Actualizacin

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Patologa
psiquitrica
EN EL NIO PREESCOLAR Y ESCOLAR pg. 197

Puntos clave

Los trastornos del

Anorexia y bulimia
comportamiento
alimentario suponen un MARA TERESA GARCA Y MARA TERESA MUOZ
problema relevante de Servicio de Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Espaa.
salud pblica en los pases munozmaite@yahoo.es
desarrollados por su
prevalencia, gravedad,
tendencia a la cronicidad y
necesidad de tratamiento Los trastornos del comportamiento alimentario ellos para facilitar la aparicin y el desarrollo de
especializado. (TCA) en los nios y adolescentes suponen un la enfermedad y deben ser especficos para ca-
problema importante de salud pblica en los pa- da persona, pudiendo coincidir en un momen-
Su causa an es ses desarrollados, con una incidencia y prevalen- to determinado5.
desconocida, pero
determinados factores
cia que han aumentado progresivamente hasta
genticos, psicobiolgicos llegar a considerarse casi epidmicas. Actualmen- Factores genticos
y socioculturales se han te, en orden de frecuencia, son la tercera enferme- Hasta el momento actual no se ha identificado
implicado en su dad crnica ms comn entre los adolescentes1. ningn marcador especfico que predisponga al
etiopatogenia. desarrollo de la enfermedad. Los estudios se es-
La expresin clnica va Concepto tn centrando en el anlisis de los polimorfis-
mos de genes relacionados con el control del pe-
a depender de la edad
de comienzo, duracin y La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad so corporal y con las vas serotoninrgicas y
forma o variante clnica de psicosomtica que se caracteriza por una pr- dopaminrgicas6 (fig. 1). Entre ellos cabe desta-
la enfermedad. dida ponderal inducida y mantenida por el car la leptina, hormona sintetizada por el tejido
Como consecuencia
propio paciente, que le conduce a una malnu- adiposo que desempea un papel clave en la re-
de la malnutricin y de tricin progresiva y que tiene rasgos psicopa- gulacin de la ingesta y del gasto energtico.
los comportamientos de las tolgicos peculiares (distorsin de la imagen Los efectos hipotalmicos de la leptina seran
pacientes para mantener el corporal y miedo a la obesidad)2. Por su parte, una disminucin del apetito, con la consecuente
peso corporal, pueden la bulimia nerviosa (BN) se caracteriza por la prdida de peso7. El neuropptido Y es un neu-
aparecer complicaciones
mdicas graves o
aparicin de episodios de descontrol alimenta- rotransmisor cerebral distribuido por el sistema
importantes secuelas a rio que llevan al paciente a efectuar un consu- nervioso central que acta como estimulador
largo plazo. mo rpido de grandes cantidades de comida central del comportamiento alimentario. Su me-
(atracn). Son habituales, a continuacin, las canismo principal de accin es opuesto a la lep-
La alteracin del actuaciones encaminadas a neutralizar los tina, ya que incrementa la ingesta y disminuye la
crecimiento y de la
mineralizacin sea son
efectos de dichos atracones (ya sea mediante termognesis8. La grelina, aislada inicialmente
problemas importantes, induccin del vmito, ejercicio intenso, dietas en el estmago, tambin se ha detectado en el
tanto en nios como en muy restrictivas, utilizacin de diurticos o la- hipotlamo y en la hipfisis, est implicada en la
adolescentes con xantes)2. Los criterios diagnsticos para la AN homeostasis energtica a travs de una regula-
trastornos del y BN estan representados en la tabla 1. cin hipotalmica y se ha descrito un aumento
comportamiento
alimentario, para los que en
En un estudio reciente realizado en nuestro de la ingesta tras su administracin9. Asimismo,
la actualidad no se dispone pas en poblacin femenina de adolescentes y el sistema de la serotonina (5-hidroxitriptamina)
de tratamientos efectivos. adultos jvenes (entre 12 y 21 aos), obtuvo posee una funcin integral en el control del ape-
una prevalencia del 0,3% en AN, del 0,8% en tito, as como en el comportamiento social (con-
La deteccin y el bulimia y del 3,1% en TCA no especificados; trol de impulsos) y en la respuesta al estrs10.
tratamiento tempranos
de los trastornos del
en suma, el 4,1% de la poblacin espaola es-
comportamiento tudiada padece algn tipo de TCA3. Factores individuales
alimentario pueden mejorar Las pacientes con AN presentan frecuente-
el pronstico de la
enfermedad. Etiopatogenia mente trastornos de la personalidad, con una
baja autoestima y una gran ansiedad. Adems,
La etiologa de los TCA es multifactorial e in- los pacientes con AN que realizan maniobras
cluye factores genticos, biolgicos, psicolgi- purgativas son impulsivos, con tendencia a ro-
cos y culturales4. Deben coexistir varios de bar y suelen tener problemas con el alcohol y

