Herida y

Antibiticoterapia
Electiva y Profilctica
Dr. CARLOS TUPPIA GARCIA GODOS
Medico Cirujano
Medicina - USMP
HERIDAS
Son lesiones que rompen la piel u otros tejidos del cuerpo.
Suelen ocurrir como resultado de un accidente as como las
incisiones quirrgicas, las suturas y los puntos.
HERIDAS
CLASIFICACIN -Segn Presentacin
HERIDAS ABIERTAS: Se
observa la separacin de los
tejidos blandos.

HERIDAS CERRADAS: NO se
observa la separacin de los
tejidos. Pueden
comprometer la funcin de
un rgano o la circulacin
sangunea.
HERIDAS
CLASIFICACIN Segn Complejidad
HERIDAS SIMPLES: Afectan la
piel. Ejemplo: Cortes
superficiales.

HERIDAS COMPLICADAS:
Extensas y profundas;
HERIDAS
CLASIFICACION - Segn Agente etiolgico
PUNZANTE: Producidas por
agentes traumticos
puntiagudos
CORTANTE: Producidas por
objetos de hoja afilada y
cortante.

HERIDAS CORTOPUNZANTES:
Combinacin de los dos tipo de
heridas anteriores.
HERIDAS
CLASIFICACIN- Segn Agente etiolgico
HERIDAS CONTUSO-CORTANTES:
Por agentes obtusos, los bordes se
encuentran magullados,
desvitalizados, a veces con
prdidas de sustancia

HERIDAS ABRASIVAS: Son heridas

producidas por mecanismo de
friccin
HERIDAS
CLASIFICACIN- Segn Agente etiolgico
HERIDAS LACERADAS:
Producidas por objeto de bordes
dentados (serruchos o latas).

HERIDAS POR PROYECTIL DE

ARMA DE FUEGO: Generalmente
el orificio de entrada es pequeo,
redondeado limpio y el de salida
es de mayor tamao.
HERIDAS
CLASIFICACIN- Segn Agente etiolgico
HERIDAS AVULSIVAS: Se separa y se
rasga el tejido del cuerpo de la
vctima. Su mxima expresin es la
Amputacin.

HERIDAS Por APLASTAMIENTO:

Ocasionan la lesin de los tejidos
blandos. Muchas veces NO SE
ROMPE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.
Si son masivas pueden ser graves.
CRUSH!!
HERIDAS
HERIDA QUIRRGICA
TODA AQUELLA SOLUCION DE CONTINUIDAD DE PIEL Y/O
MUCOSAS Y TEJIDOS SUBYACENTES PROVOCADA POR EL
CIRUJANO CON EL FIN DE ACCEDER A CUALQUIER TERRITORIO
DEL ORGANISMO.
HERIDAS
HERIDA QUIRRGICA
Estas se clasifican segn el
riesgo de contaminacin en
limpia,
limpia - contaminada,
contaminada y
sucia. (USNRC ACS)
HERIDAS
HERIDA QUIRRGICA -CLASIFICACIN
Herida limpia
Sin inflamacin y no penetra el
tracto respiratorio, digestivo,
genital o urinario.
Se cierran primariamente.
La frecuencia de infeccin no
debe pasar del 2%

http://www.encolombia.com/medicina/ci
rugia/cirugia16101-programa1.htm
HERIDAS
HERIDA QUIRRGICA -CLASIFICACIN
Herida Limpia - Contaminada
Penetra el tracto respiratorio,
digestivo, genital o urinario bajo
condiciones controladas y sin
contaminacin inusual.

Operaciones que comprometen el

tracto biliar, el apndice, la vagina y la
orofaringe, teniendo en cuenta que no
haya evidencia de infeccin o mayor
rotura de la tcnica quirrgica.

