BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Peundeuy
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 10 - 12 Nopember 2016
Surveior : Diding Sarifudin, MKM.

Kriteria.1.1.1. REKOMENDASI
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lengkapi hasil analisis kebutuhan masyarakat, seperti : analisis kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd adanya outbreak,
analisis hasil smd dan mmd, analisis hasil survey pelanggan, dan analisis hasil pertemuan dg masyarakat dan lintas sektor

Ep 6 Lengkapi notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. Ada bukti adanya umpan balik masyarakat (survey atau pertemuan)
EP 2 Lengkapi hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
EP 3 Lengkapi dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 Buatkan ketentuan tentang mekanisme monitoring yg dimuat dalam kebijakan Kepala Puskesmas.
Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring/ supervisi oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
EP 2 Lengkapi SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja.
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota

EP 3 Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya

EP 4 Lengkapi revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

1.2.3.
EP 1 Lengkapi hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
EP 2
EP 3 Lengkapi bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya
EP 4 Lengkapi bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Ep 5
Ep 6 Lengkapi bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2 Lengkapi bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat
menyurat.
EP 3 Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Lengkapi hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan

EP 5
EP 6 Lakukan evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
EP 7 Lakukan perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
EP 8 Lengkapi bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
EP 9
EP 10 Lengkapi kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
manajemen,
ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
EP 11 administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian,
tertib administrasi logistik)
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2 Lengkapi hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 Lengkapi bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Laksanakan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas : Peundeuy
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 10 - 12 Nopember 2016
Surveior : Diding Sarifudin, MKM.

Kriteria 2.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Buatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
EP 4 Buatkan bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
EP 5 Buatkan bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah

Kriteria 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3 Buatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP 4 Buatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 Buatkan bukti tindak lanjut
EP 6
EP 7
Jumlah

Kriteria 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Lengkapi uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4
Jumlah

Kriteria 2.2.2.
EP 1 Buatkan bukti analisis kebutuhan tenaga
EP 2 Lengkapi Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk semua jenis tenaga yang ada
EP 3 Lengkapi hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 Lengkapi uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5
Jumlah

Kriteria 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 2.3.2.
EP 1
EP 2 Lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru

EP 3 Lengkapi bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah

Kriteria 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

Kriteria 2.3.4.
EP 1
EP 2 Buatkan rencana pengembangan kompetensi. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan.
EP 3
EP 4
EP 5 Lengkapi bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
Jumlah
Kriteria 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 2.3.6.
EP 1 Lengkapi bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
EP 2
EP 3 Lengkapi bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

EP 4
Jumlah

Kriteria 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 2..3.8
EP 1 Lengkap kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (kewajiban ini juga harus dituangkan dalam
uraian tugas)

EP 2 Buatkan SOP ketika petugas kesehatan memberikan konsultasi ttg kesehatan pada pembangunan fisik maupun non fisik di
wilayah kerja

EP 3
Jumlah
Kriteria 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3 Buatkan Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab
program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja..

Jumlah

Kriteria 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Buatkan bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
Jumlah

Kriteria 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Buatkan Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 5
Jumlah

Kriteria 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Buatkan bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

Kriteria 2.3.13.
EP 1 Lengkapi hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
EP 2
EP 3 Lengkapi Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.

Jumlah

Kriteria 2.3.14.
EP 1
EP 2
EP 3 Lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 Lengkapi rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
EP 5 Lengkapi rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Jumlah

Kriteria 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lengkapi SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan, dan bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan

EP 6 Lengkapi hasil audit kinerja keuangan.

Jumlah

Kriteria 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Buatkan bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah

Kriteria 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Buatkan bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.
Jumlah

Kriteria 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 2.4.2.
EP 1 Buatkan bukti kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
EP 2 Lengkapi notulen rapat bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas

Jumlah

Kriteria 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 2.5.2.
EP 1
EP 2 Buatkan Kebijakan dan instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.
Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring kienrja pihak ketiga

EP 3 Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring

Jumlah

Kriteria 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Buatkan program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 4 Buatkan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 5 Lengkapi peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya, dan tempat yg memenuhi persyaratan penyimpanan

EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas : Peundeuy
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 10 - 12 Nopember 2016
Surveior : Diding Sarifudin, MKM.

Kriteria 3.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2 Lengkapi uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 Lengkapi bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan
komitmen bersama

EP 4 Lengkapi bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan
komitmen bersama

EP 5
Jumlah

Kriteria 3.1.2.
EP 1 Lengkapi rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Buatkan bukti pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana (program) mutu puskesmas dan keselamatan pasien
EP 2 Lengkapi bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
EP 3 Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen, dan hasil pertemuan dan rekomendasi.

