Professional Documents
Culture Documents
I. ARSURILE TERMICE
1. Definitie. Generalitati.
2. Etiologie.
Agenti FIZICI
Termici:
o Lichide fierbinti
o Aburi supraincalziti
o Flacari
o Gaze inflamabile
o Corpuri vascoase topite (ceara, bitum)
o raze X
Curent electric
Iradierea
Agenti CHIMICI(substante chimice cu actiune coroziva):
o Acizi si derivati
o Baze si derivati
o Fosfor, magneziu
1
Profunzimea leziunii locale direct proportionala cu:
- Temperatura agentului termic
- Timpul cat a actionat
3. Fiziopatologie
Stadiul 4
este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator, de o ingrijire
necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava;
este stadiul socului cronic;
se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la
accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse;
3
consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire
imunitara si dezechilibre metabolice;
in cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte
persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de
zile;
starea generala se caracterizeaza prin casexie, areactivitate, adinamie, prostratie,
anorexie, subfebrilitate;
plagile sunt hipersecretante, fetide, fara tendinta la reparare;
singura sansa pentru acest bolnav este grefarea, ce trebuie efectuata in cel mai scurt
timp, dupa reechilibrare.
4. Calsificare
grad I (arsura superficiala) grad II (arsura intermediara) grad III (arsura profunda)
arsura ce respecta stratul arsura ce intereseaza partial arsura ce produce
bazal al epidermului; resursele de epitelizare; distrugerea tuturor
vindecare prin: in functie de gradul afectrii elementelor vii
- regenerare normala a acestora, vindecarea poate generatoare de epiteliu
epiteliului; avea loc intr-un timp de acoperirea nonchirurgicala
- fara sechele; pana la 3 saptamani; nu se va mai putea
- intr-un timp scurt. calitatea vindecarii - efectua decat pe o
inferioara celei de gradul I; distanta infima din
obtinerea unei acoperiri periferie
(epitelizari) nonchirurgicale
a arsurii de gradul II
depinde in cea mai mare
masura de terapeut
Scala romaneasca:
grad I
- la fel ca in clasificarea anglo-saxona;
grad II
5
- arsura distruge membrana bazala a epidermului dar nu patrunde in derm;
- clivaj dermo-epidermic cu aparitie de flictene cu continut sero-citrin;
grad III
IIIa
- este respectat dermul reticular cu plexul dermic profund;
- se exprima clinic prin aparitia de flictene cu continut hemoragic; gradul II + gradul IIIa
constituie laolalt gradul II din clasificarea anglo-saxon;
IIIb
- afectare a dermului in totalitate, cu producere de escara intradermica subtire, elastica,
hidratata, alba (in zonele cu piele groas escara de gradul IIIb poate fi foarte
asemanatoare escarei de gradul IV);
- unii susin ca exista anumite sanse minore de epitelizare pe seama glomerulilor
glandelor sudoripare aflati in hipoderm;
- gradul IIIb + gradul IV constituie laolalta gradul III din clasificarea anglo-saxona;
grad IV
- afectare a hipodermului si eventual si a structurilor mai profunde, cu producere de
escara groasa, rigida, neagra;
- in absenta tratamentului chirurgical se produce vindecare defectuoasa, sechelara, prin
granulare a plagii dupa eliminarea escarei;
- se impune realizarea de aport de tegument (grefa cutanata).
Clasificare evolutiva:
I.perioada initiala, asocului postcombustional
primele 3 zile;
pierderi volemice, hipoxie, anemie.
II.perioada metaagresionala dismetabolica
primele 3 saptamani;
criza poliurica, reabilitarea circulatorie si respiratorie;
evolutie spre vindecare sau apar fenomene catabolice, hipoxie, anemie, tulburari de
coagulare, scaderea imunitatii, complicatii septice, renale, hepatice, digestive
III.perioada de epitelizare sau chirurgicala
primele 2 luni
IV.perioada de soc cronic
reprezinta o perioad patologica;
in conditii normale insa, perioada a patra reprezinta convalescenta arsului
5. Complicatii:
a) imediate si precoce:
perioada I:
EPA;
rinichi de soc;
complicatii gastrointestinale: ulceratii, HDS, translocatie anaerobica cu septice-mie,
ileus (sindrom subocluziv), citoliza hepatica (atrofie galbena acuta), hepatita autoimuna,
citosteatonecroza pancreatica;
tromboembolii.
