You are on page 1of 11

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


A. Pengkajian
1. Idensitas klien meliputi: nama/nama panggilan,tempat tanggal lahir/usia, jenis
kelamin, agama, paendidikan, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian.
2. Identitas penanggung jawab
3. Keluhan Utama
Orangtua klien mengeluhkan anaknya batuk- batuk disertai sesak napas.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien terus batuk batuk sejak satu minggu yang lalu, kemudian
dua hari yang lalu mulai disertai sesak napas.klien juga terkena diare
dengan frekuensi BAB cukup tinggi.sejak semalam klien demam dan di
perparah lagi klien tidak mau menyusu, karena itu orang tua klien
membawanya ke rumah sakit.
b. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)
a) Prenatal Care
1. Pemeriksaan kehamilan
2. Keluhan selama hamil
3. Riwayat terkena sinar tidak ada
4. Kenaikan berat badan selama hamil
5. Imunisasi
b) N a t a l
1. Tempat melahirkan
2. Lama dan jenis persalinan
3. Penolong persalinan
4. komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit
perdarahan daerah vagina).
c) Post Natal
1. Kondisi Bayi : BB lahir.. kg, PB.. cm
2. Kondisi anak saat lahir: baik/tidak
3. Penyakit yang pernah dialami setelah imunisasi
4. Kecelakaan yang pernah dialami: ada/tidak ada
5. Imunisasi
6. Alergi
7. Perkembangan anak dibanding saudara-saudara
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang mengidap HIV : missal, ibu.
6. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi apa saja yang pernah diberikan, waktu pemberian dan reaksi
setelah pemberian. Missal; imunisasi BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
a) Tinggi Badan : PB lahir .. cm, PB masuk RS :.. Cm
b) Perkembangan tiap tahap ( berapa bulan)
c) Berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan, senyum kepada orang lain,
bicara pertama kali, berpakaian tanpa bantuan .
8. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Pertama kali di susui : berapa jam setelah lahir
2. Cara Pemberian : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis
3. Lama Pemberin : berapa menit
4. Diberikan sampai usia berapa
b. Pemberian Susu Formula :missal; SGM
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
9. Riwayat Psiko Sosial
a) Anak tinggal di mana, keadaan Lingkungan, fasilitas rumah
b) Hubungan antar anggota kelurga baik
c) Pengasuh anak adalah orang tua, pengasuh,dll
10. Riwayat spiritual
Kegiatan ibadah, tempat ibadah.
11. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap
12. Aktivitas sehari-hari
Kaji sebelum sakit dirumah dan selama dirawat dirumah sakit tentang: nutrisi,
cairan, eliminasi, istirahat/tidur, personal hygiene, aktivitas/mobilisasi, rekreasi.
13. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: composmetis, stupor, semi koma, koma.
b. Ekspresi wajah, penampilan ( berpakaian)
c. Tanda-tanda vital meliputi: suhu, nadi, pernapasan. Tekanan darah
d. Antropometri meliputi: panjang badan, berat badan, lingkar lengan atas,
lingkar kepala, lingkar dada, lingkar abdomen.
e. Head To Toe
1. Kulit : Pucat dan turgor kulit agak buruk
2. Kepal dan leher : Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam dan
tidak ada peradangan
3. Kuku : Jari tabuh
4. Mata / penglihatan :Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung
5. Hidung :Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi, tidak ada polip,
dan fxungsi penciuman normal
6. Telinga :Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada
perdarahan
7. Mulut dan gigi: Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa,
terjadi Peradangan dan perdarahan pada gigi ,gangguan menelan(-), bibir
dan mukosa mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah.
8. Leher: Terjadi peradangan pada eksofagus.
9. Dada : dada masih terlihat normal
10. Abdomen : Turgor jelek ,tidak ada massa, peristaltik usus meningkat
dan perut mules dan mual.
11. Perineum dan genitalia : Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang
12. Extremitas atas/ bawah : Extremitas atas dan extremitas bawah tonus otot
lemah akibat tidak ada energi karena diare dan proses penyakit.
f. Sistem Pernafasan
1. Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di
sub mandibula.
3. D a d a :
1. Bentuk dada : Normal
2. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
3. Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi
4. Suara nafas : ronki
5. Suara nafas tambahan : ronki
6. Tidak ada clubbling finger
g. Sistem kardiovaskuler :
1. Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi
reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi
2. Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
3. Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
4. Capillary refilling time > 2 detik
h. Sistem pencernaan:
1. Mulut : terjadi peradangan pada mukosa mulut
2. Abdomen : distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat
adanya virus yang menyerang usus
3. Gaster : nafsu makan menurun, mules, mual muntah, minum normal,
4. Anus : terdapat bintik dan meradang gatal
i. Sistem indra
1. Mata : agak cekung
2. Hidung : Penciuman kurang baik,
3. Telinga:
a) Keadaan daun telinga : kanal auditorius kurang bersih akibat
benyebaran penyakit
b) Fungsi pendengaran kesan baik
j. Sistem Saraf
1. Fungsi serebral:
- Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua
- Bicara : -
- Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak
mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5
2. Fungsi kranial :
Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus I
Nervus XII.
3. Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh
orang tua
4. Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan
terganggu)
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan kesan normal
6. Refleks : bisip, trisep, patela dan babinski terkesan normal.
k. Sistem Muskulo Skeletal
1) Kepala : Betuk kurang baik, sedikit nyeri
2) Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif, klien
malas bergerak, aktifitas utama klien adalah berbaring di tempat tidur.
3) Lutut : tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif, kemampuan jalan baik
4) Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif
l. Sistem integumen
1. warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor menurun
> 2 dt,
2. suhu meningkat 39 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada
syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah
perianal.
m. Sistem endokrin
1. Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran
2. Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal,
3. Tidak ada riwayat diabetes
n. Sistem Perkemihan
1. Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam), frekuensi
berkurang.
2. Tidak ditemukan odema
3. Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria , dan kencing batu
o. Sistem Reproduksi
Alat genetalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna merah
dan gatal
p. Sistem Imun
1. Klien tidak ada riwayat alergi
2. Imunisasi lengkap
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
4. Riwayat transfusi darah ada/tidak ada
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret
2. Pola napas tidk efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus
sekunder terhadap reaksi antigen dan antibody
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan dan
pengeluaran sekunder karena kehilangan nafsu makan dan diare
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral

II. Intervensi Keperawatan


No Dx. Kep Tujuan dan Intervensi Rasional
criteria hasil
1 Bersihan jalan Tupan: 1. Auskultasi area
1. Penurunan
*

nafas tidak efektif Jalan nafas paru,catat area aliran


berhubungan kembali penurunan/tidak udara terjadi
dengan akumulasi efektif/normal ada aliran udara pada area
secret Tupen : setelah dan bunyi napas konsolidasi
dilakukan adventisius dengan cairan.
tindakan selama 2.* pernapasan

1x24 jam anak 2. kaji ulang tanda- dangkal dan


menunjukan tanda vital (irama gerakan dada
yang efektif dan frekuensi, tidak simetris
dengan criteria serta gerakan terjadi karena
hasil: dinding dada) ketidaknyaman
- gerakan dinding
Mempertahank 3. Bantu pasien dada.
an kepatenan latihan napas
3. *Napas dalam
jalan napas sering. memudahkan
dengan bunyi ekspansi
napas maksimum
bersih/jelas. paru/jalan napas
- Klien merasa lebih kecil
nyaman ketika
bernapas 4. *Merangsang
- Tidak ada batuk atau
sekret pembersihan
jalan napas
4. Penghisapan
secara mekanik
sesuai indikasi
5.
Cairan
*

(khususnya yang
hangat)
memobilisasi
5. Berikan cairan dan mengeluar-
sedikitnya 2500 kan secret
ml/hari (kecuali
kontraindikasi) 6. *alat untuk
menurunkan
spasme
6. berikan obat yang bronkhus
dapat dengan
meningkatkan memobilisasi
efektifnya jalan sekret.
nafas (seperti
bronchodilator
2. pola Tupan : pola 1. Kaji frekuensi
1. Kecepatan
napas tidak efektif napas kembali kedalaman biasanya
berhubungan efektif pernapasandan meningkat.
dengan penurunan Tupen : setelah ekpansi paru. 2. Dispnue dan
ekspansi paru dilakukan 2. Catat upaya terjadi
tindakan selama pernapasan peningkatan
2x24 jam pola 3. Auskuttsi bunyi kerja nafas.
napas kembali napas dan catat 3. Bunyi nafas
norma l, dengan adanya bunyi menurun / tidak
criteria hasil: seperti ronkhi. ada bila jalan
- klien 4. Tinggikan kepala nafas obstruktif
Menunjukan dan bantu sekunder
pola nafas mengubah posisi terhadap
efektif dengan 5. Observasi pola pendarahan
frekuensi dan batuk dan
4. Duduk tinggi
kedalaman karaktrer secret memungkinkan
dalam rentang 6. Berkan oksigen ekspansi paru
normal tambahan memudahkan
- klien pernafasan
mengatakan 5. Kongesti
tidak sesak lagi. alveolar
mengakibatkan
batuk kering /
iritasi.
6. Memaksimalkan
bernafas dan
menurunkan
kerja nafas.

