Unidad 2.

Pubertad precoz y pubertad retrasada

Raquel Corripio Collado: Unidad de Endocrinologa Peditrica. Hospital de Parc Taul Sabadell.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa. Grupo de trabajo de Pubertad
de la SEEP.

Jacobo Prez Snchez: Unidad de Endocrinologa Peditrica. Hospital Parc Taul Sabadell. Barcelona.
Espaa.

INTRODUCCIN
La pubertad constituye un periodo crtico del desarrollo en el que aparecen los caracteres sexuales
secundarios y se adquiere la capacidad reproductiva.

El evento central en el inicio de la pubertad es la reactivacin en la liberacin pulstil del factor

liberador de gonadotropinas hipotalmico (GnRH). La hormona luteinizante (LH) y la hormona
foliculoestimulante (FSH) estimulan el crecimiento y la produccin de hormonas y otros factores en
los ovarios y los testculos.

En los ltimos aos se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores que regulan las
neuronas hipotalmicas secretoras de GnRH. La kisspeptina es un neuropptido que fue reconocido
en el ao 2003 como el principal regulador neuroendocrino de las neuronas GnRH y, por tanto, del
inicio puberal y de la funcin reproductora.

Los factores genticos explicaran el 50-80% de la determinacin en el inicio puberal. Las diferencias
tnicas y la concordancia en la edad de la menarquia ente madres e hijas aporta evidencia de la
influencia gentica.

PUBERTAD NORMAL FEMENINA

La edad de comienzo puberal en las nias es variable y se correlaciona ms con la maduracin sea
que con la cronolgica. Los cambios fsicos puberales se definen con los estadios de Tanner. El botn
mamario es el primer signo de la pubertad en nias. El intervalo hasta la primera menstruacin
(menarquia) suele ser de 2-2,5 aos. La menarquia es el momento en que culmina la pubertad
femenina. Cerca del 95% de las nias tienen algn signo puberal a los 12 aos y el 99% a los 13 aos.
El pico de velocidad de crecimiento de la talla se produce en estadio mamario II-III. Tras la
menarquia, que coincide con una edad sea de 13 aos y 6 meses, la nia an crecer 4-7 cm. La
edad media de la menarquia es entre los 11-16 aos, por trmino medio a los 13 aos.

PUBERTAD NORMAL MASCULINA

El crecimiento testicular hasta 4 ml de volumen es el primer signo de la pubertad en el varn y se
presenta hacia los 11,5-12 aos; se puede observar con el orquidmetro de Prader. Este se sigue de
la pigmentacin del escroto y del crecimiento del pene. Posteriormente aparece el vello pubiano.
La aparicin del vello axilar suele producirse hacia la mitad de la pubertad. El brote de crecimiento
puberal es de media dos aos ms tardo que en nias, alcanzando su mximo en estadio genital IV-
V con 10-15 cc de volumen testicular (normalmente con 13-14 aos) y da lugar a unos 13 cm de
diferencia en la talla final. Coincidiendo con estadio puberal III-IV, las mamas pueden aumentar de
tamao hasta en un 75% de varones de forma uni- o bilateral debido a un aumento en la produccin
de estrgenos por aromatizacin de la testosterona, con regresin espontnea en la mayora de
casos en dos aos (ginecomastia puberal).

AVANCE SECULAR EN EL INICIO PUBERAL

Hasta mediados del siglo XX se ha reportado una disminucin gradual en la edad de la menarquia
en la mayora de poblaciones industrializadas. En la dcada de 1990, dos estudios americanos
volvieron a captar nuestra atencin sobre nuevas tendencias seculares de la pubertad en las nias
y nios.

Los estudios contemporneos parecen sugerir ahora cambios similares en chicas europeas y, en
menor medida, en los nios europeos. Aproximadamente el 5% de las nias blancas tienen inicio
del desarrollo mamario antes de los ocho aos de edad. El grupo dans ha descrito un avance en la
edad de la aparicin de la telarquia de 12 meses, pero tan solo un avance de cuatro meses en la
aparicin de la menarquia. Este fenmeno sugiere una mayor prevalencia de telarquia
gonadotropin-independiente. El inicio puberal puede estar disminuyendo en los nios, aunque en
mucho menor medida que lo observado en las nias.

DEFINICIN DE PUBERTAD PRECOZ

Se considera pubertad precoz (PP) la aparicin de caracteres sexuales secundarios en nias menores
de ocho aos (-2,5-3 DE) o nios menores de nueve aos (-2,5-3 DE).