La frecuencia de infeccin est entre el

5-10%.

http://www.encolombia.com/medicina/cirug
ia/cirugia16101-programa1.htm
HERIDAS
HERIDA QUIRRGICA -CLASIFICACIN
Herida contaminada
Heridas abiertas y accidentales.
Cirugas con falla mayor de la
tcnica quirrgica estril (ej.
masaje cardaco abierto) o
derrame abundante de lquido
intestinal.
Heridas con signos de inflamacin
aguda no purulenta

La infeccin puede oscilar entre 10 y

20%.

http://www.encolombia.com/medicina/
cirugia/cirugia16101-programa1.htm
HERIDAS
HERIDA QUIRRGICA -CLASIFICACIN
Herida sucia
Heridas traumticas abiertas y
de varias horas, con retencin
de tejido desvitalizado.
Heridas que tienen infeccin
clnica o vscera perforada.
La infeccin puede ocurrir en ms
del 20%.

http://www.encolombia.com/medicina/cir
ugia/cirugia16101-programa1.htm
HERIDAS
HERIDA QUIRRGICA
Predictores del riesgo de infeccin:

1. Ciruga de ms de 2 horas.
2. Procedimiento contaminado.
3. Procedimiento abdominal.
4. Tres o ms diagnsticos clnicos.
(SENIC)
HERIDAS
HERIDA QUIRRGICA - Falla aguda
La separacin musculo Factores Predisponentes
aponeurtica de la Edad
Infeccin
pared abdominal de EPOC
manera aguda. Inestabilidad
Dehiscencia, hemodinmica
Ostomia
Eventracin,
Hipoproteinemia
Evisceracin Sepsis
Obesidad
SCA
Neoplasias
Drogas
HERIDAS
HERIDA QUIRRGICA - Falla aguda
Causa de la Falla Factores Tcnicos
Ruptura de la sutura
Nudo mal colocado
Intervalo entre punto y
punto muy amplio
Desgarro de fascia con la
sutura ( >90%)
Causada por el CIRUJANO
Tipo de incisin
Localizacin de la
Incisin
Apertura de incisin
Cierre de fascia
Relacin sutura-herida
Tensin de sutura
Tipo de sutura
Cierre de Planos
Suturas continuas
Suturas anti tensin
HERIDAS
ANTIBIOTICOPROFILAXIS - COMPLICACIONES

1. Toxicidad del antibitico: Baja

2. Alergia: Tener en cuenta

3. Resistencia bacteriana: Antibiticos de espectro dirigido

4. Colitis pseudomembranosa. Poco frecuente

Contenido
A quin hacerle profilaxis?
Qu antimicrobiano utilizar?
En qu momento administrar?
Cmo administrar?
Cmo asegurar niveles tisulares adecuados?
Duracin de la profilaxis?
Gestin de la profilaxis antimicrobiana
Recomendaciones para cada tipo de ciruga
 HERIDAS
ANTIBIOTICOPROFILAXIS
Ciruga Abdominal ms Frecuente
Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infeccin de herida
Lugar Aerobios Anaerobios
Boca y esfago Estreptococo Bateroides,
peptoestreptococo,
fusobacteria.

Estmago Bacilos entricos

Gram (-),
estreptococo.

Tracto biliar Bacilos entricos Clostridium

Gram (-), enterococo.

Ileon y colon Bacilos entricos. Gram (-) B. Fragilis,

peptoestreptococo,Clostr
idium
HERIDAS
ANTIBIOTICOPROFILAXIS
1. Ciruga limpia: El riesgo de infeccin es bajo. No est indicado su
uso. (Excepto herniorrafia inguinal)

2. Ciruga limpia-contaminada: Incidencia de infeccin relativamente

alta, indicacin el uso de ABP. Ejemplo ciruga convencional
electiva de vas biliares.

3. Ciruga contaminada: Siempre estn indicados. No se considera

profilcticos sin teraputicos. Combinaciones de antibiticos:
1. clindamicina o metronidazol ms un aminoglucsido,
2. cefalosporina de 3ra. generacin,
3. ampicilina con sulbactam o cefoperazona con sulbactam.