EP 4 Lengkapi rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen.

Lengkapi bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
Jumlah

Kriteria 3.1.3.
EP 1 Lengkapi Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban setiap karyawan memahami dan berperan aktif dalam upaya
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Lengkapi bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien

EP 2 Buatkan bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak terkait dan peran mereka dalam peningkatan mutu
dan kinerja puskesmas
EP 3 Buatkan bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan masyarakat, loka karya lintas program, pertemuan-
pertemuan di tiap unit pelayanan, dan tindak lanjutnya

Jumlah

Kriteria 3.1.4.
EP 1 Lengkapi bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak lanjut
EP 2 Lengkapi rencana/program kerja tim audit internal yang disusun selama setahun dan periodik, SOP audit internal, dan bukti
pelaksanaan audit internal
EP 3 Lengkapi laporan hasil audit internal
EP 4 Lengkapi bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan rekomendasi audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit internal
EP 5 Lengkapi SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.
Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika maslah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas

Jumlah

Kriteria 3.1.5.
EP 1 Lengkapi Kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya, SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas,
dan bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas

EP 2 Lengkapi bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat

EP 3 Lengkapi bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna

Jumlah

Kriteria 3.1.6.
EP 1 Buatkan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 Lengkapi bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
EP 3 Lengkapi SOP tindakan korektif.
EP 4 Lengkapi SOP tindakan preventif.
EP 5 Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai, dan bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk
mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi

Jumlah

Kriteria 3.1.7.
EP 1 Lengkapi kerangka acuan kaji banding.
EP 2 Lengkapi instrumen kaji banding.
EP 3
EP 4 Lengkapi bukti analisis hasil kaji banding.
EP 5 Lengkapi rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 Lengkapi bukti tindak lanjut kaji banding
EP 7 Lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding
Jumlah
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

: Peundeuy
: Garut
: 9 -13 November 2016
: Yusneri, SKM. MM

REKOMENDASI

Lengkapi Instrumen Untuk Identifikasi Kubutuhan dan saran dari masyarakat

Lakukan Identifikasi Harapan masyarakat sesuai dengan Keluhan dan Kebutuhan masyarakat langsung (bukan versi petugas)

Buat rencana kerja UKM tahun 2016 berdasarkan dokumen RPK lalu tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Buat SK tentang Rencana kegiatan UKM

Hasil Umpan Balik dari masyarakat agar di tindaklanjuti (tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik)

Umpan balik dari masyarakat bukan cakupan Program untuk itu perbaiki hasil umpan balik
Buat perubahan rencana kerja sesuai dengan umpan balik yang di dapat dari masyarakat/sasaran
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi perbaikan dan lengkapi bukti-buktinya

Lakukan identifikasi masalah dan perubahan regulasi pada semua kegiatan UKM

Lakukan pemahasan peluang inovatif dengan masyarakat, atau lintas program dan lintas sektoral terkait
Sesiuaikan peluang inovatif yang di buat dengan masalah dan perubahan regulasi di atas
Lakukan sosialisasi dengan Lintas program dan lintas sektor tentang pelaksnaan kegiatan inovatif

Lengkapi Notulen kegiatan informasi kegiatan UKM kepada sasaran

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk semua UKM

Lengkapi bukti penyampaian informasi kepada masyarakat dan sasaran kegiatan UKM'
Lengkapi bukti penyampaian informasi kepada lintas program (notilen, Dfatar Hadir dan Undangan )

Lakukan evaluasi kejelasan Informasi

Setelah melakukan evaluasi tentukan tindak lanjutnya

Pastikan kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan UKM

Lakuan evaluais kejelasan metode dan teknologi dalam pelaksnaan UKM yang dapat di terima masyarakat/sasaran

Lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi Akses

Lakuan komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempa.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk ketepatan waktu, sasaran dan tempat

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

Tindak lanjuti semua keluhan masyarakat

Singkronkan antara SK dengan kegiatan yang dilakukan dalam menyampaikan tindak lanjut umpan balik masuarakat
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