Es una entidad rara y de claro predominio femenino (10:1).

Los estudios americanos en los noventa desembocaron en que la Lawson Wilkins Pediatric
Endocrine Society recomendara una reduccin del lmite de edad para la evaluacin de la pubertad
precoz en las nias afroamericanas a seis aos, y a siete aos en las caucsicas. Sin embargo, la
limitada evidencia en la que estas recomendaciones se basaban llevaron a cuestionarlas. Por otro
lado, algunos autores postulan que en las nias con telarquia ms precoz la duracin de la pubertad
pudiera ser mayor. Adems, los datos en nios eran insuficientes. Por tanto, sigue siendo vlido
evaluar a toda nia menor de ocho aos y a todo nio menor de nueve aos con sospecha de PP.

Etiologa de la pubertad precoz

La aparicin de caracteres sexuales secundarios puede venir dada por causas centrales o perifricas.
Generalmente se hace una distincin entre gonadotropina-dependiente y gonadotropina-
independiente.

La PP perifrica (PPP) es una patologa mucho ms infrecuente que la PP central (PPC) y es

secundaria a trastornos de origen gentico o adquirido.

Diagnstico de pubertad precoz: clnica

El inicio del desarrollo puberal antes de los ocho aos en la nia y de los nueve en el nio definen la
presencia precoz de la pubertad. Si es progresivo y con aumento en la velocidad de crecimiento
apoya el diagnstico de pubertad precoz verdadera o central.
Los datos de la historia clnica que nos sern tiles son:

Anamnesis

Motivo de consulta:

Inicio de la telarquia/aumento en volumen testicular.

Inicio de la pubarquia.
Sangrado vaginal: s, no, periodicidad.
Cefalea u otros signos de hipertensin intracraneal.

Antecedentes familiares:

Talla y menarquia de la madre.

Talla y pubertad del padre.
Antecedentes de pubertad precoz.

Antecedentes personales:

Perinatales.
Enfermedades previas.

Historial de disruptores hormonales: medicamentos, fitoestrgenos y cremas de estrgenos.

Exploracin fsica

Antropometra: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), velocidad de crecimiento.

Piel: manchas caf con leche, estras, acantosis.
Focalidad neurolgica y fondo de ojo.
Palpacin abdominal (masas abdominales).
Estadio puberal de Tanner.

Diagnstico: laboratorio
Las siguientes exploraciones hormonales son de utilidad en la nia/o con sospecha de pubertad
precoz:

Test de hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH): nos permite confirmar la

activacin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal. Se administra 100 g/m2 intravenoso y se
obtienen muestras a los 0, 20, 30 y 60 minutos. La presencia de un pico de LH por encima de
un umbral nos har sospechar una PPC. El umbral a partir del cual diagnosticar de pubertad
precoz central ha sido motivo de amplio debate. Se admite internacionalmente como punto
de corte valores situados entre 5-10 U/l; con gonadorelina estamos utilizando 7 U/l. Sin
embargo, en nios menores de dos aos se debe ascender el punto a 10, por la posible
actividad gonadal en esa etapa de la vida. Por otra parte, en la actualidad no se considera
til el cociente LH/FSH.
Gonadotrofinas basales: no existen claros valores basales que diferencien PP de prepuberal.
Testosterona y 17-B-estradiol. Testosterona: valores mayores a 0,5 ng/ml son puberales. En
la PP perifrica estar aumentada y el test de LHRH ser prepuberal. Estradiol: escasa
 sensibilidad por solapamiento entre PP y prepuberal; sin embargo, estar muy elevado en
tumores ovricos y suprarrenales productores de estrgenos, en quistes ovricos aislados o
asociados a sndrome de McCune-Albright.
La hormona suprarrenal DHEA-S y la 17-OH-progesterona son tiles en la pubarquia precoz
para descartar formas tardas de hiperplasia suprarrenal congnita (HSC), que en algunos
casos genera de forma secundaria una PPC. Por otro lado, la DHEA-S por encima de 700 g/dl
en el nio prepuberal es altamente indicativa de tumor suprarrenal.
-HCG: marcador tumoral til en PP perifrica con tamao testicular menor de 4 ml en el
que no se encuentra alteracin suprarrenal (tumores germinales extragonadales: hgado,
mediastino, cerebro).
T4 libre y TSH: descartan hipotiroidismo primario, causa excepcional de pubertad precoz.