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Anorexia y bulimia
M.T. Garca y M.T. Muoz

Balance energtico
Lectura rpida Negativo Positivo

Leptina Leptina

+ +

Concepto -MSH NPY -MSH NPY

CRH CRH
Los trastornos del
comportamiento
alimentario (TCA)
constituyen la tercera
enfermedad crnica ms Ingesta y ganancia de peso Ingesta y prdida de peso
frecuente entre los
adolescentes, y su
incidencia y prevalencia
Figura 1. Modelo terico de regulacin del balance energtico. NPY: neuropptido Y; -MSH:
han aumentado alfamelanocito estimulante; CRH: hormona hipotalmica liberadora de corticotropina.
progresivamente en los
ltimos aos hasta llegar a
considerarse casi Tabla 1. Criterios diagnsticos para la anorexia y la bulimia nerviosas
epidmicas.
Criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa (DSM-IV)

La anorexia nerviosa se Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima del mnimo para su edad y talla
caracteriza por una (p. ej., prdida de peso que significa mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal, o ganancia
distorsin de la imagen ponderal menor de la esperada durante el perodo de crecimiento manteniendo un peso por
corporal y miedo a la debajo del 85% de las cifras ideales)
obesidad que llevan al
paciente a una prdida Terror a la ganancia ponderal o a engordar, aun estando por debajo del peso ideal
peso y a un estado de Distorsin en la percepcin del peso y de la propia imagen corporal. Influencia inadecuada del
malnutricin progresiva y peso o de la imagen en la autoevaluacin, o negacin de la gravedad del peso actual
mantenida.
En mujeres posmenrquicas, amenorrea (ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos)

En la bulimia nerviosa es Tipos especficos

caracterstica la aparicin Restrictivo: durante el perodo de la anorexia nerviosa la persona no tiene regularmente un
de atracones recurrentes comportamiento purgativo o de atracones (p. ej., vmitos autoinducidos, laxantes o diurticos)
seguidos de conductas
compensatorias, como la Atracn/purgativo: durante el perodo de la anorexia nerviosa la persona tiene de forma regular
induccin del vmito, el un comportamiento purgativo o de atracones (p. ej., vmitos autoinducidos, laxantes o diurticos)
ejercicio intenso, las dietas
muy restrictivas y el uso de
Criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa (DSM-IV)
diurticos o laxantes.
Episodios recurrentes de atracones. Un atracn se caracteriza por:
Comer en un perodo corto de tiempo (2 h) una cantidad de comida claramente mayor a lo que
la mayora de la gente comera en un perodo similar y en las mismas circunstancias
Sentimiento de prdida de control del acto de comer durante el episodio de ingesta voraz
(sentimiento de no poder parar de comer o de no poder controlar qu o cunto est comiendo)

Comportamiento recurrente, e inapropiadamente compensatorio, para prevenir la ganancia

ponderal (mediante vmitos autoinducidos, uso de laxantes, diurticos u otras medicaciones,
ayuno o ejercicio fsico excesivo)
Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados ocurren ambos,
al menos, 2 veces por semana durante 3 meses
La autoevaluacin est indebidamente influenciada por la figura corporal y el peso
No se producen exclusivamente estos trastornos durante los episodios de anorexia nerviosa
Tipos especficos

Purgativos: la persona recurre a vmitos autoinducidos, uso de laxantes o diurticos

No purgativos: la persona utiliza otros comportamientos compensatorios inadecuados, como
perodos de ayuno o de ejercicio excesivo, pero no recurre regularmente a vmitos
autoinducidos, uso de laxantes o diurticos

DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edicin2.