3 Hipertermi Tupan : suhu1. Pertahankan 1. Lingkungan


berhubungan tubuh klien lingkungan sejuk, yang sejuk
dengan kembali normal dengan membantu
pelepasan pyrogen Tupen : setelah menggunakan menurunkan
dari hipotalamus dilakukan piyama dan suhu tubuh
sekunder terhadap tindakan selama selimut yang tidak dengan cara
reaksi antigen dan 1x24 jam suhu tebal. radiasi.
antibody tubuh menurun2. Pantau suhu tubuh2. Peningkatan
dengan criteria; anak setiap 1-2 suhu secara tiba-
- Anak akan jam, bila terjadi tiba akan
mempertahanka peningkatan mengakibat an
n suhu tubuh secara tiba-tiba kejang
yang normal 3. Beri 3. Antimikroba
- Klien mampu antimikroba/antibi mungkin
menunjukkan otik jika disarankan
TTV yang disaranka. untuk mengobati
normal : 4. Berikan kompres organismo
- suhu 365 C,
0
dengan suhu 37 penyebab
- Nadi : 80x/m, oC pada anak 4. Kompres
- P : 20x / m dn 5. Kolaboratif hangat efektif
- TD : 110/80 Beri antipiretik mendingin-kan
mmHg sesuai petunjuk tubuh melalui
cara konduksi
5. Antipiretik
seperti
asetaminofen
(Tylenol),
efektif
menurunkan
demam
4 Kekurangan Tupan: 1. Ukur dan catat 1. dokumentasi
volume keseimbangan pemasukan dan yang akurat
cairan cairan pengeluaran. akan membantu
berhubungan tubuh adekuat Tinjau ulang dalam
dengansekunder Tupen : catatan intra mengidentifikasi
karena kehilangan setelah operasi. pengeluaran
nafsu makan dan dilakukan 2. Pantau tanda- cairan.
diare tindakan selama tanda vital. hipotensi,
1x24 jam 3. Letakkan pasien takikardia,
kebutuhan pada posisi yang peningkatan
cairan dapat sesuai, tergantung pernapasa
terpenuhi pada kekuatan 2. mengindikasikan
dengan criteria: pernapasan. kekurangan
- Tidak ada 4. Pantau suhu kulit, cairan.
tanda-tanda palpasi denyut 3. Elevasi kepala
dehidrasi. perifer. dan posisi
- turgor kulit 5. Kolaborasi, miring akan
normal, berikan cairan mencegah
membran parenteral, terjadinya
mukosa lembab produksi darah aspirasi dari
- dan dan atau plasma muntah.
pengeluaran ekspander. 4. Kulit yang
urine yan dingin/ lembab,
sekunder denyut yang
lemah
mengindikasika
n penurunan
Sirkulasi perifer.
5. Gantikan
kehilangan
cairan yang
telah
didokumen-
tasikan
5 Perubahan nutrisi Tupan: Pasien1. Berikan makanan1. Untuk
kurang dari mendapatkan dan kudapan memenuhi
kebutuhan tubuh nutrisi yang tinggi kalori dan kebutuhan tubuh
berhubungan Optimal protein 2. Untuk
dengankekambuhan Tupen: setelah 2. Beri makanan mendorong agar
penyakit, diare, dilakukan yang disukai anak anak mau makan
kehilangan nafsu tindakan selama3. Perkaya makanan3. Untuk
makan, kandidiasis 1x24 jam dengan suplemen memaksimalkan
oral kebutuhan nutrisi. kualitas asupan
nutrisi klien4. Berikan makanan makanan
terpenuhi. ketika anak4. Ketika anak
dengan kriteria sedang mau mau
hasil: makan dengan makan adalah
- anak baik kesempatan
mengkonsumsi 5. Gunakan yang berharga
jumlah nutrien kreativitas untuk bagi perawat
yang cukup mendorong anak maupun orang
- Nafsu menyusu6. Pantau berat tua.
meningkat badan dan5. Dapat menarik
- BB meningkat Pertumbuha minat
atau normal7. Kolaboratif : obat anak untuk
sesuai umur anti jamur sesuai makan dan
instruksi menghabis-kan
porsi makanan
6. Pemantauan
berat badan
dilakukan
sehingga
intervensi
terpenuhi
7. Untuk
mengobati
kandidiasis oral