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El estmago es un segmento dilatado del tubo digestivo, que se halla en situacin intermedia

entre el esfago y el duodeno. Ocupa la mayor parte de la celda subfrnica izquierda, que est
comprendida entre el diafragma superior y lateralmente, el mesocolon y el colon transverso
inferiormente, y la regin celaca medialmente. La celda subfrnica corresponde
aproximadamente al hipocondrio izquierdo y a una parte del epigastrio (v. Anatoma topogrfica
del abdomen). CONFIGURACIN EXTERNA. Se ha comparado el estmago con una gaita, un cono
vertical de base superior, etc. En realidad, el estmago comprende dos partes: o una, la ms larga
y voluminosa, es la porcin vertical o porcin descendente; ola otra, ms pequea, se denomina
porcin pilrica (porcin horizontal) (figs. 244 y 245). a) PORCIN DESCENDENTE. La porcin
descendente o vertical comprende aproximadamente las dos terceras partes de la longitud del
estmago. Es oblicua inferior y anteriormente, y en ella se distinguen dos segmentos
superpuestos, el fundus gstrico y el cuerpo del estmago, separados uno de otro por un plano
horizontal tangente al borde superior del cardias. El fundus gstrico corona el cuerpo del
estmago a la manera de una cpula. El cuerpo del estmago o cuerpo gstrico se estrecha
ligeramente de superior a inferior. Su extremo inferior del estmago forma la parte ms declive
del rgano. b) PORCIN PILRICA. La porcin pilrica, que es horizontal, se dirige, estrechndose
ligeramente, en sentido oblicuo superior, hacia la derecha y posteriormente. Su extremo derecho
o ploro se une al duodeno a la altura de un surco anular que se aprecia en la superficie externa,
denominado surco duodenopilrico (figs. 244, 245 y 251). El ngulo, saliente inferiormente y a la
izquierda, por el cual la porcin pilrica del estmago se une a la porcin descendente, se
confunde con el extremo inferior del cuerpo del estmago. stas son la forma y la orientacin del
estmago en un cadver cuyos rganos han sido previamente fijados in situ en posicin vertical. o
En un cadver en decbito dorsal, la acodadura del estmago se atena, y el estmago se halla
alargado transversalmente y describe una curva cncava superior. MASSON, S.A.Fotocopiar sin
autorizacin es un delito.

c) FORMA DEL ESTMAGO EN EL SUJETO VIVO. La descripcin que acabamos de ofrecer es la del
estmago normal, examinado en el cadver o en el sujeto vivo en el curso de una laparotoma.
Examinado en el sujeto vivo por medio de procedimientos radiolgicos, el estmago adopta una
forma por lo general no muy diferente de la que presenta en el cadver. La forma del estmago
del sujeto vivo, examinado de pie, se ha comparado con una J mayscula, en la que se describe
una porcin descendente larga y una porcin pilrica, horizontal, ms corta. No obstante, las
variaciones de detalle son numerosas y se hallan en relacin con el sexo, la edad, la tonicidad de la
pared gstrica y, sobre todo, con la posicin que se hace adoptar al sujeto y la forma de la caja
torcica. De esta manera, bajo el efecto de la anestesia en el curso de una laparotoma (Grgoire),
o bien cuando la base del trax es amplia, la porcin descendente del estmago se presenta al
igual que en el cadver en decbito dorsal: se halla inclinada inferiormente y a la derecha y tiene
continuidad, por medio de una curvatura de radio variable, con la porcin pilrica.

J DIMENSIONES. Un estmago medianamente distendido mide: o un mximo de 25 cm de largo, o


de 10 a 12 cm de ancho (medido de un borde al otro en la parte media del rgano) y ode 8 a 9 cm
en sentido anteroposterior (Sappey).

J CARAS Y BORDES. El estmago presenta, en su conjunto, dos caras, una anterior y otra posterior,
ms o menos convexas segn el grado de replecin del rgano. Estas caras estn separadas una de
otra por los bordes o curvaturas del estmago. Se distingue un borde derecho cncavo o curvatura
menor, y un borde izquierdo convexo o curvatura mayor (fig. 245). Las curvaturas del estmago no
son regulares. Se componen de varios segmentos unidos por ngulos ms o menos abiertos y
redondeados. La curvatura menor es cncava y se orienta hacia la derecha y superiormente. Se
compone de dos segmentos, uno descendente y otro casi horizontal, que corresponden a los
segmentos homnimos del estmago. La curvatura mayor es convexa y comprende: o a) un
segmento superior orientado superiormente y que forma parte del fundus gstrico; o b) un
segmento medio descendente, y o c) un segmento inferior oblicuo superiormente, a la derecha y
posteriormente, que corresponde a la porcin pilrica.

