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Actualizacin

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Patologa
psiquitrica
EN EL NIO PREESCOLAR Y ESCOLAR pg. 197

Puntos clave

Los trastornos del


Anorexia y bulimia
comportamiento
alimentario suponen un MARA TERESA GARCA Y MARA TERESA MUOZ
problema relevante de Servicio de Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Espaa.
salud pblica en los pases munozmaite@yahoo.es
desarrollados por su
prevalencia, gravedad,
tendencia a la cronicidad y
necesidad de tratamiento Los trastornos del comportamiento alimentario ellos para facilitar la aparicin y el desarrollo de
especializado. (TCA) en los nios y adolescentes suponen un la enfermedad y deben ser especficos para ca-
problema importante de salud pblica en los pa- da persona, pudiendo coincidir en un momen-
Su causa an es ses desarrollados, con una incidencia y prevalen- to determinado5.
desconocida, pero
determinados factores
cia que han aumentado progresivamente hasta
genticos, psicobiolgicos llegar a considerarse casi epidmicas. Actualmen- Factores genticos
y socioculturales se han te, en orden de frecuencia, son la tercera enferme- Hasta el momento actual no se ha identificado
implicado en su dad crnica ms comn entre los adolescentes1. ningn marcador especfico que predisponga al
etiopatogenia. desarrollo de la enfermedad. Los estudios se es-
La expresin clnica va Concepto tn centrando en el anlisis de los polimorfis-
mos de genes relacionados con el control del pe-
a depender de la edad
de comienzo, duracin y La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad so corporal y con las vas serotoninrgicas y
forma o variante clnica de psicosomtica que se caracteriza por una pr- dopaminrgicas6 (fig. 1). Entre ellos cabe desta-
la enfermedad. dida ponderal inducida y mantenida por el car la leptina, hormona sintetizada por el tejido
Como consecuencia
propio paciente, que le conduce a una malnu- adiposo que desempea un papel clave en la re-
de la malnutricin y de tricin progresiva y que tiene rasgos psicopa- gulacin de la ingesta y del gasto energtico.
los comportamientos de las tolgicos peculiares (distorsin de la imagen Los efectos hipotalmicos de la leptina seran
pacientes para mantener el corporal y miedo a la obesidad)2. Por su parte, una disminucin del apetito, con la consecuente
peso corporal, pueden la bulimia nerviosa (BN) se caracteriza por la prdida de peso7. El neuropptido Y es un neu-
aparecer complicaciones
mdicas graves o
aparicin de episodios de descontrol alimenta- rotransmisor cerebral distribuido por el sistema
importantes secuelas a rio que llevan al paciente a efectuar un consu- nervioso central que acta como estimulador
largo plazo. mo rpido de grandes cantidades de comida central del comportamiento alimentario. Su me-
(atracn). Son habituales, a continuacin, las canismo principal de accin es opuesto a la lep-
La alteracin del actuaciones encaminadas a neutralizar los tina, ya que incrementa la ingesta y disminuye la
crecimiento y de la
mineralizacin sea son
efectos de dichos atracones (ya sea mediante termognesis8. La grelina, aislada inicialmente
problemas importantes, induccin del vmito, ejercicio intenso, dietas en el estmago, tambin se ha detectado en el
tanto en nios como en muy restrictivas, utilizacin de diurticos o la- hipotlamo y en la hipfisis, est implicada en la
adolescentes con xantes)2. Los criterios diagnsticos para la AN homeostasis energtica a travs de una regula-
trastornos del y BN estan representados en la tabla 1. cin hipotalmica y se ha descrito un aumento
comportamiento
alimentario, para los que en
En un estudio reciente realizado en nuestro de la ingesta tras su administracin9. Asimismo,
la actualidad no se dispone pas en poblacin femenina de adolescentes y el sistema de la serotonina (5-hidroxitriptamina)
de tratamientos efectivos. adultos jvenes (entre 12 y 21 aos), obtuvo posee una funcin integral en el control del ape-
una prevalencia del 0,3% en AN, del 0,8% en tito, as como en el comportamiento social (con-
La deteccin y el bulimia y del 3,1% en TCA no especificados; trol de impulsos) y en la respuesta al estrs10.
tratamiento tempranos
de los trastornos del
en suma, el 4,1% de la poblacin espaola es-
comportamiento tudiada padece algn tipo de TCA3. Factores individuales
alimentario pueden mejorar Las pacientes con AN presentan frecuente-
el pronstico de la
enfermedad. Etiopatogenia mente trastornos de la personalidad, con una
baja autoestima y una gran ansiedad. Adems,
La etiologa de los TCA es multifactorial e in- los pacientes con AN que realizan maniobras
cluye factores genticos, biolgicos, psicolgi- purgativas son impulsivos, con tendencia a ro-
cos y culturales4. Deben coexistir varios de bar y suelen tener problemas con el alcohol y

