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Artculo de revisin
RESUMEN
No existe un tratamiento absolutamente ecaz y nico para la prpura trombocitopnica inmune (PTI). Gran parte de los pacientes nunca
lo precisan, otros responden bien y algunos son resistentes a casi todas las terapias. Los glucocorticoides permiten resolver gran parte
de los casos, mientras que las gammaglobulinas permiten respuestas inmediatas. Durante 50 aos slo existi la esplenectoma como
tratamiento alternativo, aunque sigue siendo el mtodo teraputico ms ecaz. El resto de las dispares terapias utilizables son menos
efectivas o estn en fase de estudio, como es el caso del anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab y de los anlogos de la trombopoye-
tina. La gestacin y el parto son las situaciones ms delicadas de controlar en la PTI. Muchos de los frmacos no son utilizables durante
este periodo, y son las gammaglobulinas y, en menor medida, la prednisona las terapias ms utilizables.
Palabras clave: prpura trombocitopnica inmune (PTI), glucocorticoides, esplenectoma, gammaglobulinas, nlogos de la trombopo-
yetina.
ABSTRACT
There is not any absolutely effective and unique treatment for immune thrombocytopenic purpura (ITP) in adults. Most of the patients never
need it, others respond well, and some are resistant to almost all therapies. Steroids are effective in most cases, while IV immunoglobulin
enables immediate responses. During 50 years splenectomy was the only alternative treatment, and remains the most effective therapeutic
method. The remaining therapies are less effective or are under study. This is the case of the monoclonal antibody anti-CD20 (rituximab)
and the thrombopoietin analogues. Pregnancy and childbirth are the most delicate situations to control ITP. Many drugs can not be used
during this period, with IV immunoglobulin and, to a lesser extent, prednisone, being the more useful therapy.
Key words: Immune thrombocytopenic purpura (ITP). Steroids. Splenectomy. Gammaglobulin. Thrombopoietin analogues.
L
a denicin ms simple de prpura trombocitop- antifosfolipdico, entre otras). La cronicidad de la TP se
nica inmune (PTI) considera la trombocitopenia observa en 20% de los nios con trombocitopenia peri-
inmune (o primaria) (TP) cuando la cifra de frica y hasta en 60-70% de los adultos.1 El mecanismo
plaquetas es inferior a 100 x 109/L, sin causa conocida, patognico de la enfermedad implica la produccin de
a diferencia de las trombocitopenias secundarias, que autoanticuerpos, generalmente de tipo IgG dirigidos con-
tienen una causa evidente (lupus eritematoso sistmico y tra antgenos de la membrana plaquetar, que recubren las
otros trastornos autoinmunitarios, infeccin por el virus plaquetas y condicionan su desaparicin de la circulacin
de la inmunodeciencia humana [VIH], virus de la hepa- al ser fagocitadas y destruidas por las clulas del sistema
titis C [VHC], Helicobacter pylori, frmacos, sndrome mononuclear fagoctico (SMF). Asimismo, existe una pro-
duccin insuciente de plaquetas, incapaz de compensar
esta elevada destruccin.
Tomado de: Flores Lpez A, Orna Montero E. Tratamiento de
la prpura trombocitopnica inmune del adulto. Haematolgica La nica manifestacin de la enfermedad es un cua-
(edicin espaola) 2009;94(Supl. 7):25-30. dro hemorrgico de intensidad variable, habitualmente
* Servicio de Hematologa Clnica. Institut Catal dOncologia.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barce- cutneo, aunque el proceso puede ser completamente
lona). asintomtico. El riesgo de aparicin de hemorragia es
Este artculo debe citarse como: Flores Lpez A, Orna-Montero E. imprevisible. En la mayora de las series publicadas el
Tratamiento de la prpura trombocitopnica inmune del adulto. Rev riesgo de muerte por hemorragia se sita entre el 4% y
Hematol Mex 2010;11(2):95-100.
el 6%.2,3 En los pacientes adultos el predominio es en el
sexo femenino (2:1).