J ORIFICIOS. El estmago comunica superiormente con el esfago por medio del orificio del cardias
(orificio esofgico), e inferiormente con el duodeno por medio del orificio pilrico (orificio
duodenal) (figs. 244, 245 y 248). El cardias est situado entre el extremo superior de la curvatura
menor y el fundus gstrico. Este orificio es ovalado; su eje mayor es alargado de superior a inferior
y de izquierda a derecha. Est orientado hacia la derecha, superior y un poco anteriormente (fig.
245). El ploro es circular y est situado en el extremo derecho de la porcin pilrica del estmago.
Est orientado hacia la derecha, posterior y superiormente, y se corresponde externamente con el
surco duodenopilrico.

d) NERVIOS. Los nervios proceden de los nervios vagos y del tronco simptico, y se agrupan en tres
pedculos (Latarjet y Wertheimer): oa) el pedculo de la curvatura menor formado por los ramos
gstricos de los nervios vagos, comunicados con los filetes nerviosos simpticos del plexo nervioso
de la arteria gstrica izquierda; los ramos del nervio vago izquierdo se dirigen a la cara anterior del
estmago, mientras que los del nervio vago derecho van a la cara posterior; estos ramos se
mantienen independientes y tienen cada uno un territorio distinto;

b) un pedculo duodenopilrico formado por algunos filetes nerviosos recurrentes del plexo
heptico que inervan el ploro, y o

c) un pedculo subpilrico o pedculo gastroomental derecho, que nace del plexo heptico y
acompaa a la arteria gastroomental derecha. O

A estos tres pedculos es conveniente aadir las ramificaciones satlites de las ramas de la arteria
esplnica destinadas al estmago.

ANATOMA
Inervacin

Se trata de nervios del sistema nervioso autnomo. Provienen de los dos nervios vagos
(parasimpticos) y de elementos simpticos. Los nervios gstricos originados directamente de los
nervios vagos aparecen en la parte superior en la curvatura menor. El nervio vago izquierdo o
anterior termina en el estmago, llega a ste por delante del cardias, bajo la forma de varios filetes
situados delante de los vasos gastroesofgicos anteriores, en nmero de seis filetes. Los ms altos
son delgados y cortos, los otros siguen a la curvatura menor y uno de ellos llega al ploro: es el nervio
principal anterior de la curvatura menor. Estos ramos son distintos y no forman plexos.

El nervio vago derecho o posterior termina en el ganglio celaco derecho y sus ramos gstricos
directos son ramos colaterales. Estn atrs y a la derecha del cardias y llegan a la curvatura menor
como los ramos anteriores, con un nervio posterior principal de la curvatura menor, que se extiende
hasta el ploro. Los nervios provenientes del plexo celaco son a la vez simpticos y parasimpticos,
dispuestos bajo forma de plexos arteriales alrededor de las diferentes arterias del estmago. El
ploro est inervado por ramos suprapilricos y subpilricos, provenientes del plexo nervioso de la
arteria heptica y de sus ramas: arteria gstrica derecha y arteria gastroomental derecha

FISIOLOGA

El tubo digestivo tiene un sistema nervioso propio, llamado sistema nervioso entrico, que se
encuentra en su totalidad en la pared, desde el esfago hasta el ano. El nmero de neuronas de este
sistema entrico es de unos 100 millones, casi exactamente igual al de toda la mdula espinal.

Este sistema nervioso entrico tan desarrollado sirve sobre todo para controlar los movimientos y
las secreciones gastrointestinales.

El sistema nervioso entrico est formado, en esencia, por dos plexos, tal como puede verse en la
figura

1) un plexo externo situado entre las capas musculares longitudinal y circular y denominado plexo
mientrico o de Auerbach, y

2) un plexo ms interno, llamado plexo submucoso o de Meissner, que ocupa la submucosa.

En la figura 62-4 tambin pueden verse las conexiones nerviosas dentro y entre estos dos plexos.