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Anorexia y bulimia
M.T. Garca y M.T. Muoz

Balance energtico
Lectura rpida Negativo Positivo

Leptina Leptina

+ +

Concepto -MSH NPY -MSH NPY


CRH CRH
Los trastornos del
comportamiento
alimentario (TCA)
constituyen la tercera
enfermedad crnica ms Ingesta y ganancia de peso Ingesta y prdida de peso
frecuente entre los
adolescentes, y su
incidencia y prevalencia
Figura 1. Modelo terico de regulacin del balance energtico. NPY: neuropptido Y; -MSH:
han aumentado alfamelanocito estimulante; CRH: hormona hipotalmica liberadora de corticotropina.
progresivamente en los
ltimos aos hasta llegar a
considerarse casi Tabla 1. Criterios diagnsticos para la anorexia y la bulimia nerviosas
epidmicas.
Criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa (DSM-IV)

La anorexia nerviosa se Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima del mnimo para su edad y talla
caracteriza por una (p. ej., prdida de peso que significa mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal, o ganancia
distorsin de la imagen ponderal menor de la esperada durante el perodo de crecimiento manteniendo un peso por
corporal y miedo a la debajo del 85% de las cifras ideales)
obesidad que llevan al
paciente a una prdida Terror a la ganancia ponderal o a engordar, aun estando por debajo del peso ideal
peso y a un estado de Distorsin en la percepcin del peso y de la propia imagen corporal. Influencia inadecuada del
malnutricin progresiva y peso o de la imagen en la autoevaluacin, o negacin de la gravedad del peso actual
mantenida.
En mujeres posmenrquicas, amenorrea (ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos)

En la bulimia nerviosa es Tipos especficos


caracterstica la aparicin Restrictivo: durante el perodo de la anorexia nerviosa la persona no tiene regularmente un
de atracones recurrentes comportamiento purgativo o de atracones (p. ej., vmitos autoinducidos, laxantes o diurticos)
seguidos de conductas
compensatorias, como la Atracn/purgativo: durante el perodo de la anorexia nerviosa la persona tiene de forma regular
induccin del vmito, el un comportamiento purgativo o de atracones (p. ej., vmitos autoinducidos, laxantes o diurticos)
ejercicio intenso, las dietas
muy restrictivas y el uso de
Criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa (DSM-IV)
diurticos o laxantes.
Episodios recurrentes de atracones. Un atracn se caracteriza por:
Comer en un perodo corto de tiempo (2 h) una cantidad de comida claramente mayor a lo que
la mayora de la gente comera en un perodo similar y en las mismas circunstancias
Sentimiento de prdida de control del acto de comer durante el episodio de ingesta voraz
(sentimiento de no poder parar de comer o de no poder controlar qu o cunto est comiendo)

Comportamiento recurrente, e inapropiadamente compensatorio, para prevenir la ganancia


ponderal (mediante vmitos autoinducidos, uso de laxantes, diurticos u otras medicaciones,
ayuno o ejercicio fsico excesivo)
Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados ocurren ambos,
al menos, 2 veces por semana durante 3 meses
La autoevaluacin est indebidamente influenciada por la figura corporal y el peso
No se producen exclusivamente estos trastornos durante los episodios de anorexia nerviosa
Tipos especficos

Purgativos: la persona recurre a vmitos autoinducidos, uso de laxantes o diurticos


No purgativos: la persona utiliza otros comportamientos compensatorios inadecuados, como
perodos de ayuno o de ejercicio excesivo, pero no recurre regularmente a vmitos
autoinducidos, uso de laxantes o diurticos

DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edicin2.