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Anorexia y bulimia
M.T. Garca y M.T. Muoz

las drogas11. La malnutricin provoca una serie 2. Examen fsico general

de alteraciones que determinan que el rendi-
miento escolar y mental y la capacidad para re-
lacionarse socialmente se alteren, lo que produ-
ce una nueva disminucin de la autoestima o
del autocontrol11.
Factores familiares
Las familias de los pacientes con AN muestran
ciertos rasgos comunes. Son familias sobrepro-
tectoras con cierto grado de rigidez y con cierta
incapacidad para resolver sus propios conflic-
tos. La figura materna se describe como con-
troladora de la familia y la figura paterna como
distante. En muchas familias, al paciente slo
se le reconoce como individuo a partir del mo-
mento en que se desencadena la enfermedad, y
ste ejerce cierta tirana manteniendo la enfer-
medad para seguir siendo el centro de atencin
familiar12.
Factores socioculturales
Es bien sabido que cada poca histrica fija
prototipos, marca algunas modas e impone un
canon de belleza al uso. Este ltimo, desde ha-
ce 2 dcadas, es para la mujer la delgadez cor-
poral, y para el varn, cierta fortaleza fsica.
Los estereotipos se difunden, sobre todo, a
travs de la publicidad, y sta se ocupa de
transmitir consignas repetitivas: cules deben
ser el peso y la figura ideales, cmo tener un
cuerpo perfecto, qu tipo y grado de ejercicio
hay que realizar para lograrlo y qu dietas mi-
lagrosas hay para adelgazar13.
Diagnstico
de los trastornos
del comportamiento
alimentario
Se determinarn el peso y la talla actuales, el
ndice de masa corporal, expresado en desvia-
Lectura rpida
ciones estndar para la edad y el sexo, y las
constantes vitales. Los hallazgos fsicos varia-
rn segn el estado del paciente (desde nor-
malidad hasta importante afectacin del esta-
do general).
Etiopatogenia
3. Estudios complementarios
La interaccin de factores
Hemograma. La hemoglobina puede estar falsa- genticos, biolgicos,
mente elevada por deshidratacin. Tiene leucope- psicolgicos y culturales
nia el 23% de los que presentan ayuno, aunque la especficos para cada
persona facilita la
mayora no presenta riesgo de infeccin. La velo- aparicin y el desarrollo
cidad de sedimentacin globular es normal o baja. de la enfermedad.
Alteraciones electrolticas. Alcalosis y/o acidosis
Diagnstico
metablica (vmitos, laxantes, diurticos, deshi-
dratacin)14. El diagnstico de
anorexia o bulimia
nerviosas se establece
Alteraciones bioqumias. Los valores de prote-
mediante el cumplimiento
nas plasmticas suelen ser normales, aunque en de unos criterios
algunos casos existe hipoalbuminemia. Se ha publicados
observado amilasemia elevada en ausencia de en 1994 en la cuarta
signos clnicos de pancreatitis, lo que se ha visto edicin del Diagnostic
and Statistical Manual
con ms frecuencia en pacientes con bulimia.
of Mental Disorders
Las concentraciones de colesterol total estn (DSM-IV).
elevadas en las pacientes con AN, a expensas de
la fraccin ligada a lipoprotenas de baja densi-
dad.
Alteraciones electrocardiogrficas. Se debe reali-
zar electrocardiograma a los pacientes con fre-
cuencia cardaca inferior a 50 lat/min; si el es-
pacio QTc es mayor de 0,44 existe riesgo
inminente de parada cardaca.
Estudios de imagen. Edad sea, ecografa abdo-
minal y plvica, densidad mineral sea y tomo-
grafa axial computarizada y/o resonancia nu-
clear magntica craneal.