PTI secundaria o con otros procesos concomitantes un control de la cifra de plaquetas en cuanto se tenga
En este grupo se incluyen los pacientes con PTI secundaria acceso capilar, aun a sabiendas de las muchas falsas trom-
a enfermedades graves como lupus eritematoso sistmico, bocitopenias que presenta la tcnica. No se aconseja la
infeccin por H. pylori, VHC, VIH, u asociada a otros funiculocentesis, excepto en caso de historia fetal previa de
procesos como diabetes, osteoporosis, cardiopatas, lcera trombocitopenia mediana o intensa. Ante la evidencia de
gastroduodenal y otros cuadros potencialmente hemorr- sta, est indicado utilizar inmunoglobulinas a las mismas
gicos. En todos ellos se debe discutir el tratamiento de dosis que en el adulto.9
forma individualizada, pues en algunos est indicada una
terapia ms especca. En caso de asociacin de PTI y FRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO
sndrome antifosfolipdico, se debe tratar la PTI, al me- DE LA PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNE
nos hasta conseguir valores de 40-50 x 109 plaquetas/L
para poder utilizar entonces tratamiento anticoagulante Glucocorticoides
o antiagregante. Pueden utilizarse de diversos modos. Uno sera tratar con
metilprednisolona, en bolos de administracin rpida, a
Casos especiales dosis de 15-30 mg/kg, por va intravenosa a pasar en 60
Hemorragias graves minutos, pudiendo repetir la terapia en das sucesivos. Es
El tratamiento en caso de una hemorragia aguda grave un tratamiento rpidamente ecaz (cerca del 75% de res-
(digestiva, visceral y/o con necesidad inminente de puestas inmediatas), pero no parece conseguir respuestas
transfusin o con riesgo inminente de ello), se efectuar ms duraderas que la prednisona estndar, aunque s tiene
con dosis altas de inmunoglobulinas (1 g/kg/da durante efectos secundarios ms ligeros. Un efecto poco conocido
2 das), recomendando un ritmo de infusin no superior es la visin hiperlumnica pasajera que presentan algunos
a 1 mL/min. Tambin pueden efectuarse transfusiones de pacientes (observacin personal).
plaquetas (de forma ideal inmediatamente despus de la La dexametasona administrada en dosis de 20 mg/da
infusin de inmunoglobulinas) y/o pulsos de metilpred- oral o IV durante 4 das cada 4 semanas, hasta un mximo
nisolona a altas dosis. En casos extremos, debe valorarse de 6 ciclos, obtiene un nmero de respuestas en PTI refrac-
asimismo la esplenectoma precoz. tarias que, aunque es menor de lo expresado en la primera
publicacin, sigue siendo altamente efectivo.10
Embarazo y parto La pauta ms utilizada es 1 mg/kg/da de prednisona,
En la mujer gestante con PTI estable y asintomtica, con durante un periodo de 3 semanas. Responden hasta un
trombocitopenia leve no se administrar ningn frmaco y 70% de los pacientes, aunque no todos de forma duradera.
se efectuar un control analtico secuencial. Si se trata de Si no hay respuesta, se aumentar la dosis a 2 mg/kg/da
una trombocitopenia gestacional (habitualmente de apa- durante otras 3 semanas. Si ha habido buena respuesta, se
ricin en el tercer trimestre) la cifra de plaquetas no suele disminuir lenta y gradualmente la dosis de prednisona
descender por debajo de 60-70 x 109/L y se recuperar en durante 2-3 semanas hasta llegar a dosis cero o a la dosis
poco tiempo despus del parto. Si es un proceso inmune, de mantenimiento precisa para el paciente (aunque esto es
de novo, se proceder a controlarla como una PTI. considerado un fracaso de tratamiento). En pacientes ao-
En la mujer gestante con PTI de riesgo elevado (por sos o con diagnsticos de osteoporosis o diabetes mellitus,
ejemplo, PTI esplenectomizadas, aunque tengan una es aconsejable utilizar deazacort en lugar de prednisona
cifra normal de plaquetas), se valorar administrar inmu- por su menor actividad sobre estas dianas corticoideas.