perioadaa II-a:
infectie;
complicatii ale diferitelor manevre terapeutice (traheostomie, tratament al plagii arse cu
topice, etc.);
digestive, hepatice, urinare;
tromboembolice;
neuropsihice: nevroze reactive, depresii, posibil sevraj etilic, etc.;
perioadaa III-a:
complicatii generale (aceleasi);
rejet al grefei
perioadaa IV-a:
decompensri renale;
7
tulburri ale circulatiei periferice;
ulceratii ale cicatricilor mature;
infectare sau eczematizare a neotegumentelor friabile;
soc cronic postcombustional.
b) complicatii tardive:
modificari organice (renale, hepatice) tardive;
suferinte vasculare periferice;
tulburari hematopoietice;
sechele cicatriceale;
malignizare a cicatricilor postcombustionale.
6. Prognostic
depinde de:
localizarea
intinderea leziunii locale
profunzime
varsta pacientului
eventualele tare
amploarea complicatiilor
calitatea tratamentului.
8. Tratament:
8
In serviciile specializate pentru tratamentul arsurilor se vor realiza:
Profilaxie antitetanica
Tratament antibiotic
Pansamentul plagii arse
Combaterea socului,
Transfuzii de sange
Reechilibrarea metabolica
Sustinerea functiilor organelor si sistemelor
Sustinerea imunitatii
Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor sau tesuturilor subiacente dupa
contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare.
1. Etiopatogenie
9
fosforul metalic;
peroxizi: peroxidul de hidrogen (perhidrol);
substante fotosensibilizant: anilina, fluoresceina;
substante iritante - vezicante (fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice).
b. Circumstante de producere:
accidente de munca ( marea lor majoritate), casnice sau terapeutice (injectii subcutanate
cu substante hipertone)
in timp de razboi prin folosirea armei chimice
c. Mecanismul de actiune
Consta in combinarea agentului chimic cu albuminele organismului care are drept
rezultate:
- degajare termica cu aparitia de leziuni ca si in cele prin combustie, indiferent de
actiunea specifica sau nespecifica a agentului chimic asupra tesutului viu: acizii si
bazele tari, fosforul si peroxizii;
- necroze tisulare produse prin desidratare (alcoli, fenoli), iritare caustica (vezicante),
citotoxicitate (aniline);
- sensibilizarea pielii, in special a melanoforelor (aniline fluoresceine)
2. Fiziopatologie
3. Clinic
4. Tratament
Profilactic:
11
- respectarea normelor de protectia muncii;
- masca de gaze si pelerine protectoare in spatii unde se degaja gaze toxice sau in caz
de atac cu arme chimice.
- primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu jet de apa a zonei
interesatei pentru a diminua concentratia substantei vulnerante;
- la spital se continua spalarea cu jet de apa pe o suprafata mare si durata
indelungata;
- in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp si apoi se fac spalaturi
abundente cu apa;
- in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat;
- in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac excizii
cu grefare imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric;
- zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice;
- excizia zonei de necroza urmata de grefare imediata se face, de urgenta, in arsurile
provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai ales in zonele functionale.
1. Definitie
Contactul dintre o sursa electrica si organism, determina un scurt circuit ce poate fi urmat
de arsura prin degajare de caldura sau flama, sau de electrocutie.
2. Etiopatogenie
Cauzele sunt reprezentate de curentul electric - continuu sau alternativ ce poate degaja
temperaturi de peste 2000 grade C.
Factorii de care depinde arsura sunt multiplii:
- calitatea curentului electric, continuu sau alternativ; cel alternativ avand o frecventa
de 3, 4 ori mai mare, produce o contractura musculara lipind victima de sursa;
- intensitatea este in relatie directe cu tensiunea (voltajul) si rezistenta organismului;
amperii sunt cei care "omoara";
- tensiunea curentului produce arsuri; voltii "ard";
- rezistenta organismului este direct proportionala cu bogatia tesutului in colagen si
12
scade de la os la cartilaj, tendon, plaman, miocard, creier, muschi, ficat, nerv,
mielina fiind cel mai bun conductor electric;
- suprafata de contact este direct proportionala cu gravitatea leziunii;
- durata de contact a organismului cu sursa electrica;
- directia curentului electric in organism; astfel directiiile mana - mana sau mana -
picior intereseaza cordul, cap - trunchi traverseaza creierul, fiind cele mai grave.
3. Fiziopatologie
Electrocutia defineste acele leziuni aparute prin pasajul electronilor prin tesuturi, subiectul
fiind interpus in circuitul electric.