4. Ciruga sucia: Iguales consideraciones que para heridas

contaminadas.
HERIDAS
ANTIBIOTICOPROFILAXIS
Se busca:
Reducir la incidencia de infeccin del sitio operatorio (ISO).
Usar los antibiticos en forma racional y soportada por una
efectividad basada en la evidencia.
Minimizar el efecto de los antibiticos sobre la flora bacteriana
normal del paciente.
Minimizar los efectos adversos.
Causar mnimos cambios a las defensas del paciente.
HERIDAS
ANTIBIOTICOPROFILAXIS - EVIDENCIA
Las recomendaciones del uso
clnico de profilaxis antibitica
estn basadas en categoras
que se subdividen en A, B o C y
que representan la fuerza de
la evidencia segn el nivel de
los estudios clnicos que lo
respaldan. En otras palabras, la
evidencia cientfica, de mayor o
menor importancia relativa,
para indicar su uso y la
justificacin conocida que
existe.
Nivel I: estudios clnicos
randomizados, controlados y
grandes (Categora A)
Nivel II: estudios clnicos
randomizados, controlados,
pequeos. (Categora A).
Nivel III: estudios de cohorte.
(Categora A)
Nivel IV: estudios de caso controles
(Categora B)
Nivel V: estudios no controlados
(Categora B)
Nivel VI: evidencia conflictiva que
tiende a favorecer su uso.
(Categora C)
Nivel VII: opinin de expertos.
(Categora C).
HERIDAS
ANTIBIOTICOPROFILAXIS Ciruga
General
Ciruga colorrectal: altamente recomendada: A
Ciruga apendicular: recomendada: A
Ciruga biliar abierta: recomendada: A
Ciruga biliar laparoscpica: no recomendada: C
Ciruga gastroduodenal: recomendada: A
Ciruga esofgica: recomendada: C
Ciruga intestino delgado: recomendada: C
Ciruga herniaria, sin malla: no recomendada: A
Ciruga herniaria con malla: recomendada: C
Ciruga mamaria: recomendada: C.
HERIDAS
ANTIBIOTICOPROFILAXIS-ANTIBIOTICOTERAPIA
Antibiticos profilcticos: uso de antibiticos antes de que la
contaminacin ocurra, es decir, en el periodo decisivo, o sea
30-60 minutos antes de la incisin para prevenir la ISO.
Antibiticos teraputicos: uso de agentes antimicrobianos
para reducir el crecimiento o la reproduccin de las bacterias
y erradicar la infeccin.
HERIDAS
INFECCIN DE SITIO OPERATORIO
Es la complicacin ms frecuente, siendo la infeccin nosocomial
ms comn.
Clasificacin.
Incisional superficial
Incisional profunda
rgano o espacio operatorio
Diagnstico: Clnico y/o Imagenolgico
Factores de Riesgo:
Recuento de Colonias bacterianas
Estado de la Herida al terminar la herida
Estado general del paciente
Prevencin
Disminuye costos
Tratamiento: Drenaje, Curaciones, Antibioticoterapia
HERIDAS
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
Infeccin asociada a la atencin en salud (IAAS), nosocomial,
Es aquella, localizada o sistmica, resultado de una reaccin adversa
a un agente infeccioso o su toxina, que no estaba presente, ni en
periodo de incubacin, al ingreso del enfermo al hospital.

Las IAAS son un evento adverso en la prctica mdica, producto de

la atencin en salud y no de la enfermedad de base.

Entre 5-10% de los pacientes hospitalizados

Ocasiona ms de 100.000 muertes al ao en Estados Unidos. Gran

costo.

El 30% son prevenibles.