noglobulinas y/o glucocorticoides a dosis estndar. No
est bien denido el momento en que debe iniciarse el Danazol
tratamiento, pero puede favorecerles el hecho de llegar Si no hay buena respuesta a los tratamientos previos, puede
al parto con administracin muy cercana en el tiempo de administrarse danazol, un derivado semisinttico de la
inmunoglobulinas. progesterona, con efecto anabolizante andrognico atenua-
En los neonatos hijos de gestantes con PTI (casos do y que se utiliza en pacientes con PTI desde 1983. Las
considerados de alto riesgo peditrico) se puede efectuar dosis oscilan entre 50 mg/da y 800 mg/da, administradas
durante un periodo de 8 semanas, como mnimo, aunque Cuadro 3. Comentarlos sobre la farmacoterapia en la PTI del
adulto
se aconseja mantener el tratamiento durante 3-6 meses
antes de asegurar su falta de respuesta.11 Este frmaco se Todos los pacientes en tratamiento con glucocorticoides deben
emplear solo o con dosis bajas de prednisona. Su admi- recibir tratamiento de proteccin gstrica con almalgato, cimeti-
nistracin puede comenzar cuando el paciente todava est dina, ranitidina u omeprazol
La vacunacin antineumococo y anti-Haemophilus debe realizarse
en fase de retirada de la prednisona. Est contraindicado cada 5 aos
durante el periodo gestacional. Segn parece, hay mejores La vacunacin antimeningococo debe realizarse cada 2 aos
respuestas en ancianos esplenectomizados y en sndromes en nios
En adultos slo debe realizarse si stos visitan reas o pases
intermedios PTI-lupus. Los resultados obtenidos con este de riesgo
tratamiento son controvertidos, y no est exento de efectos Se debe tener presente la prolaxis antibitica en pacientes
secundarios.12 esplenectomizados, as como la antibioterapia precoz ante
procesos febriles
Esplenectoma
Prcticamente proscrita en menores de 10 aos, es el Inmunoglobulina G (IgG) a altas dosis
tratamiento con mayor nmero de respuestas y ms Tiene una alta efectividad inmediata (6-72 horas), a dosis de
duraderas y con menor ndice de fracasos y recidivas 0.4 g/kg/da durante 5 das o bien 1 g/kg/da durante dos das
(15%) a los 3 aos. Aun as, la mayora lo son por exis- por va intravenosa. La respuesta suele ser poco duradera, por
tencia de bazos accesorios. Se propondr esta terapia lo que se emplea habitualmente en situaciones de alto riesgo,
ante la falta de respuesta a los tratamientos previos. donde debemos conseguir una respuesta inmediata o bien para
Conviene proceder a la realizacin de una gammagrafa dilatar el periodo de espera hasta la esplenectoma. Aunque
isotpica, si es posible, con hemates labilizados con no est exenta de efectos secundarios, como ebre, manifes-
tecnecio (99Tc), y siempre debe haberse realizado un taciones vasomotoras, insuciencia renal, complicaciones
aspirado medular, as como vacunacin antineumocci- trombticas y hasta analaxia, stos suelen ser bien conocidos,
ca, antimeningoccica y anti-Haemophilus (Cuadro 3) por lo que, en general, se previenen con relativa comodidad.
antes de la esplenectoma. Es conveniente discutir en Es tratamiento de eleccin en pacientes peditricos.
sesin clnica la indicacin quirrgica en cada paciente
y evaluar la utilizacin de la va laparoscpica, que se OTROS TRATAMIENTOS
est consolidando como la ms aceptada por pacientes
y cirujanos, por su menor morbilidad respecto a otros Anti-CD20 (rituximab)
tipos de anulacin esplnica. Tambin viene cobrando Es un anticuerpo monoclonal quimrico dirigido contra
auge la embolizacin de la arteria esplnica. Los pacien- el receptor CD20 de los linfocitos B. Depleciona el or-
tes esplenectomizados son tributarios de movilizacin ganismo de clulas B, responsables de la produccin de
precoz y administracin de heparina profilctica en autoanticuerpos, amn de provocar un bloqueo del SMF.
prevencin de posibles fenmenos tromboemblicos Administrado en dosis de 375 mg/m2 cada semana durante
durante el postoperatorio. La sepsis y la meningitis 4 semanas (debe premedicarse al paciente con acetamino-
postesplenectoma pueden llegar a afectar al 1% de fen y un antihistamnico, y monitorizar la presin arterial,
los pacientes, por lo que todos deben vacunarse. Las el pulso, la respiracin y la temperatura), consigue un
vacunas deben administrarse por va subcutnea y 50% de respuestas de larga duracin, tanto en pacientes
preferiblemente 15-20 das antes de realizar la esple- esplenectomizados como en no esplenectomizados, por
nectoma. En caso de mala respuesta a la esplenectoma, lo que se va aanzando como una buena terapia previa a
est descrita una mejor respuesta a la corticoterapia tras la esplenectoma. Sin embargo, no tiene la autorizacin
ella, con lo que en estos pacientes se debera reiniciar de uso por parte de las autoridades sanitarias para esta
el tratamiento con prednisona. El valor del estudio de indicacin mdica. Son conocidos los efectos secundarios,
la vida media plaquetar y de detecciones externas para la hipotensin, escalofros, ebre, nuseas y prurito, entre
valorar las posibilidades de xito de la esplenectoma otros. Es aconsejable no suministrar antihipertensivos el
no est probado hasta la actualidad. da de la infusin. No es aconsejable administrar rituximab
y con etopsido. Incrementan la toxicidad y la carcino- 6. Mazzucconi MG, Francesconi M, Fidani P, Di Nucci G,
Gandolfo GM, Afeltra A, et al. Treatment of idiopathic throm-
gnesis. Tambin se ha utilizado la ciclofosfamida como
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efectivo el tratamiento erradicador, y muy poco en los treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with hae-
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clara la necesidad de proceder a la realizacin del mismo 14. Carson KR, Evens AM, Richey EA, Habermann TM, Focosi D,
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