Pe langa degajarea termica, pasajul curentului electric determina frecvent importante
tulburari ale functiilor electrice ale membranelor celulare cu implicatii in functiile SNC si ale
cordului.
Trecerea curentului electric determina:
La nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor cu
hemoragie secundara, ischemierea teritoriului distal;
La nivelul inimii leziunile pot fi rar de natura necrotica directa. Se constata leziuni de
tromboza vasculara cu ischemie si necroza secundara a miocardului. Cel mai frecvent
fenomen este desincronizarea totala a pace-maker-ului, inregistrandu-se diferite forme
de aritmii putand merge pana la stop cardiac ireversibil. Tratamentul acestor leziuni sta
pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea lor depinzand suita altor masuri
medicale.
La nivelul muschilor coaguleaza proteinele. Efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii
musculare, are o mare extensie. Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza
afectarea patului vascular regional, delimitand un larg teritoriu necrotic-ischemic,
excelent mediu de cultura microbiana. Miozita necrozanta are caracter extensiv si este
sediul unei masive si rapide (durata de ore) infectari cu clostridii, pe cale hematogena.
La nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculara pana la
carbonizare directa datorita efectului termic.
La nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu pierdere completa
functionala. Nervii situati la oarecare distanta de traseul curentului electric pot suferii
numai modificari functionale de durata si intensitate variabile.
Structurile profunde, centrale, ale membrului afectat sunt mai grav afectate decat cele
superficiale deoarece pe suprafata caldura poate disipa.
Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o
corespondenta directa. Deseori pot fi vazute situatii in care nu pot fi decelate decat minime
marci electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind, in acest caz, preponderent
functionala.
Exista numeroase cazuri in care aspectul leziunilor exterioare este impresionant: marcile
electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor
si despicarea invelisului cutanat pe intreaga lungime a segmentului de membru care a
constituit conductorul; membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate, calcinate sau
13
mumificate.
Pacientul electrocutat este in stare de soc, obiectivat prin semne clinice (disfunctii neuro-
psihice, respiratorii, cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale constantelor biologice
(deshidratare cu hemoconcentratie, anemie grava, hipoproteinemie, hiponatremie,
hipocloremie, retatie azotata, acidoza).
Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali.
Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta majora.
4. Clinic
Semnele generale:
Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgenta majora.
Semnele generale sunt dominate de socul electric ce are drept rezultat stopul
cardiorespirator prin paralizia centrilor respiratorii si fibrilatia ventriculara. La acestea se
adauga o serie de alte manifestari ca urmare a actiunii curentului electric asupra unor
organe:
- azotemie prin blocarea tubilor renali de catre mioglobina rezultata din celulele lezate;
- deshidratare cu hemoconcentratie, anemie si hipoproteinemie;
- hiponatriemie, hipocloremie, hipercalcemie;
- tromboze vasculate cu infarctizarea viscerelor respective.
5. Tratament
Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in scoaterea victimei de sub tensiunea
electrica si resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie
facuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si "salvatorul".
Dupa reluare functiilor vitale, victima va fi transportat la spital avand grija la se mentinerea
respiratiei si circulatiei.
La spital se vor continua manevrele de resuscitare cardiovasculara si se va face
reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica pana ce functiile organismului revin la
parametrii normali.
In situatia anuriei produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali se va recurge la
dializa.
14
Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala:
necrectomia este tratamentul local esential, fiind considerat element de desocare si
prevenire a agravarii leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut
macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt
necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor.
amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa
a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare.
asistarea eliminarii escarei in zone unde nu se pot face necrectomii, ca in orice arsura;
datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile
reparatorii se vor face dupa 8 12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei
respective.
DEGERATURI
2. Istoric:
Clasificare:
2 sisteme:
1. Bazat pe semnele obiective
Aparute imediat dupa expunerea la frig si reincalzirea ulterioara
gradul I
eritem, edem localizat,
aspect cerat (placi albe dure),
deficit senzorial;
afectare numai a epidermului.
gradul II
edem,
eritem,
flictene seroase,
nu se produc necroze profunde.
gradul III
edem,
15
flictene hemoragice,
coloratie gri-albastruie a tegumentelor,
gangrena poate apare dup cateva zile,
gradul IV
cianoza intensa,
flictene,
edem,
gangrena apare dupa cateva ore,
poate exista afectare profunda a muschilor, tendoanelor, oaselor.