El plexo mientrico rige sobre todo los movimientos gastrointestinales y el plexo submucoso
controla fundamentalmente la secrecin y el flujo sanguneo local. En la figura 62-4 pueden verse
las fibras simpticas y parasimpticas extrnsecas que conectan con los plexos mientrico y
submucoso. Aunque el sistema nervioso entrico completo puede funcionar por s solo con
independencia de estas fibras extrnsecas, la estimulacin de los sistemas parasimptico y simptico
puede tambin activar o inhibir las funciones gastrointestinales, como se ver ms adelante. En la
figura 62-4 tambin se muestran las terminaciones nerviosas sensitivas que se originan en el epitelio
gastrointestinal o en la pared intestinal, desde donde envan fibras aferentes a ambos plexos del
sistema entrico y a:
1) los ganglios prevertebrales del sistema nervioso simptico
2) 2) la mdula espinal,
3) por el nervio vago, en direccin al tronco del encfalo. Estos nervios sensitivos pueden
desencadenar tanto reflejos locales en el interior del propio intestino como impulsos reflejos
que regresan al tubo digestivo a partir de los ganglios prevertebrales o de las regiones basales
del encfalo.

Diferencias entre los plexos mientrico y submucoso

El plexo mientrico est formado en su mayor parte por cadenas lineales de muchas neuronas
interconectadas que se extienden a lo largo de todo el tubo digestivo. La figura 62-4 ilustra un corte
de esta cadena.

Como el plexo mientrico se extiende por la totalidad de la pared intestinal y, adems, se encuentra
entre las capas musculares lisas longitudinal y circular, interviene sobre todo en el control de la
actividad motora de todo el tubo digestivo.

Los efectos principales de su estimulacin comprenden:

1) aumento de la contraccin tnica o del tono de la pared intestinal;

2) aumento de la intensidad de las contracciones rtmicas;

3) ligero aumento de la frecuencia de las contracciones, y

4) aumento de la velocidad de conduccin de las ondas de excitacin a lo largo del intestino, lo que
incrementa la rapidez del movimiento de las ondas peristlticas.

El plexo mientrico no debe considerarse enteramente excitador, puesto que algunas de sus
neuronas son inhibidoras; las terminaciones de las fibras secretan un transmisor inhibidor, quizs el
polipptido intestinal vasoactivo o algn otro pptido inhibidor. Las seales inhibidoras resultantes
relajan de modo especial algunos de los esfnteres musculares intestinales que normalmente
impiden el paso de los alimentos de un segmento del tubo digestivo al siguiente, como sucede con
el esfnter pilrico, que controla el vaciamiento del estmago al duodeno, y el esfnter de la vlvula
ileocecal, que controla el vaciamiento del intestino delgado en el ciego.

Al contrario que el plexo mientrico, el plexo submucoso se ocupa sobre todo de regular la funcin
parietal interna de cada segmento minsculo del intestino. Por ejemplo, en el epitelio
gastrointestinal se originan muchas seales sensitivas que se integran en el plexo submucoso para
efectuar el control de la secrecin intestinal local, la absorcin local y la contraccin local del
msculo submucoso, que induce distintos grados de plegamiento de la mucosa gastrointestinal.

Tipos de neurotransmisores secretados por las neuronas entricas Con objeto de conocer mejor las
mltiples funciones del sistema nervioso entrico digestivo, distintos investigadores de

todo el mundo han identificado una docena o ms de sustancias neurotransmisoras distintas


liberadas por las terminaciones nerviosas de los diversos tipos de neuronas entricas. Dos de ellas,
con las que ya estamos familiarizados, son: 1) la acetilcolina y 2) la noradrenalina. Otras son: 3) el
trifosfato de adenosina; 4) la serotonina; 5) la dopamina; 6) la colecistocinina; 7) la sustancia P; 8)
el polipptido intestinal vasoactivo; 9) la somatostatina; 10) la leuencefalina; 11) la metencefalina,
y 12) la bombesina.

Por el momento, las funciones especficas de muchas de ellas no se conocen lo suficiente como para
justificar una exposicin ms amplia de los aspectos comentados a continuacin. La acetilcolina
suele estimular la actividad gastrointestinal; por su parte, la noradrenalina casi siempre la inhibe. Lo
mismo sucede con la adrenalina, que alcanza el tubo digestivo por va sangunea tras ser liberada
hacia la circulacin por la mdula suprarrenal. Las dems sustancias transmisoras antes enumeradas
consisten en una mezcla de excitadores e inhibidores, algunos de los cuales se estudiarn en el
captulo siguiente.