: Peundeuy
: Garut
: 9 -13 November 2016
: Yusneri, SKM. MM

REKOMENDASI
Lengkapi lampiran SK tentang Kompetensi PJ UKM

Perbaiki Langkah-langkah SOP orientasi pegawai baru

Lakukan evaluasi terhadap pelaksnaan kegiatan Orientasi

Buat Kerangka Acuan UKM yang memmuat tujuan, sasaran, tatanilai UKM
Lakukan komunikasi tujuan, sasran dan tata nilai sesuai SK
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian Informasi

PJ UKM Agar melakukan pembinaan dan melengkapi bukti pembinaan terhadap pelaksana UKM

Lengakapi notulen pembinaan yang berisi tujuan, tahapan pelaksnaan dan teknis kegiatan
Buat Jadwal pembinaan (SUDAH DILENGKAPI)
Lengkapi lagi bukti-bukti komunikasi dengan lintas sektor tentang tujuan, tahapan jadwal pelaksnaan
Lakukan koordinasin dan komunikasi dengan Lintas program dan Lintas sektoral
Lengkapi kerangka acuan UKM yang memuat peran lintas sektor dan program

Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan meminimalisasi risiko

Lengkapi Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

Pelajari lagi Manajemen Puskesmas dalam Penyusunan RUK

Pelajari lagi Manajemen Puskesmas dalam Penyusunan RPK

Agar kajian kebutuhan masyuarakat da masukkan ke dalam RPK

Agar penysunan Jadwal kegiatan berdasarkan kebutuhan atau usulan masyarakat

Agar PJ UKM melakukan Monitoring terhadap Pelaksana UKM

Perbaiki langkah-langkah SOP monitoring UKM
Buat SOP Pembahasan hasil monitoring
Lakukan evaluasi hasil monitoring pelaksana UKM
Lengkapi Langka-langkah SOP

Lengkapi proses dan hasil pembahasan hasil monitoring

Lengkapi uraian tugas dengan mencantumkan kewenangan PJ UKM

Lengkapi uraian tugas Pelaksana dengan Tugas Integrasi
Lakukan pertemuan sosialisasi uraian tugas
PJ UKM harus melakukan monitoring uraian tugas Pelaksana UKM

Buat Rencana Tindak Lanjut Hasil Monitoring hasil monitoring uraian tugas Pelaksana UKM

Lengkapi SOP tentang Kajian uraian tugas

Lakukan kajian uraian tugas dan lengkapi buktinya
Lakukan revisi uraian tuas berdasarkan kajian ulang uraian tugas

Lakukan identifikasi pihak terkait sesuai pedoman masing-masing UKM

Lakukan identifikasi pihak terkait bersama LS dan LP

Buat Kerangka Acuan UKM yang memuat peran lintas program dan Lintas sektoral

Buat SOP Komunikasi dan koordinasi Program UKM

Lengkapi bukti komunikasi dengan Lintas sektoral dan litas program
Lengkapi bukti komunikasi dengan Lintas sektoral dan litas program
Lakukan evaluasi terhadap pelaksnaan komunikasi dan koordinasi

Buat SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Buat Daftar Panduan Pengendalian Dokumen Kebiajakn dan SOP

Buat SK Kepala Puskesmas Tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Dan Lengkapi Hasil
Monitoring Belum ada
Lengkapi SOP Monitoring dengan redaksi dan Langka-langkah yang benar
Pahami lagi prosedur Monitoring oleh PJ terhadap pelaksnaan Kegiatan UKM
Lengkapi Hasil Monitoring sesuai dengan Keterntuan dan daftar tilik yang dibuat
Lakukan dan lengkapi Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

Lengkapi atanaskah SK Evlausi Kenerja dengan ata naskah yang berlaku

Buat SOP evaluasi Kinerja dengan Langkah-langkah yang operasional
Tingkatkan pemahaman terhadap prosedur dan kebijakan evaluasi
Perbaiki dan lengkapi SOP Evaluasi Kinerja belum sesuai di langka-langkahnya
Lakukan evaluasi dan lengkapi Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

Buat SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Dan Lengkapi Bukti pelaksanaan monitoring

Lengkapi hasil monitoring dan rencana tindak lanjut

Lengkapi bukti-bukti pengarahan PJ UKM Kepada Pelaksana UKM

Lengkapi bukti perbaikan kinerja hasil pembinaan

Lakukan Penilaian kinerja minimal 2 kali dalam satu tahun

Lakukan Penilaian kinerja minimal 2 kali dalam satu tahun
Buat laporan hasil penilaiaan Kinerja

Buat SK Hak dan Kewajiban Sasaran

Buat SK Hak dan kewajiban Sasaran UKM lalu Sosialisasikan

Perbaiki lampiran SK aturan, budaya dan atanilai Puskesmas

Pahami Tata nilai, budaya, dalam pelaksnaan
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