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Anorexia y bulimia
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las drogas11. La malnutricin provoca una serie 2. Examen fsico general


de alteraciones que determinan que el rendi- Se determinarn el peso y la talla actuales, el
miento escolar y mental y la capacidad para re- ndice de masa corporal, expresado en desvia-
Lectura rpida
lacionarse socialmente se alteren, lo que produ- ciones estndar para la edad y el sexo, y las
ce una nueva disminucin de la autoestima o constantes vitales. Los hallazgos fsicos varia-
del autocontrol11. rn segn el estado del paciente (desde nor-
malidad hasta importante afectacin del esta-
Factores familiares do general).
Las familias de los pacientes con AN muestran
Etiopatogenia
ciertos rasgos comunes. Son familias sobrepro- 3. Estudios complementarios
tectoras con cierto grado de rigidez y con cierta La interaccin de factores
incapacidad para resolver sus propios conflic- Hemograma. La hemoglobina puede estar falsa- genticos, biolgicos,
tos. La figura materna se describe como con- mente elevada por deshidratacin. Tiene leucope- psicolgicos y culturales
troladora de la familia y la figura paterna como nia el 23% de los que presentan ayuno, aunque la especficos para cada
persona facilita la
distante. En muchas familias, al paciente slo mayora no presenta riesgo de infeccin. La velo- aparicin y el desarrollo
se le reconoce como individuo a partir del mo- cidad de sedimentacin globular es normal o baja. de la enfermedad.
mento en que se desencadena la enfermedad, y
ste ejerce cierta tirana manteniendo la enfer- Alteraciones electrolticas. Alcalosis y/o acidosis
Diagnstico
medad para seguir siendo el centro de atencin metablica (vmitos, laxantes, diurticos, deshi-
familiar12. dratacin)14. El diagnstico de
anorexia o bulimia
nerviosas se establece
Factores socioculturales Alteraciones bioqumias. Los valores de prote-
mediante el cumplimiento
Es bien sabido que cada poca histrica fija nas plasmticas suelen ser normales, aunque en de unos criterios
prototipos, marca algunas modas e impone un algunos casos existe hipoalbuminemia. Se ha publicados
canon de belleza al uso. Este ltimo, desde ha- observado amilasemia elevada en ausencia de en 1994 en la cuarta
ce 2 dcadas, es para la mujer la delgadez cor- signos clnicos de pancreatitis, lo que se ha visto edicin del Diagnostic
and Statistical Manual
poral, y para el varn, cierta fortaleza fsica. con ms frecuencia en pacientes con bulimia.
of Mental Disorders
Los estereotipos se difunden, sobre todo, a Las concentraciones de colesterol total estn (DSM-IV).
travs de la publicidad, y sta se ocupa de elevadas en las pacientes con AN, a expensas de
transmitir consignas repetitivas: cules deben la fraccin ligada a lipoprotenas de baja densi-
ser el peso y la figura ideales, cmo tener un dad.
cuerpo perfecto, qu tipo y grado de ejercicio
hay que realizar para lograrlo y qu dietas mi- Alteraciones electrocardiogrficas. Se debe reali-
lagrosas hay para adelgazar13. zar electrocardiograma a los pacientes con fre-
cuencia cardaca inferior a 50 lat/min; si el es-
pacio QTc es mayor de 0,44 existe riesgo
Diagnstico inminente de parada cardaca.
de los trastornos Estudios de imagen. Edad sea, ecografa abdo-
del comportamiento minal y plvica, densidad mineral sea y tomo-
alimentario grafa axial computarizada y/o resonancia nu-
clear magntica craneal.

