Asuhan Keperawatan

Kasus
Bayi Ny A berumur 14 hari yang berjenis kelamin laki-laki, berat badannya 2200 gram,
panjang badan 47 cm. Ibu mengatakan bayinya mual muntah setelah disusui dan bayi tidak mau
menyusu . Setelah diperiksa perawat ditemukan sianosis, mukosa pucat, spuntum dalam jumlah
berlebih, bayi tersedak saat berupaya menelan makan, bayi batuk tidak efektif, dyspnea, dan pola
nafas tidak efektif. Suhu 37 0C, pernafasan 60x/ menit, nadi 130x/ menit, BB sekarang 2500
gram, keadaan umum kurang baik, panjang badan 47 cm. Setelah diperiksa dokter pasien
didiagnosis atresia esophagus, ibu sangat sedih dengan kenyataan yang diterima.

Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1. DS : - Ketidakefektifan bersihan Obstruksi jalan nafas
DO: batuk tidak jalan nafas
efektif, dyspnea,
spuntum dalam
jumlah berlebih
2. DS : - Ketidakefektifan pola Gangguan muskuluskeletal
DO : sianosis, pola nafas
nafas abnormal
3. DS: - Ketidakseimbangan nutrisi Faktor biologis
DO: mual muntah, kurang dari kebutuhan
mukosa pucat tubuh
Prioritas diagnosa:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
yang ditandai dengan batuk tidak efektif, dyspnea, spuntum dalam jumlah berlebih.

2. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan gangguan muskuluskeletal yang

ditandai dengan sianosis, pola nafas abnormal.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan faktor
biologis yang ditandai dengan mual muntah, mukosa pucat.
 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Ketidakefekti Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas 1. Membuat pasien
fan bersihan tindakan 324 jam 1. Posisikan pasien untuk lebih mudah untuk
jalan nafas klien diharapkan memaksimalkan ventilasi bernafas
yang mencapai peningkatan 2. Lakukan fisioterapi dada 2. Memperlancar
berhubungan status pernafasan : 3. Identifikasi kebutuhan pernafasan
dengan kepatenan jalan nafas : actual atau potensial 3. Membuka jalan
obstruksi -Dispnea saat istirahat pasien untuk nafas untuk
jalan nafas 3 memasukkan alat memudahkan
-Dispnea dengan membuka jalan nafas. bernafas
aktifitas ringan 3 4. Bantu dengan dorongan 4. Memudahkan
-Batuk 3 spirometer untuk memantau
-Akumulasi sputum 5. Auskultasi suara nafas, pernafasan
3 catat area yang 5. Memantau
ventilasinya menurun perkembangan
atau tidak ada dan suara tambhan
adanya suara tambahan. 6. Membersihkan
6. Lakukan penyedotan jalan nafas
melalui endotrakeal atau 7. Memperlancar
nasotrakea pernafasan
7. Kelola nebulizer 8. Memudahkan
ultrasonic pemantauan
8. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
2. Ketidakefekti Setelah dilakukan Monitor Pernafasan 1.
fan pola tindakan 324 jam 1. Monitor kecepatan
nafas yang klien diharapkan irama, kedaalaman dan
berhubungan mencapai peningkatan kesulitan bernafas
 dengan status pernafasan : 2. Catat pergerakan dada,
gangguan -Frekuensi pernafasan catat ketidaksimetrisan,
muskuluskele 3 penggunaan otot - otot
tal -Irama pernafasan 3 bantu nafas dan retraksi
-Sianosis 3 pada otot supra clavicula
dan interkosta.
3. Monitor suara tambahan
4. Monitor suara nafas
3. Ketidakseimb Setelah dilakukan Manajemen Gangguan Makan
angan nutrisi tindakan 324 jam 1. Ajarkan dan dukung
kurang dari klien diharapka konsep nutrisi yang baik
kebutuhan nmencapai dengan klien
tubuh yang peningkatan status 2. Dorong klien untuk
berhubungan nutrisi: mendiskusikan makanan
dengan faktor -Asupan makanan 3 yang disukai bersama
biologis -Asupan cairan 3 dengan ahli gizi
-Energi 3 3. Monitor tanda-tanda
fisiologis (tanda-tanda
vital, elektrolit) jika
diperlukan.
4. Monitor intake/asupan
cairan secara tepat
5. Monitor asupan kalori
makanan harian

Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Ketidakefektifan 1. Memposisikan pasien untuk S : ibu mengatakan,
bersihan jalan nafas memaksimalkan ventilasi
yang berhubungan 2. Melakukan fisioterapi dada O:
 dengan obstruksi 3. Mengidentifikasi kebutuhan
jalan nafas actual atau potensial pasien A : masalah
untuk memasikkan alat
membuka jalan nafas. P : intervensi dilanjutkan yaitu
4. Membantu dengan dorongan
spirometer
5. Mengauskultasi suara nafas,
catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan.
6. Melakukan penyedotan melalui
endotrakeal atau nasotrakea
7. Mengelola nebulizer ultrasonic
8. Memonitor status pernafasan
dan oksigenasi

2. Ketidakefektifan 1. Memonitor kecepatan irama, S : ibu mengatakan,

pola nafas yang kedaalaman dan kesulitan
berhubungan bernafas O:
dengan gangguan 2. Mencatat pergerakan dada,
muskuluskeletal catat ketidaksimetrisan, A : masalah
penggunaan otot - otot bantu
nafas dan retraksi pada otot P : intervensi dilanjutkan yaitu
supra clavicula dan interkosta.
3. Memonitor suara tambahan
4. Memonitor suara nafas
3. Ketidakseimbangan 1. Mengajarkan dan dukung S : ibu pasien mengatakan,
nutrisi kurang dari konsep nutrisi yang baik
kebutuhan tubuh dengan klien O:
yang berhubungan 2. Mendorong klien untuk
dengan faktor mendiskusikan makanan yang A : masalah
biologis disukai bersama dengan ahli
gizi P : intervensi dilanjutkan yaitu
3. Memonitor tanda-tanda
fisiologis (tanda-tanda vital,
elektrolit) jika diperlukan.
4. Memonitor intake/asupan
cairan secara tepat
5. Memonitor asupan kalori
makanan harian