4. Clinic:
Clinic:
piele lucioasa, palida, roie-violacee, destinsa, cu edem;
dureri vii cu caracter de arsura sau crampa agravate de caldura;
la o noua expunere apar flictene seroase, sanguinolente sau fisuri;
ulterior se produc ulceratii torpide, recidivante, din care se scurge un lichid
seropurulent;
vindecarea e lenta, lasand in urma hiperpigmentare si uneori sechele (tulburari de
sensibilitate);
la femei poate aparea cu caracter sezonier.
Clinic:
anestezie dureroasa;
picioare total insensibile (furnicaturi, ingreunare a picioarelor, senzatie de deget mort
sau gaurain ciorap);
reci, cu paloare ca de fildes;
prezinta trecator dureri lancinante mai ales la nivelul halucelui (impiedica mersul si
somnul si impun folosire de opiacee);
dupaincetarea actiunii frigului: edem, urmat la 2-3 zile de aparitie de flictene cu continut
serocitrin / hematic, ulterior ulceratii atone si escara neagra;
in caz de vindecare sechele: degete rosii, cianotice, picior cald, lipsit de sensibilitate,
cianoza decliva, dureri spontane cu caracter de arsura sau usturime exacerbate in
timpul noptii, zone de anestezie sau hiperestezie, tulburari de sudatie.
6. Evolutie
In lipsa unui tratament corect, poate apare infectia secundara, mai frecventa cu
anaerobi. Aceasta se manifestaclinic prinscurgere de puroi fetid de sub escara, aparitia
17
tendoanelelor dezgolite in plaga, posibila asociere a artritei supurate (articulatia
metacarpofalangiana).
In prezenta tratamentului corect (antibioticoterapie masivasi vaccinare preventiva),
degeraturile complicate cu gangrena ischemica evolueaza lent spre vindecare. Din punct de
vedere clinic, durerile persista sau se exacerbeaza, piciorul se recoloreaza, edemul dispare,
sensibilitatea revine partial iar escarele sunt bine delimitate.
7. Pronostic
Degeratura este o afectiune cu morbiditate bogata dar fara mortalitate (decesele apar in
caz de asociere cu hipotermie sistemica sau cu infectie locala).
Evolutiv, degeratura se caracterizeaza prin:
prognostic infaust datorita persistentei tulburarilor circulatorii si trofice ce se extind si la
distanta de zona afectata;
sechele nervoase si vasculare manifestate clinic prin: atrofii musculare, retractii
musculo-tendinoase cu anchiloze vicioase, secretie sudorala suprimata/exagerata,
zone de anestezie/hiperestezie, caderea parului, deformarea unghiilor, tremor,
osteoporoza, ulceratii atone cu aspect de mal perforant;
consecinte tardive: dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceratii trofice/zone de
gangrena ischemica, arterita.
8. Tratament
A. Profilactic:
echipament de protectie special;
imbracaminte si incaltaminte adecvate;
alimentatie corespunzatoare;
evitarea alcoolului si tutunului;
imunizare antitetanica;
moderatie in efortul depus in conditii de altitudine si frig.
B. Curativ:
tratament prespitalicesc:
18
indepartarea conditiilor amenintatoare de viata;
resuscitare fluida;
reincalzire rapida (in 20-40 minute) a segmentului afectat (cel mai bine prin imersia lui
intr-o cada cu apa la 40-42C, eventual cu folosire a unui sapun antibacterian usor;
trebuie evitate temperaturile mai mari si caldura uscata) fara masaj;
administrare de analgezice de tipul morfinei;
eventual pozitionare in repaus pe o atela a segmentului afectat;
debridare a flictenelor seroase (bogate n TxA2) si menajarea celor hemoragice
pentru a evita riscul de infectie);
rezolvarea eventualelor fracturi asociate;
chirurgia precoce poate fi ceruta doar de prezenta sindromului de compartiment (
fasciotomie), altfel amputatiile si debridarile trebuie amanate dincolo de 6-8 saptamani
(perioada necesara pentru a se delimita in mod clar zonele necrotice de cele viabile).
Biliografie
19
9. V. Rzeu - Chirurgie general - probe practice pt. examene i concursuri,
Ed. Rzeu, Piatra Neam, 1995
10. P. Ignat - Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare, Ed. Acad.
RSR, 1985
11. Duca S. - Chirurgia laparoscopic, Ed. Paralela 45, 2001
20