1. Historia clnica 4. Complicaciones mdicas (tabla 2)

Cundo y cmo se inici el trastorno (facto-
res desencadenantes).
Prdida de peso.
Mtodos utilizados para perder peso: laxantes,
diurticos, vmitos, ejercicio, restriccin diettica.
Historia diettica: ingesta diaria, tipo y canti-
dad de alimentos.
Conductas anmalas en relacin con la comi-
da: rituales, manipulaciones, tirar/almacenar.
Actitud ante el peso: insatisfaccin permanente.
Distorsin de la imagen corporal.
Historia menstrual.
Historia social: familia, escuela, amigos, taba-
co, drogas.
Repercusiones de la enfermedad: absentismo,
aislamiento, idea de suicidio.
5. Valoracin nutricional
Historia diettica, examen fsico y antropom-
trico, y pruebas complementarias.
6. Evaluacin psiquitrica
Alteraciones hormonales
y del metabolismo seo
Alteracin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal.
Las pacientes con AN presentan un hipogona-
dismo hipogonadotropo aislado, de origen hi-
potalmico. Cuando el cuadro clnico se instau-
ra antes o durante la pubertad, se caracteriza
por una falta de inicio o una detencin en la

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progresin, y por un estirn puberal tardo y de
Lectura rpida menor magnitud. Si la enfermedad se presenta
cuando el desarrollo puberal ha finalizado, se
traduce clnicamente en amenorrea
secundaria15. La malnutricin que presentan
estas pacientes puede producir un retraso en el
inicio de la pubertad y una disminucin del
ritmo de crecimiento, lo que se ha interpreta-
do como un mecanismo de adaptacin a la es-
Complicaciones mdicas
casez de nutrientes.
Las complicaciones El hipogonadismo hipogonadotropo que pre-
mdicas pueden afectar a sentan estas pacientes puede ser debido a dis-
prcticamente todos los tintos factores: la disfuncin hipotalmica, la
rganos y sistemas
corporales. Es
prdida de peso, las alteraciones de los este-
fundamental realizar una roides sexuales, de los neurotransmisores, de
exhaustiva exploracin la melatonina y de la leptina y el ejercicio fsi-
fsica y ciertas pruebas co, entre otros16. Se ha demostrado en pa-
complementarias para su cientes con AN que, cuando recuperaban el
deteccin temprana.
90% del peso adecuado a su talla, volvan a te-
ner la menstruacin en los 6 meses siguientes.
As pues, se puede deducir que uno de los fac-
tores decisivos para la normalizacin de la
funcin gonadal es la recuperacin del estado
nutricional17.
Alteraciones del metabolismo seo. La osteopo-
rosis es otra complicacin de la AN. En apro-
ximadamente un 50% de la mujeres jvenes la
densidad mineral sea se encuentra por debajo
de 2 desviaciones estndar. A veces es tan gra-
ve que facilita la aparicin de mltiples fractu-
ras18. Se desconocen las causas de la prdida
de masa sea en estas pacientes, pero algunos
factores como la deficiencia de estrgenos, el
exceso de glucocorticoides, la malnutricin y
la baja ingesta de calcio podran estar implica-

Tabla 2. Complicaciones mdicas de los trastornos del comportamiento alimentario

Las complicaciones
mdicas son debidas al
intento de adaptacin del Debido al atracn Debido al uso de diurticos
organismo ante un estado
Peso normal o sobrepeso Hipotensin, hipovolemia con
de malnutricin, y tambin
Caries dental hiperaldosteronismo secundario
a las conductas que
desarrollan estos Hipertrofia de glndulas parotdeas y salivares Hipopotasemia
pacientes para controlar Dolor abdominal Complicaciones cardacas: taquicardia,
su peso. arritmias, alteraciones del electrocardiograma,
lcera duodenal/gstrica
disminucin del gasto, frecuencia cardaca
Reflujo gastroesofgico dbil
Dilatacin gstrica Complicaciones renales: nefropata
Rotura gstrica hipopotasmica e hipovolmica
Pancreatitis Pancreatitis

Debido al vmito Debido a las dietas restrictivas

Alteraciones dermatolgicas: callosidades Miopatas, calambres musculares,

en las manos (signo de Russell) debilidad muscular
Hemorragia conjuntival Neuropata perifrica, disminucin
Erosin del esmalte dental de reflejos
lceras de la boca y esofgicas Dilataciones ventriculares y esanchamiento
de los surcos cerebrales
Esofagitis
Alteraciones endocrinolgicas
Perforacin esofgica
Irregularidades menstruales
Neumonas por aspiracin
Alteraciones dermatolgicas
Neumomediastino
Aumento de la amilasa salival Otras alteraciones