Control autnomo del aparato gastrointestinal

La estimulacin parasimptica aumenta la actividad del sistema nervioso entrico. La inervacin


parasimptica del intestino puede clasificarse en dos divisiones, craneal y sacra, que ya se
estudiaron en el captulo 60. Salvo por algunas fibras parasimpticas que inervan las regiones bucal
y farngea del tubo digestivo, los nervios vagos transportan casi todas las fibras del sistema
parasimptico craneal. Estas fibras proporcionan una amplia inervacin al esfago, al estmago y al
pncreas y, en grado algo menor, al intestino, alcanzando hasta la primera mitad del intestino
grueso. El sistema parasimptico sacro se origina en los segmentos sacros segundo, tercero y cuarto
de la mdula espinal, viaja con los nervios plvicos hacia la mitad distal del intestino.

grueso y llega hasta el ano. El colon sigmoide, el recto y el ano estn considerablemente mejor
inervados por las fibras parasimpticas que cualquier otra regin del intestino. Estas fibras
intervienen sobre todo en los reflejos de la defecacin, que se estudiarn en el captulo 63. Las
neuronas posganglionares del sistema parasimptico se encuentran sobre todo en los plexos
mientrico y submucoso y su estimulacin induce un aumento generalizado de la actividad de todo
el sistema nervioso entrico, lo que, a su vez, potencia la mayora de las funciones
gastrointestinales. La estimulacin simptica suele inhibir la actividad del tubo digestivo. Las fibras
simpticas del tubo digestivo se originan en la mdula espinal entre los segmentos T5 y L2. Despus
de abandonar la mdula, casi todas las fibras preganglionares para el intestino penetran en las
cadenas simpticas que se encuentran a ambos lados de la columna vertebral y las atraviesan hasta
llegar a los ganglios simpticos, como el ganglio celaco y los diversos ganglios mesentricos, en los
que se encuentra la mayora de los cuerpos de las neuronas simpticas posganglionares, de los que
emergen las fibras posganglionares para formar los nervios simpticos posganglionares, que se
dirigen a todas las zonas del tubo digestivo. El sistema simptico inerva prcticamente todas las
regiones del tubo digestivo, sin mostrar preferencia por las porciones ms cercanas a la cavidad
bucal y al ano, como sucede con el parasimptico. Las terminaciones nerviosas simpticas liberan,
sobre todo, noradrenalina, aunque tambin secretan pequeas cantidades de adrenalina. En
general, la estimulacin del sistema nervioso simptico inhibe la actividad del tubo digestivo y tiene
muchos efectos opuestos a los del sistema parasimptico. Ejerce sus efectos de dos formas: 1)
mediante un discreto efecto directo de la noradrenalina secretada sobre el msculo liso del tracto
intestinal al que inhibe (salvo la muscularis mucosae, a la que excita), y 2) mediante un efecto
inhibidor ms potente de la noradrenalina sobre las neuronas de todo el sistema nervioso entrico.
Una estimulacin enrgica del sistema simptico puede inhibir el trnsito intestinal hasta el extremo
de detener el paso de los alimentos a lo largo del tubo digestivo.

Fibras nerviosas sensitivas aferentes del tubo digestivo En el tubo digestivo se originan muchas
fibras nerviosas sensitivas aferentes. Algunas de ellas tienen sus cuerpos celulares en el propio
sistema nervioso entrico y otras en los ganglios de la raz dorsal de la mdula. Estos nervios
sensitivos pueden estimularse por: 1) la irritacin de la mucosa intestinal; 2) una distensin excesiva
del intestino, o 3) la presencia de sustancias qumicas especficas en el intestino. Las seales
transmitidas por estas fibras causan excitacin o, en determinadas condiciones, inhibicin de los
movimientos o de la secrecin intestinales. Adems, otras seales sensitivas procedentes del
intestino llegan a mltiples reas de la mdula espinal e incluso el tronco del encfalo. Por ejemplo,
el 80% de las fibras nerviosas de los nervios vagos son aferentes en lugar de eferentes. Estas fibras
aferentes transmiten seales sensitivas desde el tubo digestivo hacia el bulbo raqudeo, que, a su
vez, inicia seales vagales reflejas que regresan al tubo digestivo para controlar muchas de sus
funciones.

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