1. Historia clnica 4. Complicaciones mdicas (tabla 2)


Cundo y cmo se inici el trastorno (facto-
res desencadenantes). 5. Valoracin nutricional
Prdida de peso. Historia diettica, examen fsico y antropom-
Mtodos utilizados para perder peso: laxantes, trico, y pruebas complementarias.
diurticos, vmitos, ejercicio, restriccin diettica.
Historia diettica: ingesta diaria, tipo y canti- 6. Evaluacin psiquitrica
dad de alimentos.
Conductas anmalas en relacin con la comi- Alteraciones hormonales
da: rituales, manipulaciones, tirar/almacenar. y del metabolismo seo
Actitud ante el peso: insatisfaccin permanente.
Distorsin de la imagen corporal. Alteracin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal.
Historia menstrual. Las pacientes con AN presentan un hipogona-
Historia social: familia, escuela, amigos, taba- dismo hipogonadotropo aislado, de origen hi-
co, drogas. potalmico. Cuando el cuadro clnico se instau-
Repercusiones de la enfermedad: absentismo, ra antes o durante la pubertad, se caracteriza
aislamiento, idea de suicidio. por una falta de inicio o una detencin en la

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progresin, y por un estirn puberal tardo y de 90% del peso adecuado a su talla, volvan a te-
Lectura rpida menor magnitud. Si la enfermedad se presenta ner la menstruacin en los 6 meses siguientes.
cuando el desarrollo puberal ha finalizado, se As pues, se puede deducir que uno de los fac-
traduce clnicamente en amenorrea tores decisivos para la normalizacin de la
secundaria15. La malnutricin que presentan funcin gonadal es la recuperacin del estado
estas pacientes puede producir un retraso en el nutricional17.
inicio de la pubertad y una disminucin del
ritmo de crecimiento, lo que se ha interpreta- Alteraciones del metabolismo seo. La osteopo-
do como un mecanismo de adaptacin a la es- rosis es otra complicacin de la AN. En apro-
Complicaciones mdicas
casez de nutrientes. ximadamente un 50% de la mujeres jvenes la
Las complicaciones El hipogonadismo hipogonadotropo que pre- densidad mineral sea se encuentra por debajo
mdicas pueden afectar a sentan estas pacientes puede ser debido a dis- de 2 desviaciones estndar. A veces es tan gra-
prcticamente todos los tintos factores: la disfuncin hipotalmica, la ve que facilita la aparicin de mltiples fractu-
rganos y sistemas
corporales. Es
prdida de peso, las alteraciones de los este- ras18. Se desconocen las causas de la prdida
fundamental realizar una roides sexuales, de los neurotransmisores, de de masa sea en estas pacientes, pero algunos
exhaustiva exploracin la melatonina y de la leptina y el ejercicio fsi- factores como la deficiencia de estrgenos, el
fsica y ciertas pruebas co, entre otros16. Se ha demostrado en pa- exceso de glucocorticoides, la malnutricin y
complementarias para su cientes con AN que, cuando recuperaban el la baja ingesta de calcio podran estar implica-
deteccin temprana.

Tabla 2. Complicaciones mdicas de los trastornos del comportamiento alimentario


Las complicaciones
mdicas son debidas al
intento de adaptacin del Debido al atracn Debido al uso de diurticos
organismo ante un estado
Peso normal o sobrepeso Hipotensin, hipovolemia con
de malnutricin, y tambin
Caries dental hiperaldosteronismo secundario
a las conductas que
desarrollan estos Hipertrofia de glndulas parotdeas y salivares Hipopotasemia
pacientes para controlar Dolor abdominal Complicaciones cardacas: taquicardia,
su peso. arritmias, alteraciones del electrocardiograma,
lcera duodenal/gstrica
disminucin del gasto, frecuencia cardaca
Reflujo gastroesofgico dbil
Dilatacin gstrica Complicaciones renales: nefropata
Rotura gstrica hipopotasmica e hipovolmica
Pancreatitis Pancreatitis