Trastornos metablicos: hipoglucemia, Edema perifrico

hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia, Hepatitis (abuso de alcohol)
hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia,
Cardiomiopata, muerte sbita cardaca
alcalosis metablica y deshidratacin
(jarabe de ipecacuana)
Debido al uso de laxantes Sida (promiscuidad sexual, drogas)
Acidosis metablica
Diarrea
Esteatorrea, prdida de protenas
Estreimiento crnico, colon irritable/leo
Colon catrtico
Hemorragia rectal
Disminucin de la motilidad, megacolon
Deshidratacin y alteraciones electrolticas

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dos en la gnesis de la osteoporosis19 (fig. 2). Tratamiento

El grado de osteopenia depender de la edad
de comienzo de la amenorrea y de su dura- de los trastornos Lectura rpida
cin. Las pacientes con amenorrea primaria del comportamiento
tienen una osteopenia ms grave que las que
presentan una amenorrea secundaria20. alimentario
La administracin de estrgenos y gestgenos
a adolescentes con disminucin de la masa Actuacin general En las pacientes con
sea y amenorrea durante un ao no parece El tratamiento, tanto de la AN como de la anorexia la malnutricin
puede producir un retraso
ser capaz de inducir una recuperacin signifi- BN, puede iniciarse de forma ambulatoria si se en el inicio de la pubertad
cativa de la densidad mineral sea21. Sin em- detectan en una fase temprana, el grado de y una disminucin del
bargo, en las pacientes que eran capaces de re- desnutricin lo permite y el trastorno psictico ritmo de crecimiento, que
cuperar espontneamente la mestruacin, se no es incapacitante; si ello no ocurre, estar in- se interpreta como un
produca un incremento del 20% en la masa dicado el ingreso hospitalario. El compromiso mecanismo de adaptacin
a la malnutricin.
sea comparadas con las que continuaban teraputico deber pactarse al menos por un
amenorreicas22. perodo de 2 a 5 aos24.
Los factores nutricionales son importantes en Entre los factores
el proceso de mineralizacin. Concentraciones Tratamiento hospitalario: enfoque mdico- implicados en la
bajas del factor nmero 1 de crecimiento se- psiquitrico. En una situacin crtica para el osteoporosis destacan: la
deficiencia de estrgenos,
mejante a la insulina (IGF-I) se observan en enfermo, el primer objetivo es romper la espiral el exceso de
situaciones de malnutricin y se correlacionan anorxica en la que el paciente quiere perder glucocorticoides, la
con el ndice de masa corporal en pacientes cada vez ms peso. En estos casos es el mdico malnutricin y la baja
con AN, lo que indicara que la malnutricin quien impone su criterio de autoridad para ini- ingesta de calcio.
podra contribuir a la disminucin de la masa ciar el tratamiento, que en ocasiones llegar in-
sea en adolescentes con AN23. Sin embargo, cluso al ingreso hospitalario involuntario ms o
no conocemos todava bien si estas pacientes menos prolongado.
podran beneficiarse de la administracin de En los objetivos del tratamiento siempre ha-
hormona del crecimiento biosinttica o de br que establecer prioridades: a) evitar la
IGF-I recombinante. muerte del paciente; b) evitar la cronificacin,

