BIODATA PESERTA

DIKLATPIM TINGKAT II ANGKATAN XLII KELAS G

PUSAT KAJIAN DAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN APARATUR III
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
BANJARBARU
2017

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Tempat/tgl. Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
No. Telp. Kantor :
No. Telp. Rumah dan HP :
Nama Istri :
Pekerjaan :
Jumlah Anak :
Riwayat Jabatan :

No. Nama Jabatan TMT

1.
2.
3.
4.
Demikian untuk mendapat perhatian, terima kasih.
Banjarbaru, 30 Oktober 2017

(..)
( Nama Jelas/ tanda.Tangan/ Cap)