Debido al vmito Debido a las dietas restrictivas

Alteraciones dermatolgicas: callosidades Miopatas, calambres musculares,


en las manos (signo de Russell) debilidad muscular
Hemorragia conjuntival Neuropata perifrica, disminucin
Erosin del esmalte dental de reflejos
lceras de la boca y esofgicas Dilataciones ventriculares y esanchamiento
de los surcos cerebrales
Esofagitis
Alteraciones endocrinolgicas
Perforacin esofgica
Irregularidades menstruales
Neumonas por aspiracin
Alteraciones dermatolgicas
Neumomediastino
Aumento de la amilasa salival Otras alteraciones

Trastornos metablicos: hipoglucemia, Edema perifrico


hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia, Hepatitis (abuso de alcohol)
hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia,
Cardiomiopata, muerte sbita cardaca
alcalosis metablica y deshidratacin
(jarabe de ipecacuana)
Debido al uso de laxantes Sida (promiscuidad sexual, drogas)
Acidosis metablica
Diarrea
Esteatorrea, prdida de protenas
Estreimiento crnico, colon irritable/leo
Colon catrtico
Hemorragia rectal
Disminucin de la motilidad, megacolon
Deshidratacin y alteraciones electrolticas

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Anorexia y bulimia
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dos en la gnesis de la osteoporosis19 (fig. 2). Tratamiento


El grado de osteopenia depender de la edad
de comienzo de la amenorrea y de su dura- de los trastornos Lectura rpida
cin. Las pacientes con amenorrea primaria del comportamiento
tienen una osteopenia ms grave que las que
presentan una amenorrea secundaria20. alimentario
La administracin de estrgenos y gestgenos
a adolescentes con disminucin de la masa Actuacin general En las pacientes con
sea y amenorrea durante un ao no parece El tratamiento, tanto de la AN como de la anorexia la malnutricin
puede producir un retraso
ser capaz de inducir una recuperacin signifi- BN, puede iniciarse de forma ambulatoria si se en el inicio de la pubertad
cativa de la densidad mineral sea21. Sin em- detectan en una fase temprana, el grado de y una disminucin del
bargo, en las pacientes que eran capaces de re- desnutricin lo permite y el trastorno psictico ritmo de crecimiento, que
cuperar espontneamente la mestruacin, se no es incapacitante; si ello no ocurre, estar in- se interpreta como un
produca un incremento del 20% en la masa dicado el ingreso hospitalario. El compromiso mecanismo de adaptacin
a la malnutricin.
sea comparadas con las que continuaban teraputico deber pactarse al menos por un
amenorreicas22. perodo de 2 a 5 aos24.
Los factores nutricionales son importantes en Entre los factores
el proceso de mineralizacin. Concentraciones Tratamiento hospitalario: enfoque mdico- implicados en la
bajas del factor nmero 1 de crecimiento se- psiquitrico. En una situacin crtica para el osteoporosis destacan: la
deficiencia de estrgenos,
mejante a la insulina (IGF-I) se observan en enfermo, el primer objetivo es romper la espiral el exceso de
situaciones de malnutricin y se correlacionan anorxica en la que el paciente quiere perder glucocorticoides, la
con el ndice de masa corporal en pacientes cada vez ms peso. En estos casos es el mdico malnutricin y la baja
con AN, lo que indicara que la malnutricin quien impone su criterio de autoridad para ini- ingesta de calcio.
podra contribuir a la disminucin de la masa ciar el tratamiento, que en ocasiones llegar in-
sea en adolescentes con AN23. Sin embargo, cluso al ingreso hospitalario involuntario ms o
no conocemos todava bien si estas pacientes menos prolongado.
podran beneficiarse de la administracin de En los objetivos del tratamiento siempre ha-
hormona del crecimiento biosinttica o de br que establecer prioridades: a) evitar la
IGF-I recombinante. muerte del paciente; b) evitar la cronificacin,