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M.T. Garca y M.T. Muoz
Lectura rpida
Cadas
Arquitectura
y geometra
Tratamiento
El tratamiento de los TCA
debe ser multidisciplinario
y depender en parte de
la gravedad y duracin de
la enfermedad.
Los objetivos del
tratamiento son la
recuperacin nutricional y Masa
la normalizacin de la amortiguadora
conducta alimentaria
mediante la organizacin Reflejos posturales
de la dieta y del resto de
las actividades diarias del
paciente, adems del Figura 2. Interrelacin entre los factores patognicos y el desarrollo de fracturas osteoporticas.
apoyo psicoteraputico
individual y familiar.
y c) iniciar su recuperacin, tanto fsica como
mental.
Existen diversos protocolos de tratamiento del
paciente ingresado, bastante similares entre s,
y cada uno se adapta a las peculiaridades de ca-
da centro. En general se caracterizan porque el
paciente al ingresar pierde gran libertad y auto-
noma sobre sus actos, no puede realizar casi
nada sin la autorizacin expresa del mdico.
Permanece en cama en reposo absoluto sin po-
der recibir visitas, leer o escuchar msica, y en
muchas ocasiones se le restringen o niegan as-
pectos bsicos de higiene personal. Si la agita-
cin o agresividad es grande o la actividad fsi-
ca no se controla, incluso estando en la cama,
puede llegarse hasta la retencin e inmoviliza-
cin forzada del paciente, acompaada o no de
sedacin farmacolgica. El contacto con el
mundo exterior desaparece y, en su lugar, el
mdico responsable ejerce un control absoluto
sobre todas las esferas de la personalidad del
enfermo25.
Qu objetivos psicoterpicos se pretenden con
esta dura fase de aislamiento, eufemsticamente
llamada de cese de privilegios? Son varios, a
saber: inhibir las conductas alimentarias an-
malas, frenar las conductas compulsivas e hipe-
ractivas, contener las conductas ansiosas e im-
pulsivas, y estimular la aparicin de conductas
positivas; todo ello mediante la imposicin de
unas normas muy estrictas en un ambiente de
gran rigidez relacional.
El ingreso hospitalario comprende de 4 a 6 se-
212 An Pediatr Contin 2004;2(4):207-215
Hormonas
Nutricin
Resistencia
del hueso
Ejercicio
Resistencia
material
del hueso
Estilos
de vida
manas, dividido en 3 fases, que tienden a co-
rregir los desequilibrios hidroelectrolticos,
cuando los haya, a iniciar el aporte de nutrien-
tes y a modificar los hbitos y conductas nutri-
cionales. Se debera comenzar con ingestas de
30-40 kcal/kg/da (aproximadamente 1.000-
1.600 kcal/da) y aumentarlas progresivamente
en la fase de ganancia de peso hasta 70-100
kcal/kg/da26. En la realimentacin inicial por
va oral se pueden utilizar suplementos nutri-
cionales. En los pacientes con desnutricin im-
portante y alteraciones psicolgicas intensas, la
incapacidad para la alimentacin normal hace
necesario recurrir a la alimentacin artificial27.
Durante todo el proceso, los pacientes reciben
apoyo psicolgico, y a su vez los padres acuden
semanalmente a terapia de grupo.
Al iniciar el paciente la realimentacin y la re-
cuperacin fsica, surge en l un deseo de poder
controlar alguna funcin bsica de su vida. En-
tonces, paulatina y lentamente, se devuelve al
enfermo y a su familia la capacidad para tomar
decisiones, muchas de ellas tan simples como
salir a pasear o visitar a los amigos. La norma-
lizacin de la alimentacin y nutricin es el
objetivo fundamental del tratamiento, por lo
cual estar siempre supervisada y controlada
por el mdico27.
El programa psicoteraputico para despus del
alta hospitalaria se realiza mediante visitas se-
manales, durante 6 semanas, al cabo de las cua-
les se contina ambulatoriamente, al menos
durante 2 aos. El seguimiento mdico se
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efecta paralelamente con controles mensuales
al inicio, para continuar despus con visitas ca-
da 6 meses25.
En sntesis, podemos concluir que la reeduca-
cin alimentaria, la planificacin de las activi-
dades de la vida diaria y la psicoterapia tienen
como fin devolver la salud fsica y mental al
paciente liberndole de una anormal persecu-
cin de la delgadez extrema como sinnimo de
la perfeccin de su cuerpo.
Tratamiento ambulatorio. El tratamiento am-
bulatorio en la AN debe reservarse para los pa-