Diagnstico: exploraciones de imagen

Edad sea: el adelanto > 2 DE (un ao) incrementa la sospecha de PP (si es valorada muy al inicio
de la telarquia puede no presentarse an).

Ecografa plvica: valora los efectos estrognicos sobre tero y ovario. La longitud uterina > 3,5-
4 cm, la relacin cuerpo/cuello uterino > 1, la presencia de lnea endometrial y el volumen ovrico
> 1,5 cc apoyaran la activacin del eje HH-ovrico. Adems, valora en la PPP la presencia de tumores
o quistes ovricos.

Ecografa testicular: indicada en PP masculina con asimetra testicular. Tambin en PP con elevacin
de testosterona y volumen testicular < 4 ml.

Ecografa abdominal: til en la valoracin suprrarenal y para descartar tumor heptico productor
de -HCG.

Resonancia magntica (RM) hipotlamo-hipofisaria: aunque la PPC es en general idioptica en las

nias, un 10-20% de ellas y > 50% de los varones tienen una etiologa orgnica subyacente. Adems,
debe realizarse en PPP en varones con sospecha de tumor cerebral productor de -HCG.

Diagnstico: resumen exploraciones complementarias

Hay tres escalones en las exploraciones complementarias:

Primer escaln: edad sea, ecografa plvica en nias, test LHRH, 17-B-
estradiol/testosterona, DHEA-S, 17-OH-progesterona.
Segundo escaln: RM craneal.
Tercer escaln: estudio gentico en PPC idioptica cuando hay varios casos familiares.

Diagnstico diferencial de PP
PP central o verdadera.

PP perifrica o pseudopubertad: las gnadas o glndulas suprarrenales secretan esteroides

sexuales y los niveles de gonadotrofinas son bajos en el test GnRH. El tamao testicular es <
4 cc o asimtrico por tumor.
 Variantes de la normalidad:

o Telarquia precoz: aparicin de tejido mamario en nia antes de los ocho aos sin
activacin del eje HH-gonadal ni aceleracin en la edad sea ni aumento en la velocidad
de crecimiento.

o Adrenarquia precoz: los andrgenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona y su sulfato

[DHEA-S]) comienzan a aumentar hacia los 6-8 aos, proceso conocido como adrenaquia.
La aparicin de signos clnicos de activacin suprarrenal (pubarquia, axilarquia, olor
apocrino) antes de los ocho aos en la nia y de los nueve en el nio constituye la
adrenarquia precoz y requiere evaluacin, aunque en general ser idioptica. Evidencia
reciente la liga a un aumento de riesgo cardiovascular.

Menarquia precoz aislada: sangrado vaginal peridico en nias de uno a nueve aos, sin
otros signos de desarrollo sexual. Etiologa desconocida. Diagnstico de exclusin: descartar
McCune-Albright, tumores vaginales, cuerpo extrao en la vagina

Tratamiento de la pubertad precoz

En la PPC, los anlogos de GnRH suprimirn la secrecin endgena de gonadotrofinas, resultando
en la regresin de los caracteres sexuales secundarios; en ocasiones tendr un efecto positivo en la
talla final. La indicacin de tratamiento deber individualizarse, as como la interrupcin del mismo.
Existen distintos preparados.

En la PP perifrica:

Tratamiento de la causa subyacente de produccin de esteroides gonadales (tumores,

exgenos, quistes). En el caso de los quistes se propugna su aspiracin por laparoscopia en caso
de tamao superior a 20 ml de volumen (3,2 cm de dimetro) para evitar la torsin ovrica.

En los varones, la causa ms frecuente de PPP es la HSC tarda por dficit de 21-hidroxilasa. El
tratamiento con glucocorticoides puede estar indicado.

Para el tratamiento del sndrome McCune-Albright se han utilizado dos grupos teraputicos:
inhibidores de la aromatasa e inhibidores del receptor de estrgenos, ambos con escasa
eficacia.

En la testotoxicosis se ha utilizado el ketoconazol para inhibir la sntesis de testosterona. En la

actualidad no hay suficiente evidencia para recomendar otros frmacos. En ocasiones puede
ser necesario asociar anlogos de GnRH.

Pronstico
La justificacin principal por la que la PPC contina siendo tema de debate en la literatura viene
dada por su asociacin a distintas comorbilidades. La talla y la afectacin psicolgica son las
principales preocupaciones a corto-medio plazo, y el aumento en el riesgo cardiovascular y la
asociacin a neoplasia a largo plazo.

En el caso de la PPP, el pronstico depende de su causa.