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Lectura rpida Hormonas


Cadas

Nutricin
Arquitectura
y geometra
Tratamiento

Resistencia
El tratamiento de los TCA
del hueso
debe ser multidisciplinario
y depender en parte de Ejercicio
la gravedad y duracin de Resistencia
la enfermedad. material
del hueso
Estilos
Los objetivos del de vida
tratamiento son la
recuperacin nutricional y Masa
la normalizacin de la amortiguadora
conducta alimentaria
mediante la organizacin Reflejos posturales
de la dieta y del resto de
las actividades diarias del
paciente, adems del Figura 2. Interrelacin entre los factores patognicos y el desarrollo de fracturas osteoporticas.
apoyo psicoteraputico
individual y familiar.

y c) iniciar su recuperacin, tanto fsica como manas, dividido en 3 fases, que tienden a co-
mental. rregir los desequilibrios hidroelectrolticos,
Existen diversos protocolos de tratamiento del cuando los haya, a iniciar el aporte de nutrien-
paciente ingresado, bastante similares entre s, tes y a modificar los hbitos y conductas nutri-
y cada uno se adapta a las peculiaridades de ca- cionales. Se debera comenzar con ingestas de
da centro. En general se caracterizan porque el 30-40 kcal/kg/da (aproximadamente 1.000-
paciente al ingresar pierde gran libertad y auto- 1.600 kcal/da) y aumentarlas progresivamente
noma sobre sus actos, no puede realizar casi en la fase de ganancia de peso hasta 70-100
nada sin la autorizacin expresa del mdico. kcal/kg/da26. En la realimentacin inicial por
Permanece en cama en reposo absoluto sin po- va oral se pueden utilizar suplementos nutri-
der recibir visitas, leer o escuchar msica, y en cionales. En los pacientes con desnutricin im-
muchas ocasiones se le restringen o niegan as- portante y alteraciones psicolgicas intensas, la
pectos bsicos de higiene personal. Si la agita- incapacidad para la alimentacin normal hace
cin o agresividad es grande o la actividad fsi- necesario recurrir a la alimentacin artificial27.
ca no se controla, incluso estando en la cama, Durante todo el proceso, los pacientes reciben
puede llegarse hasta la retencin e inmoviliza- apoyo psicolgico, y a su vez los padres acuden
cin forzada del paciente, acompaada o no de semanalmente a terapia de grupo.
sedacin farmacolgica. El contacto con el Al iniciar el paciente la realimentacin y la re-
mundo exterior desaparece y, en su lugar, el cuperacin fsica, surge en l un deseo de poder
mdico responsable ejerce un control absoluto controlar alguna funcin bsica de su vida. En-
sobre todas las esferas de la personalidad del tonces, paulatina y lentamente, se devuelve al
enfermo25. enfermo y a su familia la capacidad para tomar
Qu objetivos psicoterpicos se pretenden con decisiones, muchas de ellas tan simples como
esta dura fase de aislamiento, eufemsticamente salir a pasear o visitar a los amigos. La norma-
llamada de cese de privilegios? Son varios, a lizacin de la alimentacin y nutricin es el
saber: inhibir las conductas alimentarias an- objetivo fundamental del tratamiento, por lo
malas, frenar las conductas compulsivas e hipe- cual estar siempre supervisada y controlada
ractivas, contener las conductas ansiosas e im- por el mdico27.
pulsivas, y estimular la aparicin de conductas El programa psicoteraputico para despus del
positivas; todo ello mediante la imposicin de alta hospitalaria se realiza mediante visitas se-
unas normas muy estrictas en un ambiente de manales, durante 6 semanas, al cabo de las cua-
gran rigidez relacional. les se contina ambulatoriamente, al menos
El ingreso hospitalario comprende de 4 a 6 se- durante 2 aos. El seguimiento mdico se

