TEGO. Wo rs prolate gna snes ede mm dem dept phd . PREFEITURA MUNICIPAL MINISTERIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DA SAUDE REQUISICAO DE EXAME CITOPATOLOGICO - COLO DO UTERO| ue CES de nied de Sade N*Prtoce Lit LLLititsys iad Sod 7 rod avtematiamente plo THOT PEotp peppy peppy ppp ppp pep peppy Nunidyia Pron PLtpbibititit Cari SUS Pru prr retype isy Nome Cmpleode alher LELE Pit i titi tee pete titty SO Nome Complete da We Agel da Wer etdade Sra Eisor UF ‘FF (@F) Lhitirrririy CPP ry ety Let Dia de Neineia Wade Rasen LEoyLttyL bt LL One Gree oF Dads Roden heals 2 idiine Logradoure EEL tir tr pt pete pete pepe perp pip pissy mere Gplamente SO OO Le i (Giggs Mano Moni @ DD aifne -LLLI LL LLitt-Ltitl) Penta de Reena CO FSCOLARIDADE: [] Anafabeto [ EnsinoFundamentl rcomgleto ] Ensino Fundamental ompleto [_] Exsino Médio Completo [] Ensino Superior Complete POS 1. Mtv d Exam? 1. Jer ratoment por raiteropa? CL Rastreamento Csim = 1) Wao 7] Nao sabe Fy Repetiga (ame charade ASCUS/Bcino gra) }. £. dat d shine monsoon: sequen (ps dupes pepcohretamens) fede tina mento 2, Fer o exame preventiva (Papanicolaou) alguma vez? ’ , C1 Nin sabe /Néotembra Sim. Quando fez o dltimo exame? ano 9. Tem ou tve algun sangramentoapésrelares seri? {ne considerr primeira reli soxel vida) TD Néo C1 Nao sobe Lsm uso =) sim Wo] Ne sabe FW / Nao sabe / Nao lembra 4s grvidat J Sim] Woo] Naosabe 10, Tem ou ee alg sangrmente aps a menapeuse? 5. Usp ontonapinal? {ne considerr of sangraments na vigénca de repsii harman!) Tsim Cio 7 Nise Osim {thrall rami pcotrtere mony? Ws No emia ta meopna sim CD) io) No sabe EE 1. ged lo 12.Shatsess de does erlnene annie? ae sm dat nologies on ede cama) Ci nie EF] Coane vinlaods Nota: Napresenca de clo alterado, com esdosugestva de cnc, no aguardroresultedo do exame ctoptoléico para encaninhar a mulher paracolposcopa. Data do clea Responsivel