Pronstico en pacientes con PPC tratados con anlogos de GnRH

El aumento de talla final esperado es de 3-12 cm (no en > 8 aos) y:

Es peor si la edad sea es muy avanzada.

Preserva potencial de talla diana (> 75%).

Talla final > 150 cm en ms del 90% de las nias.

La talla final es mayor en tratadas que en no tratadas.

La talla final mejor en las menores de seis aos de edad.

Parece clara la reversibilidad de la supresin presentndose la menarquia a los 1,2 aos de media,
as como la preservacin en la fertilidad.

El tratamiento puede generar per se sobrepeso. La adquisicin de masa sea final no parece
afectarse.

PUBERTAD RETRASADA

Definicin de retraso puberal

La pubertad retrasada es la ausencia de cambios puberales en una edad de 2-2,5 DE superior a la
edad media en la que se inician en la poblacin general.

Para definir la edad normal de inicio de la pubertad clsicamente se han usado los estudios de
Tanner iniciados en 1948: en el nio lo define el aumento del volumen testicular por encima de 3 ml,
y se da a una edad entre 9 y 14 aos, y en nia el desarrollo mamario, a una edad de presentacin
entre 8 y 13 aos.

Por lo tanto, se considera pubertad retrasada cuando el nio no ha adquirido un volumen testicular
de 4 ml a los 14 aos y la nia no presenta desarrollo mamario a los 13 aos de edad cronolgica.

Tambin se considera una variante del retraso puberal la pubertad detenida: pubertad que se ha
iniciado pero no progresa, y en cinco aos no ha completado el desarrollo.

El retraso constitucional del crecimiento y la pubertad (RCCP)

Es una variante del crecimiento y desarrollo normal que consiste en el inicio de la pubertad ms
all de la media de la poblacin. Presenta un patrn de crecimiento caracterstico en el que se
observa una escasa ganancia de talla en edades prepuberales (coincidiendo con el pico puberal de
la mayora de los compaeros) y un pico de crecimiento tardo cuando la mayor parte de la
poblacin est llegando a talla final.

En la mayora de los casos se asocia a preocupacin por la talla y el infantilismo en comparacin con
los compaeros. Esta situacin se ve agravada en los casos de talla familiar baja.
Cuando la pubertad en el RCCP se demora ms all de los 13 aos en nias y 14 en nios,
respectivamente, lo definimos como de pubertad retrasada. Aun as, no hay ninguna patologa
subyacente y se ha de distinguir de los escasos casos en los que el retraso puberal se debe a una
causa patolgica.

Caractersticas clnicas del RCCP

La pubertad no se retrasa ms all de la edad cronolgica de 16 aos en nias y 18 aos en
nios.

El inicio de la pubertad se corresponde mejor con la edad sea (aproximadamente 11 aos

en mujeres y 12 aos en varones). La edad sea est retrasada el mismo grado que el retraso
de la pubertad.

El crecimiento prepuberal disminuye en la edad en la que debera iniciar pubertad.

Hasta que no se inicia la pubertad, hormonalmente es difcil de distinguir el RCCP del dficit
de gonadotropinas.

Cuando se inicia la pubertad, la progresin puberal y el crecimiento avanzan a ritmo normal.

Alcanzan la talla familiar.

No hay patologa subyacente.

En un 50% de casos existe historia familiar de RCCP.

Etiologa
La causa ms frecuente es el RCCP, aunque tambin puede ser la manifestacin inicial de una
patologa grave:

RCCP. Hasta un 50-60% de las causas de pubertad retrasada. Diagnstico de exclusin.

Hipogonadismo hipogonadotropo funcional (20%). Prdida de peso o enfermedades

crnicas que impiden un desarrollo normal hasta que se soluciona la causa subyacente.

Hipogonadismo hipogonadotropo permanente. En un 10% de los nios y un 20% de las nias

puede detectarse un dficit orgnico de gonadotropinas (aisladas o combinadas) por
patologa hipotalmica o hipofisaria.

Hipogonadismo hipergonadotrpico (10% de nios, 25% de nias). Problema gonadal, se

detecta fcilmente por elevacin de gonadotropinas en el momento de inicio puberal.

Anamnesis
En la mayora de los casos la pubertad retrasada es una variante de la normalidad, pero tambin
puede ser la manifestacin enfermedad grave.
Una historia clnica detallada y una buena exploracin fsica puede poner en evidencia ciertas
caractersticas que dirijan la investigacin hacia una etiologa en concreto. De esta manera se
pueden evitar muchas exploraciones complementarias innecesarias y costosas.