cientes que tienen un ndice de masa corporal
superior a 17 kg/m2 o entre 1 y 2 desviacio-
nes estndar para la edad y el sexo, estn relati-
vamente estables, tienen alguna motivacin y
un apoyo familiar suficiente28.
Para poder iniciar la realimentacin es impres-
cindible establecer una alianza teraputica con
el adolescente, por lo que es prioritario que
comprenda y acepte que padece una enferme-
dad. Comenzaremos con una dieta especfica
de 1.500 cal/da y la ajustaremos segn evolu-
cione el paciente, que a veces puede llegar a
necesitar 3.000 cal/da, en la fase inicial de la
renutricin. Indicaremos y normalizaremos los
horarios29. El paciente no debe entrar en la co-
cina, no tendr contacto para nada con la com-
pra y la elaboracin de los alimentos, deber
comer en un tiempo determinado y cada plato
a su tiempo.
Cuando se llega al peso acordado al comienzo
del tratamiento, hay que prescribir una dieta
normocalrica domiciliaria, junto con la prohi-
bicin de tomar otros alimentos no incluidos
en la dieta o comer fuera de las horas regla-
mentarias. Esto ayuda al enfermo, ya que sien-
te temor al descontrol o al incremento del peso
conseguido. Tras un perodo de seguimiento
los pacientes se sienten capaces de comer sin
necesidad de una dieta, as como de probar ali-
mentos no incluidos en ella29.
El tratamiento de la BN, al igual que el de la
AN, debe ser multidisciplinario y bsicamente
ambulatorio. El ingreso se reservar para aque-
llos casos con vmitos incoercibles o complica-
ciones mdicas30 (tabla 2). El tratamiento nu-
tricional debe basarse en la desaparicin de los
atracones y, por tanto, el paciente debe realizar
un registro de la dieta durante un perodo de
una semana, incluyendo los episodios purgati-
vos (laxantes o diurticos) y de ayuno que pre-
sente. Se deben tener en cuenta los episodios
desencadenantes de los atracones, los alimen-
tos utilizados durante ellos y buscar actividades
alternativas para evitarlos31.
Otro elemento bsico del tratamiento es la or-
ganizacin de las distintas actividades diarias
del paciente, o lo que es igual, su plan de vida.
25
PATOLO GA PSIQ UITRICA
Anorexia y bulimia
M.T. Garca y M.T. Muoz
Tambin aqu es el mdico quien le autoriza a
asistir a clase y con qu frecuencia, en qu ho- Lectura rpida
rario, si est en condiciones fsicas y anmicas
para examinarse y de cuntas asignaturas, si
puede realizar ejercicio fsico o no, a qu hora
debe levantarse y acostarse, o incluso si puede
o no vivir en casa con sus padres y durante qu
perodos31.
Evolucin y pronstico
Aspectos psicoterpicos. El abordaje psicoterapu-
tico en la AN puede ser individual, familiar o Los TCA son
grupal. La psicoterapia en la AN cumple inicial- enfermedades con
mente una funcin de apoyo de la realimenta- tendencia a la cronicidad,
con frecuentes recadas y
cin, aliviando el sentimiento de culpa del pa- elevada mortalidad. Es de
ciente o de su familia, para ms adelante vital importancia el
afrontar la recuperacin psicolgica global del desarrollo de programas
sujeto afectado; tanto es as que de forma pro- de prevencin y
gresiva se ir transformando en el eje del trata- diagnstico temprano.
miento y los aspectos mdicos pasarn a un se-
gundo plano32.
La terapia psicolgica de eleccin en la BN es
de tipo cognitivo-conductual, ya que ayuda al
paciente a la deteccin de los factores desen-
cadenantes de los atracones y a la elaboracin
de pautas de comportamiento alternativas para
esos momentos determinados. Se pueden uti-
lizar frmacos antidepresivos, principalmente
los inhibidores de la recaptacin de serotoni-
na, para disminuir los episodios bulmicos33.
Tratamiento farmacolgico. La comorbilidad
psiquitrica en los TCA es muy prevalente.
Destacan los trastornos de ansiedad, los tras-
tornos obsesivo-compulsivos y los trastornos
afectivos25. Ser necesario, por ello, analizar al-
gunos aspectos de la diversa medicacin que se
instaura.
Si el paciente precisara antidepresivos triccli-
cos, hay que tener presentes sus efectos secun-
darios y recordar que ya de por s dichos enfer-
mos padecen estreimiento, dificultad para el
vaciamiento gstrico y frecuentes arritmias car-
dacas. Es oportuno considerar como alternati-
va a estos frmacos los inhibidores de la recap-
tacin de serotonina. De todos ellos, el ms
