dr.

NI PUTU SRI PUTRI PRATHAMI

Alamat Praktek :
Desa Tegal Tugu, Kecamatan Gianyar, Kabupaten Gianyar

..........................................................

R/

Nama : ..............................................................................

Umur : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ......................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Pada saat ini, setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan

dalam keadaan sehat .

BB : .................... kg

TB : .................... cm

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gianyar , ...........................20.......

dr. ...............................................
 SURAT KETERANGAN

SAKIT/ ISTRAHAT

No. : ................................................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : .............................................................................

Umur : ..............................................................................

Alamat : .............................................................................

Pekerjaan : .............................................................................

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama .................... (..........) hari,

terhitung dari tanggal ................................. s/d .................................

Harap yang berkepentingan maklum adanya

Terima kasih

Gianyar, ................................20......
Dokter Pemeriksa

( )
SIP.