Kriteria 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 6.1.4.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

Kriteria 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
Kriteria 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
: Peundeuy
: Garut
: 9 -13 November 2016
: Yusneri, SKM. MM

REKOMENDASI
Komitmen Bersama harusnya dilakukan dalam rangka Meningkatkan Kinerja UKM

Tingkatkan Pemahaman tentang kebijakan dan tata nilai

Buat perbaikan kinerja UKM

PJ UKM harus melakukan pertemuan khusus dengan Pelaksana UKM dalam rangka Perbaikan Kinerja

Lakukan Re komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

Buat perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
Laksanakan Perbaikan kinerja dan lengkapi bukti-buktinya

Lengkapi bukti Keterlibatan LP/LS dalam Perbaikan Kinerja UKM

Lakukan Survei kepada tokoh masyarakat Untuk memperoleh Masukan perbaikan Kinerja, tidak ada Indtrumen.
Lakukan Pertemuan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.

Libatkan Tokoh Masyarakat, LS dan Sasaran dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM.

Perbaiki SK dan SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

Dokumentasi kan kegiatan perbaikan Kinerja sesuai prosedur
Lakukan sosialisasi perbaikan kinerja pada lintas sektoral dan Lintas program
Lengkapi rencana kaji banding
Susun Instrumen Kaji banding sebelum melakukan kaji banding.

Buat rencana perbaikan hasil dari pelaksnaan kaji banding

Laksanakan dan Laporkan hasil pelaksnaan dari hasil kaji banding
Lakukan Evaluasi pelaksnaan Kajibanding
Lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Kriteria 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

Kriteria 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

Kriteria 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Kriteria 7.1.5.
EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 7.2.2.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 7.2.3.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 7.3.1.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

Kriteria 7.3.2.
EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 7.4.1.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 7.4.3.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5

EP 6
EP 7
Jumlah

Kriteria 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

Kriteria 7.5.2.
EP 1
EP 2

EP 3
Jumlah

Kriteria 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

Kriteria 7.6.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

Jumlah

Kriteria 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

Jumlah

Kriteria 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

Kriteria 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3

Jumlah

Kriteria 7.6.7.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

Kriteria 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 7.7.2.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Kriteria 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

Jumlah

Kriteria 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

: Pendeuy
: Kab. Garut Prop. JABAR
: 10-12 November 2016
: dr. Asep Hendra Hendriana, MM

REKOMENDASI

seluruh petugas pendaftaran laksanakan prosedur pendaftaran sesuai dengan SOP pendaftaran

sosialisasikkan dan evaluasi alur pendaftaran

buat form survei atas kepuasan pasien terhadap proses pendaftaran
tindak lanjuti seluruh keluhan yg ada.

informasi RS yang berkerja sama harus di buat dan di tempel di pendaftran, leaflet yang ada di pendaftaran harus di
perbesar terlalu kecil
petugas menyampaikan seluruh informasi pendaftaran pada semua pihak yang membutuhkan
petugas menyampaikan seluruh informasi lain tentang sarana secara keseluruhan kepada pelanggan
berikan tanggapan yang sesuai yang di butuhkan pelanggan
sampaikan informasi informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga harus disampaikan saat pendaftaran
selama proses pendaftaran, petugas pendaftaran memerhatikkan Hak dan kewajiban pasien/keluarga
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada pasien oleh petugas harap dilaksanakan,

dalam melayani pelanggan petugas pendaftaran harus responsif dan ramah

proses koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait di dokumentasikan termasuk
notulen daftar hadir dan undangan
bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien untuk petugas harap di buat undangan, daftar hadir, dan notulen
bukti proses identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain, segera di buat

buatkan bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
laksanakan suluruh upaya yg sudah disepakati

sesuaikan antara Pemeriksaan dan diagnosis dengan SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan
buatkan prosedur pengkajian agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

formulir kajian awal harus memuat seluruh informasi dari SOP yang di tetapkan selama proses pengkajian

formulir kajian awal harus memuat seluruh informasi pasien sesuai SOP yang di tetapkan selama proses pengkajian

harap melaksanakan koordinasi dengan seluruh petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu

jelaskan di SOP triase siapa petugas yang bertanggung jawab nya dan pelaksanaanya dimana

bukti pelaksanaan pelatihan untuk melaksanakan triase di buatkan

sesuaikan dengan sop triase yang urgensi harus diprioritaskan
perbaiki SOP untuk mencantumkan kesiapan tempat rujukkan

bila dibutuhkan pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat atau home care anggota tim atau petugas yg masuk ke
dalam tim ini mengetahui peran dan fungsinys masing masing.