La anamnesis ha de recoger informacin sobre:

Gestacin, parto y eventos neonatales.

Patrones y curva de crecimiento.
Enfermedades previas mdico-quirrgicas crnicas, autoinmunitarias o endocrinolgicas y
sus tratamientos.
Traumatismos craneales o genitales.
Desarrollo psicomotor, capacidad olfativa y visual.
Hbitos alimentarios y de ejercicio.
Historia familiar de retraso puberal, edad de desarrollo puberal parental.
Talla parental.
Historia de infertilidad o anosmia en la familia, consanguinidad.

El objetivo es identificar aquellos sntomas de alerta que nos orienten a una posible etiologa.

Exploracin fsica
El primer paso es confirmar que la pubertad no se ha iniciado: valorar el estadio de Tanner y el
volumen testicular mediante el orquidmetro de Prader.

La curva de crecimiento es un estudio clave, ya que el patrn de crecimiento del RCCP es

caracterstico, y el RCCP es la causa ms habitual de pubertad retrasada.

La exploracin fsica completa a la anamnesis en la bsqueda de etiologas causantes de pubertad

retrasada. Entre otros datos, se han de recoger:

- Estadio de Tanner y volumen testicular.

- Signos de infravirilizacin: criptorquidia, micropene
- Peso, talla, velocidad de crecimiento.
- Rasgos faciales.
- Exploracin del tiroides.
- Exploracin abdominal.
- Exploracin neurolgica y campos visuales.
- Sentido del olfato.
La deteccin de signos de alerta nos ha de orientar hacia una posible etiologa.

Exploraciones complementarias iniciales

Edad sea

Ayuda en la prediccin de la talla final para aconsejar al paciente y la familia.

En el RCCP, la edad sea suele ser menor de 11 aos en nias y menor de 13 aos en nios (el
desarrollo puberal y los niveles hormonales concuerdan con la edad sea).
Ecografa plvica

El volumen ovrico mayor de 2 ml y la longitud uterina mayor de 35 mm son indicadores de inicio

puberal inminente. Es una tcnica difcil de interpretar y explorador-dependiente.

Esteroides gonadales

Una testosterona total superior a 0,5 ng/ml o un estradiol superior a 20 pg/ml habitualmente
sugiere inicio puberal. Valores inferiores indican pubertad no iniciada, ya sea por retraso o por
hipogonadismo.

Diagnstico etiolgico: hipergonadotrpicos y funcionales

La mayora de retrasos puberales obedecen a retrasos constitucionales. Habitualmente la
anamnesis y la exploracin fsica no aportan datos reveladores y debemos decidir qu estudios de
laboratorio realizar.

Gonadotropinas basales

En primer lugar, se debe descartar el hipogonadismo hipergonadotrpico. Una elevacin de FSH y

LH basales indica un fallo gonadal.

Cuando las gonadotropinas son bajas no se puede distinguir entre un hipogonadismo o un retraso
constitucional.

Analisis generales y hormonales en sangre

Para detectar aquellos casos de hipogonadismo hipogonadotropo funcionales secundarios a

enfermedades crnicas o endocrinolgicas se deben hacer estudios de despistaje. El tratamiento de
la enfermedad de base llevar al inicio de la pubertad.

Algunos artculos ponen en duda la utilidad de estos estudios de manera rutinaria, dado que los
casos diagnosticados de hipogonadismo hipogonadotropo funcional tenan sntomas previos de la
enfermedad subyacente que se podan haber diagnosticado con la historia clnica y en los casos
asintomticos los resultados de estas determinaciones no han aportado nuevos diagnsticos .

Diagnstico etiolgico: hipogonadotropo frente a RCCP

Una vez descartados el hipogonadismo hipergonadotropo y el funcional, es difcil diferenciar entre
el hipogonadotropo permanente y el RCCP.

Entre las pruebas a realizar destacan:

Inhibina B

Valores de inhibina B inferiores a 35 pg/ml con volumen testicular menor de 4 ml se asocian a

hipogonadismo hipogonadotropo.
Hormona antimulleriana

En nias, valores de hormona antimulleriana mayores de 110 pmol/l se han asociado a RCCP. Parece
ser un buen marcador de reserva ovrica.

Test de estimulacin con gonadotropinas (GnRH)

Hay picos mayores de LH en el RCCP, sobre todo con anlogos (nafarelina y triptorelina). Valores de
corte entre 2,8 y 7,2 U/l.