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efecta paralelamente con controles mensuales Tambin aqu es el mdico quien le autoriza a
al inicio, para continuar despus con visitas ca- asistir a clase y con qu frecuencia, en qu ho- Lectura rpida
da 6 meses25. rario, si est en condiciones fsicas y anmicas
En sntesis, podemos concluir que la reeduca- para examinarse y de cuntas asignaturas, si
cin alimentaria, la planificacin de las activi- puede realizar ejercicio fsico o no, a qu hora
dades de la vida diaria y la psicoterapia tienen debe levantarse y acostarse, o incluso si puede
como fin devolver la salud fsica y mental al o no vivir en casa con sus padres y durante qu
paciente liberndole de una anormal persecu- perodos31.
cin de la delgadez extrema como sinnimo de
Evolucin y pronstico
la perfeccin de su cuerpo. Aspectos psicoterpicos. El abordaje psicoterapu-
tico en la AN puede ser individual, familiar o Los TCA son
Tratamiento ambulatorio. El tratamiento am- grupal. La psicoterapia en la AN cumple inicial- enfermedades con
bulatorio en la AN debe reservarse para los pa- mente una funcin de apoyo de la realimenta- tendencia a la cronicidad,
con frecuentes recadas y
cientes que tienen un ndice de masa corporal cin, aliviando el sentimiento de culpa del pa- elevada mortalidad. Es de
superior a 17 kg/m2 o entre 1 y 2 desviacio- ciente o de su familia, para ms adelante vital importancia el
nes estndar para la edad y el sexo, estn relati- afrontar la recuperacin psicolgica global del desarrollo de programas
vamente estables, tienen alguna motivacin y sujeto afectado; tanto es as que de forma pro- de prevencin y
un apoyo familiar suficiente28. gresiva se ir transformando en el eje del trata- diagnstico temprano.
Para poder iniciar la realimentacin es impres- miento y los aspectos mdicos pasarn a un se-
cindible establecer una alianza teraputica con gundo plano32.
el adolescente, por lo que es prioritario que La terapia psicolgica de eleccin en la BN es
comprenda y acepte que padece una enferme- de tipo cognitivo-conductual, ya que ayuda al
dad. Comenzaremos con una dieta especfica paciente a la deteccin de los factores desen-
de 1.500 cal/da y la ajustaremos segn evolu- cadenantes de los atracones y a la elaboracin
cione el paciente, que a veces puede llegar a de pautas de comportamiento alternativas para
necesitar 3.000 cal/da, en la fase inicial de la esos momentos determinados. Se pueden uti-
renutricin. Indicaremos y normalizaremos los lizar frmacos antidepresivos, principalmente
horarios29. El paciente no debe entrar en la co- los inhibidores de la recaptacin de serotoni-
cina, no tendr contacto para nada con la com- na, para disminuir los episodios bulmicos33.
pra y la elaboracin de los alimentos, deber
comer en un tiempo determinado y cada plato Tratamiento farmacolgico. La comorbilidad
a su tiempo. psiquitrica en los TCA es muy prevalente.
Cuando se llega al peso acordado al comienzo Destacan los trastornos de ansiedad, los tras-
del tratamiento, hay que prescribir una dieta tornos obsesivo-compulsivos y los trastornos
normocalrica domiciliaria, junto con la prohi- afectivos25. Ser necesario, por ello, analizar al-
bicin de tomar otros alimentos no incluidos gunos aspectos de la diversa medicacin que se
en la dieta o comer fuera de las horas regla- instaura.
mentarias. Esto ayuda al enfermo, ya que sien- Si el paciente precisara antidepresivos triccli-
te temor al descontrol o al incremento del peso cos, hay que tener presentes sus efectos secun-
conseguido. Tras un perodo de seguimiento darios y recordar que ya de por s dichos enfer-
los pacientes se sienten capaces de comer sin mos padecen estreimiento, dificultad para el
necesidad de una dieta, as como de probar ali- vaciamiento gstrico y frecuentes arritmias car-
mentos no incluidos en ella29. dacas. Es oportuno considerar como alternati-
El tratamiento de la BN, al igual que el de la va a estos frmacos los inhibidores de la recap-
AN, debe ser multidisciplinario y bsicamente tacin de serotonina. De todos ellos, el ms
ambulatorio. El ingreso se reservar para aque- estudiado ha sido la fluoxetina, que parece pro-
llos casos con vmitos incoercibles o complica- ducir una prdida significativa de peso, debido
ciones mdicas30 (tabla 2). El tratamiento nu- a la disminucin del umbral de saciedad y al
tricional debe basarse en la desaparicin de los desplazamiento isocalrico en las preferencias
atracones y, por tanto, el paciente debe realizar alimentarias de los pacientes desde los hidratos
un registro de la dieta durante un perodo de de carbono a las protenas. Por otra parte, la
una semana, incluyendo los episodios purgati- fluoxetina ha resultado eficaz en los pacientes
vos (laxantes o diurticos) y de ayuno que pre- afectados de BN con normopeso para dismi-
sente. Se deben tener en cuenta los episodios nuir los episodios de atracn-purga y para fa-
desencadenantes de los atracones, los alimen- vorecer la prdida de peso en obesos con atra-
tos utilizados durante ellos y buscar actividades cones34.
alternativas para evitarlos31. La utilizacin de benzodiacepinas como ansio-
Otro elemento bsico del tratamiento es la or- lticos debe valorarse en cuanto a su potencial
ganizacin de las distintas actividades diarias dependencia, ya que existe el riesgo de adic-
del paciente, o lo que es igual, su plan de vida. cin. Otra opcin sera el empleo de neurolp-