perbaiki format surta pendelegasian wewenang dengan mencantumkan lama delegasi diberikan, wewenang apa saja yang di
delegasikan

Petugas yang diberi kewenangan harus di beri pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

susun daftar peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna

sesuaikan pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan sterilisasi alat dengan SOP yg ada
pahami dan laksanakan sterilisasi alat sesuai dengan SOP yg ada
Seluruh Petugas yang terkait dalam pelayanan klinis memahami kebijakan dan prosedur dan melaksanakan dalam kegiatan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
laksanakan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

tindak lanjuti jika ada ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
dibuatkan hasil tindak lanjut terhapad evaluasi ketidaksesuaian

Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

pengisian rekam medik lebih lengkap termasuk rencana layanan
pertimbangkan seluruh kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
informed choice harus disampaikan kepada pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang ada

lengkapi seluruh Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien
tahapan waktu yg telah disusun harus jelas sesuai dengan Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap
kondisi pasien

seluruh Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam medis
jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan bukti SOAP nya di buat
seluruh pasien disiapkan Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis di buat dengan lengkap
suluruh pasien yg diberi penyuluhan harus di dokumentasikkan dengan baik di rekam medis

seluruh pasien yang mendapat tindakan medis harus ada Bukti pelaksanaan informed consent

standarkan bentuk informed consent dan satukkan dengan rekam medik

pelaksanaan informed consent harus di evaluasi, dan di tindak lanjuti

seluruh pasien yang di rujuk harus membuat resume klinis dan sesuai dgn kebutuhan pasien
setiap pasien yang akan dirujuk harus dipersiapkan terlibih dahulu sesuai dengan SOP persiapan pasien

buat bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga harus di buat
Dalam catatan pada rekam medis harus mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan

Seluruh Pasien Yang di rujuk Harus ada Resume klinis

buat Resume klinis memuat kondisi pasien.
membuat Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
buatlah resume klinis pasien yang di dalamnya ada kebutuhan tindak lanjut

bukti memonitoring kondisi pasien selama rujukan di buat

bukti pelaksanaan monitoring pasien saat proses rujukan oleh petugas yang kompeten

dalam hal menyusun rencana layanan harus mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

dalam hal memberikan layanan harus mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

berikkan Layanan klinis sesuai dengan rencana layanan

dokumentasikan seluruh layanan klinis di rekam medis

apabila terjadi Perubahan rencana layanan hendaknya berdasarkan perkembangan pasien.

bukti pendokumentasian pada perubahan rencana seluruhnya harus dicatata di rekam medis
bukti pelaksanaan informed consent harus di buat kepada seluruh pasien yang mendapatkan tindakan medis

sesuaikan pelaksanaan penanganan pasien gawat darurat dengan SOP yang ada
sesuaikan pelaksanaan penanganan pasien berisiko tinggi dengan SOP yang ada

sesuaikan pelaksanaan Kewaspadaan Universal saat memberi pelayanan dengan SOP yang ada

catat di rekam medis yang diberi cairan intravena

laksanakan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis baik secara kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

laksanakan analisis terhadap data data

tindak lanjuti hasil dari analisis

Hasil identifikasi keluhan, harus dianalisis dan ditindak lanjuti

dokumentasikan seluruh keluhan dan tindak lanjuti seluruh keluhan tersebut

Perbaiki SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis

padukkan dengan baik antara Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan oleh pasen , sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

sampaikan informasi kepada pasien tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

sesuaikan Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dengan kebijakan dan prosedur yang ada
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi harus didokemuntasikkan
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi harus ditulis dalam rekam medis pasien
buat Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra
bedah)

pasen yang melakukan pembedahan minor dokumentasikan Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
pembedahaannya

informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembedahan harus disampaikan seluruhnya

sesuaikan pelaksanaan informed consent dengan SOP yang ada
susun dan tetapkan SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekam medis
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis di laksanakan untuk seluruh pasien pembedahan
selama pembedahan dan setelah pembedahan harus dilaksanakan monitoring status fisiologi pasien dan di catat di rekam
medis pada seluruh pasen pembedahahan

seluruh pelayanan harus ada aspek penyuluhan kesehatan dan di dokumentasikan bukti pelaksanaanya

laksanakan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria 8.1.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 8.1.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