estudiado ha sido la fluoxetina, que parece pro-
ducir una prdida significativa de peso, debido
a la disminucin del umbral de saciedad y al
desplazamiento isocalrico en las preferencias
alimentarias de los pacientes desde los hidratos
de carbono a las protenas. Por otra parte, la
fluoxetina ha resultado eficaz en los pacientes
afectados de BN con normopeso para dismi-
nuir los episodios de atracn-purga y para fa-
vorecer la prdida de peso en obesos con atra-
cones34.
La utilizacin de benzodiacepinas como ansio-
lticos debe valorarse en cuanto a su potencial
dependencia, ya que existe el riesgo de adic-
cin. Otra opcin sera el empleo de neurolp-
An Pediatr Contin 2004;2(4):207-215 213
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En adolescentes anorxicas
existe una mayor prdida de
masa grasa que de magra,
fundamentalmente en el
tronco. En adultos disminuye
principalmente en las
extremidades. La
recuperacin ponderal lleva a
un aumento de grasa en el
tronco, lo que ocasiona una
adiposidad central en adultos
y la normalizacin de la
composicin corporal en
adolescentes. Estas diferencias
podran explicarse por la
mayor duracin y gravedad
de la hipercortisolemia en
adultos.
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anorexia nervosa in children
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En nios y adolescentes con
anorexia nerviosa, la
restriccin energtica y las
alteraciones
endocrinometablicas pueden
ocasionar complicaciones
mdicas graves o con serias
repercusiones a largo plazo,
y son frecuentes los cuadros
atpicos. El retraso o la
detencin del crecimiento y
desarrollo puberal, y la
menor adquisicin del pico de
masa sea son importantes
complicaciones para las que
no se dispone de tratamientos
efectivos.
214 An Pediatr Contin 2004;2(4):207-215
Tabla 3. Deteccin temprana de los trastornos
del comportamiento alimentario
Indicios fsicos de sospecha
Prdida de peso de origen desconocido
Alteraciones del ritmo de crecimiento
Irregularidades menstruales/amenorrea
Dolor abdominal, estreimiento, diarrea
Alteraciones dentarias (signo de Russell)
Mareos, lipotimias, edemas
Lesiones deportivas
Indicios conductuales de sospecha
Desaparecer tras las comidas
Creciente inters por la comida,
la ropa, la moda
Ocultar determinadas partes del cuerpo
Evitar comidas (excusas para no comer)
Depresin, aislamiento
Usar comida para contrarrestar emociones
Faltar al colegio, realizar ejercicio fsico
ticos sedantes. Entre stos, el ms usado es la
clorpromacina, pero conviene resaltar que pue-
de producir hipotensin arterial, agravamiento
de una leucopenia, disminucin del umbral
convulsivo, reacciones discinsicas e incluso
provocar reacciones bulmicas35.
Respecto a las sales de litio, se deber informar
siempre de los riesgos de su utilizacin, mxi-
me al indicarse en pacientes jvenes que tienen
aadido, a veces, un grave deterioro orgnico35.
Prevencin
de los trastornos
del comportamiento
alimentario
La deteccin temprana de los trastornos del
comportamiento alimentario se describe en la
tabla 3.
Evolucin y pronstico
La AN tiene una evolucin marcada por ciclos
de recuperacin y recada, pero incluso en los
casos ms favorables su evolucin rara vez dura
menos de 2 a 3 aos. El porcentaje de pacien-
tes con AN que se recuperan totalmente es del
50%, con problemas residuales el 20%, y los
que siguen un curso crnico representan el
30%. La recuperacin a los 20 aos en la BN
es del 50-60% de los casos36.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
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la poblacin masculina.
Concluye que, en la poblacin
de mayor riesgo, disponemos
de porcentajes de prevalencia
fiables y debera investigarse
la epidemiologa asociada a
los factores de riesgo.

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Los autores estudian la
densidad mineral sea
lumbar en mujeres con
anorexia y bulimia nerviosa,
tras 3,6 aos de seguimiento.
Encuentran una prdida de
masa sea en las pacientes
con anorexia, subtipo
atracn/purgativo, que no
recuperan peso, mientras que
es normal en bulmicas.
Concluyen que el subtipo de
anorexia y el ndice de masa
corporal son los mejores
predictores de la densidad
mineral sea lumbar.

27 An Pediatr Contin 2004;2(4):207-215 215