25 An Pediatr Contin 2004;2(4):207-215 213


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Anorexia y bulimia
M.T. Garca y M.T. Muoz

Tabla 3. Deteccin temprana de los trastornos


Bibliografa
Bibliografa del comportamiento alimentario

recomendada
Indicios fsicos de sospecha
Prdida de peso de origen desconocido
Misra M, Soyka L, Miller K, Alteraciones del ritmo de crecimiento
Grinspoon S, Levitsky L, Irregularidades menstruales/amenorrea
Importante Muy importante
Klibanski A. Regional body
composition in adolescents Dolor abdominal, estreimiento, diarrea Metaanlisis
with anorexia nervosa and Ensayo clnico controlado
changes with weight recovery. Alteraciones dentarias (signo de Russell)
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aadido, a veces, un grave deterioro orgnico35. 12. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003;
endocrinometablicas pueden
361:407-16.
ocasionar complicaciones 13. Davis C, Scott-Robertson L. A phychological comparison of
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repercusiones a largo plazo, Prevencin builders: body shape ideals in the extreme. Eat Behav
2000;1:33-46.
y son frecuentes los cuadros
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21. Muoz MT, Morande G, Garca Centenera JA, Hervas F,
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50%, con problemas residuales el 20%, y los density in adolescents with anorexia nervosa. Eur J Endocri-
que siguen un curso crnico representan el nol 2002;46:45-50.


22. Muoz MT, Argente M. Anorexia nervosa in female


30%. La recuperacin a los 20 aos en la BN adolescents: endocrine and bone mineral density abnormali-
es del 50-60% de los casos36. ties. Eur J Endocrinol 2002;147:275-86.

214 An Pediatr Contin 2004;2(4):207-215 26


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El autor revisa los ltimos
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36. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatr
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y que se carece de datos sobre
la poblacin masculina.
Concluye que, en la poblacin
de mayor riesgo, disponemos
de porcentajes de prevalencia
fiables y debera investigarse
la epidemiologa asociada a
los factores de riesgo.

Zipfel S, Seibel MJ, Lwe B,


Beumont PJ, Kasperk C,
Herzog W. Osteoporosis in
eating disorders: a follow-up
study of patients with
anorexia and bulimia nervosa.
J Clin Endocrinol Metab
2001;86:5227-33.
Los autores estudian la
densidad mineral sea
lumbar en mujeres con
anorexia y bulimia nerviosa,
tras 3,6 aos de seguimiento.
Encuentran una prdida de
masa sea en las pacientes
con anorexia, subtipo
atracn/purgativo, que no
recuperan peso, mientras que
es normal en bulmicas.
Concluyen que el subtipo de
anorexia y el ndice de masa
corporal son los mejores
predictores de la densidad
mineral sea lumbar.

27 An Pediatr Contin 2004;2(4):207-215 215