HERIDAS
MEDIDAS PREVENTIVAS
Irrigacin a presin,
Eliminacin de cuerpos extraos
Desbridamiento de tejidos desvitalizados
HERIDAS
NO OLVIDAR
En las primeras horas de la herida los mecanismos defensivos
locales propiciados por la inflamacin an no existen, por lo
que los grmenes pueden penetrar en la profundidad del
tejido expuesto.
El antibitico debe alcanzar concentraciones suficientes en ese
tejido dificultando la penetracin, anidamiento y difusin de
los grmenes.
Limpieza precoz, menos grmenes habr en situacin de
penetrar en el tejido; tan pocos que hacen innecesaria la ABP
las ms de las veces.
HERIDAS
NO OLVIDAR
Las heridas punzantes en las plantas de los pies son de alto
riesgo para infectarse.
HERIDAS
NO OLVIDAR
Las mordeduras tienen un alto riesgo de infeccin por la gran
carga bacteriana de la saliva.
Pese a todo, la mayora de las mordeduras son superficiales y no
precisan profilaxis. Las mordeduras de gato causan poco destrozo
tisular pero al ser de tipo punzante se infecta ms que quizs
cualquier otro tipo de mordedura.
HERIDAS
NO OLVIDAR
Las heridas de tejidos blandos de la cara y cuero cabelludo
rara vez se infectan a poco que se haga bien la limpieza y
desbridamiento. Excepcionalmente es aconsejable la profilaxis
antibitica sistmica, en el caso de la cara, por sus especiales
necesidades cosmticas.
PROFILAXIA ANTITETNICA

PROFILAXIS ANTITETNICA : Las indicaciones de vacunacin y administracin de gammaglobulina antitetnica se resumen en la siguiente tabla:

Paciente Paciente Paciente Paciente no

vacunado hace vacunado hace vacunado hace vacunado
menos de 5 aos ms de cinco aos ms de 10 aos
pero menos de 10
Herida limpia No precisa Dosis de Dosis de Iniciar vacunacin
pequea recuerdo(0,5ml de recuerdo(0,5ml de
toxoide) toxoide)
Herida No precisa Dosis de 0,5ml de Iniciar
contaminada recuerdo(0,5ml de toxoide+250 U vacunacin+250U
tetanignica toxoide) gammaglobulina gammaglobulina
HERIDAS
TRATAMIENTO
HERIDA SIMPLE: (Cefalosporina Oral)
CEFRADINA v/o 500mgrs c/6hs
En alrgicos a Beta-Lactmicos:
Eritromicina v/o 500mgrs. c/8hs. O
Claritromicina v/o 500mgrs. c/12hs.
HERIDA con criterio de hospitalizacin:
CEFRADINA o Cefalosporina EV 1gr C/ 6hs.
En alrgicos a Beta-Lactmicos:
Clindamicina i/v 600mgrs. c/6hs.
HERIDAS
TRATAMIENTO
HERIDA EVOLUCIONADA COMPLICADA
(generalmente con criterio de
HOSPITALIZACIN)
Estudio bacteriolgico
CLINDAMICINA 600 I/v C/6 hs.

INMUNOCOMPROMISO o severidad (sindrome toxinfeccioso):

- CLINDAMICINA 600mgrs. i/v c/6hs +
- GENTAMICINA 240mgrs en 250cc SF a pasar en 2 hs/
nica dosis da.

EN DIABETICOS (no usar gentamicina):

- CLINDAMICINA 600 mgrs i/v c/6hs +CIPROFLOXACINA 400
mgrs. i/v c/12h
HERIDAS
TRATAMIENTO
HERIDAS POR MORDEDURA
- AMOXICILINA-CLAVULANICO 875MRS. VO c/ 12 hs.
- alrgicos a Beta-Lactmicos:
1. metronidazol 500mgrs v/o c/8hs.+
Eritromicina 500c v/o c/ 8 hs. claritromicina500 mgrs v/o
c/12hs.
2. clindamicina 600 mgrs v/o c 6 hs.
HERIDAS
ERRORES COMUNES

Por exceso. Las indicaciones de

la ABP son limitadas e, incluso,
muchas de ellas estn basadas
ms en razonamientos tericas
que en pruebas;
Por defecto.
Por retraso. Sin lugar a dudas es
el error o fallo ms comn.
La ABP es eficaz slo si es
precoz.