EP 8

EP 9
EP 10
EP 11

Jumlah

Kriteria 8.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 8.1.4.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

Kriteria 8.1.5.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

Kriteria 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

Jumlah

Kriteria 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Kriteria 8.1.8.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
EP 5
EP 6

EP 7
Jumlah

Kriteria 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

EP 6
EP 7

EP 8

Jumlah

Kriteria 8.2.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

Jumlah

Kriteria 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

EP 6

EP 7
EP 8
Jumlah

Kriteria 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

Kriteria 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 8.2.6.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

Kriteria 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Kriteria 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

Kriteria 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

Kriteria 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

Jumlah

Kriteria 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

Kriteria 8.4.3.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 8.4.4.
EP 1
EP 2

EP 3
Jumlah

Kriteria 8.5.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6
Jumlah

Kriteria 8.5.2.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

Jumlah

Kriteria 8.5.3.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

Jumlah

Kriteria 8.6.1.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

Kriteria 8.6.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

Jumlah

Kriteria 8.7.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

Jumlah

Kriteria 8.7.2.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 8.7.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

Kriteria 8.7.4.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

Jumlah
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

: Pendeuy
: Kab. Garut Prop. JABAR
: 10-12 November 2016
: dr. Asep Hendra Hendriana, MM

REKOMENDASI
tinjau kembali SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium namun perbaiki referensi yang di gunakan dan keseragaman
penulisan SK berdasarkan acuan yang di gunakan, perbaiki tinjau kembali SOP pemeriksaan laboratorium terutama langkah
langkah yang ada harus berdasarkan acuan yang digunakkan

petugas laboratorium harus mengetahui seluruh Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen yang ada

dalam pelaksanaan pemeriksaan laboratorium petugas harus sesuai dgn yang tertera di SOP
hasil dari pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium harus di tindak lanjuti
penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil harus dievaluasi dan ditindak lanjuti
SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja di buat (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi harus sesuai dengan SOP
laksanakan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, sesuai standar yang di tetapkan dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium di gunakan selalu

pelaksanaan penggunaan APD dan Pemantauannya harus sesuai dengan SOP yang sudah di tetapkan

pelaksanaan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium harus sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
sesuaikan pengelolaan reagen dengan prosedur yang sudah ditetapkan
laksanakan pemantauan pengelolaan limbah medis agar sesuai dengan prosedur dan tindak lanjuti hasil dari pemantauan
tersebut

hasil pemantauan Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik dalam bentuk
pertemuan ada undangan notulen dan daftar hadir
perbaiki SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

catat seluruh hasil lab yang kritis di rekam medik pada semua pasien yang di dapatkan kritis

Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis, seharusnya dalam bentuk pertemuan
ada undangan notulen dan daftar hadir

laksanakan proses pemesanan reagensia dengan baik sehinnga tidak terjadi kekosongan reagensia essensial

perbaiki peletakan dan penyimpanan reagensia yang ada sesuai dengan ketentuan produsen

dibuatkan bukti bukti evaluasi dan tindak lanjutnya

seluruh reagensia di beri label yang lengkap dan akurat

di buatkan bukti dari hasil evaluasi dan segera tindak lanjuti

laksanakan pengendalian mutu pelayanaan lab. Sesuai dengan prosedur

bila alat di perbaiki harus disertai bukti buki perbaikan alat tsb.
laksanakan PME dan dibuat bukti bukti pelaksanaannya
buat SOP Rujukan spesimen laboratorium
di buat bukti pelaksanaan PME

harap di buatkan bukti dari pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium

bukti laporan program keselamatan harus ada

sesuaikan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dengan prosedur yang ada
identifikasi risiko harus dianalisis dan di tindak lajuti
segera susun SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, serta buat bukti pelaksanaan program
orientasinya

bila ada prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru buat Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan tersebut
sesuaikan pelaksanaan dan penggunaan obat dengan SOP yg ada

sesuaikan mekanisme penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat dengan SOP yg ada

SK tentang pelayanan obat 24 jam dibuat untuk pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat

setelah susun formularium obat laksanakan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium segera tindak lanjuti beserta
bukti buktinya
laksanakan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium segera tindak lanjuti beserta bukti buktinya

sesuaikan ketentuan petugas yang memberi resep dengan pellaksanaanya

tinjau kembali SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat baik referensi dan kesesuaian judul dan isi
nya

buatkan bukti pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat
implementasi SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat harus di tingkatkan
Kartu stok/kendali harus di isi seluruhnya

Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika
terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan

harap penyimpanan obat sesuaikan dengan persyaratan

Laksanakan pemberian obat sesuai dengan Sop yang berlaku
laksanakan pemberian informasi penggunaan obat sesuai dengan SOP yang berlaku
buat register bukti sudah melaksanakan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan kepada pasien

buat register buku sebagai bukti sudah menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah kepada pasien

bila sudah melaksanakan penanganan obat kedaluwarsa/rusak harap di buat buktinya.

seluruh pasien yang terkena efek samping obat harus terlaporkan seluruhnya
catat seluruh pasien yang memiliki efek samping obat
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, termasuk KTD harus dilaksanakan seluruhnya

buat langkah langkah tindak lanjut bila ada efek samping oat dan KTD

buat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

buat SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan pemberian obat
laksanakan evaluasi dan tindak lanjuti setiap evaluasi dari pelaporan kesalahan pemberian obat

dibuatkan lampiran SK nya tentang nama nama obat emergensi dan di simpan di unit layanan mana diletakkanya

segera perbaiki sk dan sop dan mencakup bagaimana obat tersebut disimpan, dijaga, dilindungi dari kehilangan dan
pencurian

laksanakan monitoring obat emergency dan di tindak lanjuti hasil monytor tersebut
susun pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

perbaiki sk akses petugas terhadap informasi medis

buatkan pertemuan untuk sosialisasi akses petugas terhadap informasi rekam medis patuhi siapa saja yang memiliki akses
terhadap rekam medis

di buatkan SK pertimbangan khusus untuk menjaga kerahasiaan

laksanakan pelayanan rekam medis sesuai dengan kebijakan yang berlaku agar metoda identifikasi berjalan degan baik

laksanakan sistem sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis sesuai denga kebijakkan yang berlaku

laksanakan penyimpanan dan masa retensi rekam medis sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku

isi lah rekam medis secara lengkap sesuai dengan SOP yang berlaku
buat bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan tindak lanjut hasil penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis tersebut

petugas yang tidak diberi kewenangan akses rekam medis jangan mengakses rekam medik.

buatkan jadwal pemantauan lingkungan fisik dan bukti pelaksanaanya

buatkan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain dan tindak
lanjut pemantauannya

Laksanakan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

laksnakan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan

dokumentasikan seluruh pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

laksankan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya beserta buktinya, buat evaluasi
dan tindak lanjut kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

buatkan bukti telah dilaksanakan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur lalu di evaluasi dan tindak lanjuti
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

susun perencanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas secara keseluruhan tidak ada yang terlewat

Susun Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan dan laksanakan evaluasi

laksanakan evaluasi program keamanan lingkungan fisik Puskesmas dan tindak lanjuti dilengkapi dgn dokumen
pembuktiannya.

seluruh petugas harus paham tentang SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya

implementasi SOP sterilisasi harus di laksanakan dgn baik

laksanakan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi, susun instrumen pemantauan, susun
SK petugas pemantau, dokumentasi bukti pelaksanaan pemantauan di buat, hasil pemantauan dibuat, dan di tindak lanjuti

di buatkan SOP tentang penanganan bantuan peralatan

susun Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas sesuaikan acuan ke permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas

dibuatkan jadwal perawatan rutin untuk peralatan klinis

laksanakan pemnatauan peralatan dan seluruh Dokumentasi hasil pemantauan di buat
pahami kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak

buat SOP kredensial, dan tim kredensial, kumpulkan bukti sertifikasi dan lisensi seluruh tenaga klinis yang ada
buatkan bukti peningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

susun SOP penilaian kinerja tenaga kesehatan, laksanakan evaluasi, bukti hasil dokumen evaluasi, dan tindak lanjuti hasil
evaluasi yang memberikan pelayanan klinis

hasil evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis harus di analisis dan di tindak lanjuti

bukti bukti yang menyatakan seluruh petugas pemberi layanan klinis terlibat dan berperan aktip dalam peningkatan mutu
layanan klinis di buat

sediakan informasi di puskesmas untuk seluruh petugas puskesmas tentang peluang pendidikan dan pelatihan

susun perencanaan untuk pendidikan dan pelatihan untuk tenaga kesehatan puskesmas sehingga seluruh petugas dapat
memanfaatkan peluang pendidikan dan pelatihan

susun SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, laksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja
beserta pembuktiannya

dibuatkan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang di tempuh

harap buat kewenangan klinis nya

laksanakan Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus dan buat bukti Penilaian
oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus

laksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
tindak lanjuti hasil evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria 9.1.1.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