Test de estimulacin con gonadotropina corinica humana (HGC)

Las pautas van desde los tres a los 19 das y con diferentes dosis. En los RCCP se observa un pico
mayor de testosterona (entre 1 y 2,75 ng/ml), las pautas largas son ms discriminatorias.

En todos ellos los valores de corte han sido variables e inconsistentes, con gran solapamiento entre
grupos. La combinacin de varios podra mejorar el resultado.

Estudios especficos
Cariotipo

Con FSH y LH elevadas (hipogonadismo hipergonadotropo) se debe realizar un cariotipo ya las

causas ms frecuentes son el sndrome de Klinefelter y el sndrome de Turner, aunque no
observemos caractersticas dismrficas tpicas.

Estudios moleculares

En hipogonadismos con alguna caracterstica sindrmica puede ser til el anlisis gentico. Pero
como anlisis de rutina o para diferenciar las etiologas de los retrasos puberales cuando no hay
otras manifestaciones, no est recomendado.

Resonancia magntica cerebral

til en el caso de sospecha de hipogonadismo hipogonadotropo o si se sospecha una lesin

intracraneal. Es una exploracin complementaria de segunda lnea. En el caso de hacerla es
importante estudiar la presencia de bulbos olfatorios.

Tratamiento del RCCP

Ante la duda entre RCCP y hipogonadismo hipogonadotropo es prudente un periodo de observacin
entre 6 y 12 meses para esperar el inicio de la pubertad.

En muchos casos este periodo de observacin puede ser perjudicial para el nio. Se pueden sentir
aislados socialmente por ser ms bajos y ms inmaduros y causar problemas de autoestima
importantes. En este caso puede estar indicada la estimulacin del inicio puberal.

Se puede iniciar el tratamiento en nios a partir de 14 aos con niveles de testosterona prepuberales
(< 50 ng/dl) y en nias a los 13 aos.

La pauta a seguir es:

 Esteroides sexuales, segn si es nio o nia, 3-6 meses.

Evaluar cambios puberales durante 3-6 meses.

Repetir dosis 3-6 meses ms.

Si a los 12 meses de estimulacin no inicia la pubertad, considerar un hipogonadismo y

proceder con el estudio y tratamiento del mismo.

Tratamiento de los hipogonadismos

Si despus de 6-12 meses no se observa pubertad, se completar estudio del hipogonadismo
hipogonadotropo y se debe iniciar tratamiento inductor de la pubertad (si no se ha iniciado
previamente).

En el nio se inicia con testosterona intramuscular 50 mg durante 28 das con incrementos cada seis
meses hasta llegar a la dosis del adulto en tres aos. Existen diferentes preparados de testosterona,
pero no hay datos para induccin pubertad con estos preparados.

En la nia el tratamiento de tratamiento de primera eleccin es el estradiol natural y la va ms

fisiolgica la transdrmica. Los parches permiten una mejor dosificacin y es la forma ms
recomendada de induccin puberal en nias.

PUNTOS CLAVE
Se considera pubertad precoz y requiere evaluacin la aparicin de caracteres sexuales
secundarios en nias menores de ocho aos o nios menores de nueve aos.

En la nia, la pubertad precoz central suele ser idioptica. En los nios ser de origen
orgnico ms frecuentemente.

El test de LHRH es el patrn oro para diferenciar la PP central de la perifrica.

La velocidad de crecimiento aumentada y la edad sea acelerada apoyan el diagnstico de PP.

Es preciso realizar una RM de HH en todo paciente con PPC.

El tratamiento con anlogos de GnRH para PPC debe ser individualizado.

La suspensin del tratamiento se realiza utilizando edad cronolgica, edad sea y velocidad
de crecimiento como criterios.

El retraso constitucional del crecimiento y la pubertad es una variante de la normalidad que

constituye la causa ms frecuente de pubertad retrasada.

La anamnesis y la exploracin fsica son claves para la orientacin etiolgica de la pubertad

retrasada y permiten ahorrar exploraciones innecesarias.
 Mediante el anlisis de gonadotropinas descartamos el hipogonadismo hipergonadotropo y
con analticas generales el hipogonadismo funcional. No hay ninguna prueba que nos
permita diferenciar el hipogonadismo hipogonadotropo del retraso constitucional.

Ante una sospecha de retraso constitucional del crecimiento y la pubertad la actitud ms

correcta es la observacin 6-12 meses, pero si hay afectacin psicolgica se puede iniciar un
tratamiento estimulador.