pruebas de evaluacin del PAC; stos podran ser: edad, presencia de una prdida
auditiva perifrica, sndrome de Dficit Atencional, trastornos del lenguaje o aprendizaje, desrdenes
del espectro autista, funciones intelectuales alteradas, entre otros7. Las caractersticas de las pruebas a
utilizar pueden tambin influir como por ejemplo la sensibilidad, la especificidad, los valores de
normalidad, entre otros.
Existen varias poblaciones en las que la integridad de las funciones auditivas centrales puede ser
estudiada. En un porcentaje alto, los pacientes afsicos pueden presentar un DPAC 18. La mayora de las
veces un DPAC no es detectado en estos pacientes porque no han sido estudiados desde este punto de
vista. Otra patologa que puede ser estudiada son las disfunciones neurolgicas degenerativas. La
enfermedad ms comn en este tipo de pacientes es la esclerosis mltiple (EM)19. Existen evidencias
abundantes de un DPAC en pacientes que sufren esta patologa cuando las lesiones afectan a las vas
auditivas19. Se han hallado DPAC en otras enfermedades neurolgicas con lesiones en el sistema
auditivo como en la enfermedad de Charcot Marie20, la enfermedad de Alzheimer21, enfermedades
degenerativas del sistema olivopontocerebral22, en la ataxia de Fiederich, en el Parkinson o en algunos
tipos de leucodistrofias23.Otro grupo de pacientes en el que la evaluacin del PAC puede aportar
informacin significativa son los pacientes hipoacsicos candidatos a adaptaciones de prtesis
auditivas4'10. Muchos de estos tienen antecedentes de lesiones en el SNC que podran afectar su PAC.La
evaluacin de las funciones auditivas centrales puede indicar resultados distintos respecto a la simetra
observada desde el punto de vista perifrico, demostrando la mejor competencia de uno de los odos.
Esto sera particularmente til para la indicacin del odo a rehabilitar en caso de adaptaciones
monoaurales4'5'10. Por otro lado, en algunos pacientes con amplificacin se ha observado un fenmeno
denominado de interferencia biaural. Este tipo de pacientes se caracterizan por presentar un bajo
rendimiento en pruebas de discriminacin as como presentar una baja ganancia funcional de la
adaptacin cuando la amplificacin es biaural frente a la monoaural 24.Por ltimo en la actualidad otra
poblacin en donde se ha podido ver DPAC son aquellos pacientes que presentan trastornos de
aprendizaje3'17'25'26. Generalmente estos nios han sido evaluados por mltiples especialistas si haberse
clarificado la etiologa.
Las modificaciones ambientales y estrategias compensatorias estn diseadas para mejorar el acceso y
uso de la informacin auditiva por parte del paciente. En contraste las tcnicas de manejo estn
diseadas para proporcionar una intervencin teraputica directa 2'7.A partir de una evaluacin
completa del PAC, la rehabilitacin de estos desrdenes incluye una intervencin dirigida hacia el
aumento de la seal acstica, mejoramiento de las capacidades cognitivas y de lenguaje, desarrollo de
habilidades, uso de actividades compensatorias y mejoramiento del ambiente auditivo.
El propsito de las tcnicas teraputicas es maximizar la neuroplasticidad y mejorar el procesamiento de
la informacin auditiva por parte del cerebro. Tales actividades de tratamiento pueden consistir en
tcnicas diseadas para aumentar la discriminacin (fonmica), la localizacin/ lateralizacin y la
prosodia del habla7. En los ltimos aos se ha enfocado la atencin a lo que se conoce
como entrenamiento auditivo. Reportes recientes han confirmado la utilidad de este entrenamiento
como una herramienta de intervencin particularmente til en individuos con trastornos de lenguaje y
DPAC. Algunos autores han clasificado el entrenamiento auditivo como formal e informal, el primero
realizado por profesionales con un programa determinado y el segundo que se puede realizar en la
familia o colegio del paciente9'26'27. Existen diferentes tcnicas compensatorias que estimulan el
desarrollo de las habilidades auditivas; entre las ms utilizadas podemos encontrar: discriminacin
auditiva, anlisis auditivo, sntesis fonmica, estrategias para el desarrollo de memoria auditiva, terapia
de desensibilizacin del ruido, estrategias de entrenamiento temporal, entrenamiento dictico 7'26. Es
importante recordar que cada terapia debe estar enfocada a las necesidades individuales de cada
paciente, siendo evaluada y analizada en forma peridica.Las modificaciones ambientales estn
destinadas a mejorar la claridad y aumentar la capacidad de escuchar y or por parte de un individuo. Se
encuentra ampliamente aceptado que el desempeo de un individuo es mejor cuando la seal acstica
es clara as como cuando la relacin seal ruido (S/N) es adecuada 28. El manejo de un ambiente puede
llevarse a cabo mediante un sistema de amplificacin FM, otros sistemas de amplificacin grupales,
modificaciones acsticas de la sala de clases (cambios en los pisos, cielo y ventanas) con el fin de
disminuir la distorsin de la seal (por ejemplo el efecto de reverberverancia) 3.Finalmente tambin es
fundamental la labor de los padres y profesores (en el caso de nios) ya que estos puede ayudar a
superar las deficiencias producidas por un DPAC mediante, por ejemplo, hablar claro y en forma
redundante, ofrecer una ubicacin preferencial en la sala de clases, utilizar ayudas visuales como la
gesticulacin, etc3'7.Es muy importante el trabajo interdisciplinario para el apropiado abordaje y manejo
del paciente con un DPAC debido a la diversidad de sus manifestaciones y las consecuencias en el
desempeo diario del individuo29'30.
CONSIDERACIONES FINALES El estudio del procesamiento auditivo central debe formar parte de la
evaluacin audiolgica de todos aquellos pacientes en donde se sospecha de algn tipo de disfuncin o
trastorno que pueda tener un origen central. En la prctica mdica habitual es frecuente que estos
pacientes no sean diagnosticados con un DPAC al no contar con las pruebas apropiadas para la
deteccin de este tipo de trastornos. Muchos pacientes reciben un diagnstico como hiperactividad,
trastorno de lenguaje, sndrome de Dficit Atencional o simplemente se les seala que presentan una
"audicin normal". El acercamiento a este tipo de pacientes puede verse enriquecido con una
evaluacin, diagnstico y tratamiento integrados dentro de un equipo multidisciplinario conformado por
mdicos especialistas, tecnlogos mdicos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales, psiclogos,
educadores, etc.Si bien el PAC y sus desrdenes parecen ser un tema complejo, estudios del sistema
auditivo en el rea de las neurociencias han proporcionado mucha informacin til para la comprensin
de estas funciones y de sus trastornos. En otros pases, como Estados Unidos, este es un tema
ampliamente estudiado por lo que la evaluacin y tratamiento de sus desrdenes son conocidos. En
nuestro pas an el estudio de estos temas est comenzando, por lo que sera importante sistematizar la
evaluacin a travs del desarrollo de bateras de pruebas, estudiar los efectos en el aprendizaje as como
disear programas de tratamiento adecuados para nuestra poblacin.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48162006000300014&script=sci_arttext
http://www.marcelaescobaraudiologa.com/sitio/contenidos_mo2.php?c=249
Intervencin en los Trastornos De Procesamiento Auditivo Central
(ASHA, 1.996):
-Discriminacin auditiva
sntomas:
explicaciones verbales
dadas verbalmente
significacin..
nmeros
ellos, pero, quizs no, cuando de dirige a todo el grupo o a una cierta
dentro de su campo visual pero no, por ejemplo, cuando se les habla
mbitos:
1. MBITO PSICOPEDAGGICO
aprendizajes.
Una voz tranquila, una forma de hablar pausada pero llena de energa
2. MBITO TECNOLGICO.
Auditivo.
y alumno. De este modo, se puede conseguir que los nios con TPA
ruido ambiente.
unos 60 decibelios
- Esto coloca la voz del profesor slo marginalmente por encima del
fondo de la clase.
escolar.