EP 9
EP 10
Jumlah

Kriteria 9.1.2.
EP 1

EP 2
EP 3

Jumlah

Kriteria 9.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

Kriteria 9.2.1.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

Kriteria 9.2.2.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Kriteria 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

Jumlah

Kriteria 9.3.2.
EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4

Jumlah
B.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

: Pendeuy
: Kab. Garut Prop. JABAR
: 10-12 November 2016
: dr. Asep Hendra Hendriana, MM

REKOMENDASI
bukti yang menyatakan keterlibatan seluruh tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis di buat

dibuat kan analisis dari data pelaporan mutu klinis

perbaiki bentuk format evaluasi dan tindak lanjut yang di kerjakan
dokumentasikkan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

dokumentasikkan analisis dan tindak lanjut yang terjadi pada kasus KTD, KTC, KPC, KNC
buat kan SK tentang penerapan manajemen resiko klinis, panduan manajemen resiko klinis dan bukti bahwa sudah
dilaksanakan identifikasi resiko analisis dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis
laksanakan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
susun rencana upaya keselamatan pasien, laksanakan perencanaan program keselamatan pasien lengkapi dengan bukti
pelaksanaanya, serta evaluasi dan tindak lanjutnya

buatkan bukti telah dilaksanakan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.

rancang budaya mutu dan keselamatan pasien dan terapkan dalam pelayanan klinis
buatkan bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

pastikan sumberdaya yang cukup serta alokasinya ada untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.

evaluasi yang dilakukan harus mencakup kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan hasil
evaluasinya ditindak lajuti dan bukti dokumennya ada

buat rencana kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan dilaksanakan termasuk di monitoring,
evaluasi dan tindak lajutnya serta bukti dokumennya

di buatkan bukti proses Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat

sosialisasikan dan buat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
Tingkatkan pemahaman Setiap tenaga klinis dan manajemen tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
dalam hal menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki kepala puskemas harus melibatkan seluruh tenaga klinis
dan terdokumentasi dengan baik

dalam hal merencanakan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, harus melibatan seluruh tenaga klinis dan bukti
dokumentasikan dengan baik

laksnakan perbaikan resuai rencana bukti bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
harus dibuat dengan baik

laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP pelayanan klinis harus berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan

Perbaiki SOP Layanan klinis sesuai preferensi terbaru dan laporan bukti proses membahasnya di buat
buat SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
Proses penyusunan SOP klinis harus melibatkan seluruh pemberi pelayanan klinis dilibatkan sehingga muncul pemahaman
yang baik di petugas tersebut
Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis harus terdokumentasi

di buatkan bukti proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis dari seluruh komponen pemberi pelayanan
klinis
buat SK tentang sasaran keselamatan pasien
laksanakan pengukuran mutu layanan klinis seluruh aspek layanan penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

bukti telah dilakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien harus ada, dibuatkan bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

dibuatkan bukti proses penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien seluruh komponen pemberi
pelayanan klinis

hendaknya target ditetapkan berdasarkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

Proses penetapan target tersebut melibatkan seluruh tenaga profesi kesehatan yang terkait

laksanakan pengumpulan Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus secara periodik
petugas harus mengumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan terdokumentasi dengan baik

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus di buat analisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

perjelas di SK tentang uraian tugas dan tanggung jawab setiap anggota tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
bentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan fungsikan seluruh anggota tim mutu dalam rangka
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan cara membuat perencanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

seluruh anggota tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien memiliki Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing dan memahami dengan baik uraian tugas dan tanggung jawab tim

buat rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun

laksanakan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dan laporkan secara periodik monitoring mutu layanan klinis
dan KP
laksanakan analisis dan pembahasan untuk menetapkan masalah dari mutu layanan klinis dan KP

laksanakan analisis masalah mulai dari proses serta hasil nya harus terdokumentasi dengan baik
buat rencana program perbaiakan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan lengkap
susun Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
susun SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

susun SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

tindak lanjuti terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu klinis dan KP dan bukti dilakukan analisis masalah mulai
dari proses serta hasil nya harus terdokumentasi dengan baik

Petugas yang diberi tanggung jawab harus mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
laksanakan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan harus terdokumentasikkan
dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

laksanakan sosialisasi dan komunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tentang hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

buat tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi tersebut.
dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di laporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota