Professional Documents
Culture Documents
DOKTER GIGI
NOMOR : .
JANGKA WAKTU PENILAIAN
INSTANSI : RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto .s/d
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomer Seri KARPEG
4 Pangkat & Golongan ruang terhitung mulai
tanggal
JUMLAH
B. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
(1) Pelayanan kesehatan gigi dan
mulut klinis :
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR
.., Tanggal....
Nama Jabatan Pejabat Pengusul
(.....)
.., Tanggal....
KETUA TIM PENILAI PUSAT/PROPINSI
(.....)
.., Tanggal....
..
(.....)
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTER
Tiap 10 Pasien
B Pemulihan kesehatan Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulu
akibat penyakit gigi dan a Tingkat Sederhana Tiap 10 Pasien
mulut
Tiap 10 Pasien
b Tingkat Sedang Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
c Kompleks Tingkat I Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
d Kompleks Tingkat II Tiap 10 Pasien
e Kompleks Tingkat III Tiap 10 Pasien
C Peningkatan derajat 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi da Tiap 10 Pasien
kesehatan masyarakat Tiap 10 Pasien
dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut 2 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut Laporan
a Mengumpulkan data
b Mengolah data Laporan
c Menganalisa data Laporan
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi Laporan
dan mulut Laporan
Laporan
Laporan
D Pembuatan catatan Membuat
1 catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
Tiap 10 Pasien
medik untuk pasien Tiap 10 Pasien
rawat jalan dan rawat
inap Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pas Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
E Pelayanan kesehatan Melayani
1 atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Tiap 10 Kasus
liannya untuk Tiap 10 Kasus
masyarakat
Tiap 10 Kasus
Tiap 10 Kasus
2 Melayani atau menerima konsultasi dari d Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
3 Menguji Kesehatan Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
5 Memberikan pelayanan saksi ahli Tiap Kali
Tiap Kali
Tiap Kali
Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemer Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemer
Tiap Jenazah
7 Melakukan dental forensik
a Tanpa pemeriksaan laboratorium Tiap Kasus
Tiap Kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium Tiap Kasus
Tiap Kasus
Tiap Kasus
Tiap Kasus
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan / on call Tiap Kali
Tiap Kali
Tiap Kali
Tiap Kali
b Ditempat / RS Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
c Sepi pasien Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah Tiap Kali
konflik/rawan/daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Tiap Tahun
kesehatan
III PENGABDIA A Melaksanakan kegiatan 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
N PADA bantuan / partisipasi bencana alam/wabah di lapangan Tiap Kali
MASYARAKA kesehatan
T 2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC Tiap Kali
B Pelaksanaan tugas 1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan Tiap Kali
lapangan di bidang
kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan Tiap Kali
C Pelaksanaan 1 Menjadi anggota tim penanggulangan
penanggulangan penyakit / wabah tertentu :
penyakit/wabah
tertentu a Sebagai ketua Tiap Kali
b Sebagai anggota Tiap Kali
IV PENGEMBANG A Pembuatan karya tulis / 1.4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
AN PROFESI karya ilmiah dibidang penelitian, pengkajian, survey dan
kesehaatan evaluasi dibidang kesehatan yang
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional buku
ANGKAKREDITNYA
6 Semua Jenjang
8 Semua Jenjang
4 Semua Jenjang
8 Semua Jenjang
4 Semua Jenjang
7.5 Semua Jenjang
3.5 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
7 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
1.5 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
5 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.75 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.75 Semua Jenjang
15 Semua Jenjang
10 Semua Jenjang
5 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
15 Semua Jenjang
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
DOKTER GIGI
NOMOR : . RINCIAN KE
JANGKA WAKTU PENILAIAN
NO.
INSTANSI : RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto .s/d
I
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomer Seri KARPEG
4 Pangkat & Golongan ruang terhitung
mulai tanggal
5 Tempat & tanggal lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan tertinggi
8 Jabatan II
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAHLAMA BARUJUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan
4 mulut spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus medik gigi
dan mulut oleh drg umum
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5 Melakukan tindakan medik gigi dan
mulut spesialistik
a Kompleks Tingkat I
b Kompleks Tingkat II
c Kompleks Tingkat III
6 Melakukan pelayanan medik gigi dan
7 mulut spesialis konsultan
Melakukan tindakan darurat medik gigi
dan mulut
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
8 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada
1 pasien rawatpemulihan
inap
B Pemulihan kesehatan akibat Melakukan fungsi gigi & mulut
penyakit gigi dan mulut a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi
masyarakat & pencegahan 2 dan mulut pengamatan epidemiologi
Melakukan
penyakit gigi & mulut penyakit gigi dan mulut
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gilut
D Catatan medik untuk pasien rawat 1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
jalan dan rawat inap 2 pasien rawat inap medik gigi dan mulut
Membuat catatan
1 pasien rawat
E Pelayanan kesehatan lainnya Melayani ataujalan
menerima konsultasi dari
untuk masyarakat luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari
3 dalam
Menguji Kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk
7 pemeriksaan
Melakukan dental forensik
a Tanpa pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pd daerah
10 konflik/rawan/daerah
Memimpin satuan unitpenyakit menular
kerja pelayanan
kesehatan
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan kegiatan 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bantuan/partisipasi kes bencana alam/wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
1 (Mengamati
PMI, Yayasan Kanker)
B Pelaksanaan tugas lapangan di penyakit / wabah di lapangan
bidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan 1 Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/wabah tertentu penyakit / wabah tertentu
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya 1.4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
ilmiah dibidang kesehatan penelitian, pengkajian, survey & evaluasi
dibidang kesehatan yg dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yg terbit &
diedarkan scr nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI
2.4 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey & evaluasi
dibidang kesehatan yg tdk dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3.4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan
a Dalamatau ulasan
bentuk buku yg terbit &
diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yg
diakui oleh LIPI
4.4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan
a Dalamatau ulasan tdk dipublikasikan
bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5.4 Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan
6.4 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan, & atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pd pertemuan ilmiah
B Penerjemahkan / menyadur buku 1 Menerjemahkan/saduran dlm bid
dan bahan lainnya dibidang kesehatan yg dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yg terbit &
kesehatan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/saduran dlm bid
kesehatan yg tdk dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan buku Membuat buku pedoman/juklak/juknis
pedoman/juklak/juknis dibid dibid kesehatan
kesehatan
KETERANGAN :
Jumlah prestasi kerja bulanan
berdasarkan laporan jumlah prestasi
kerja harian
NCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GI
UNSUR
UTAMA DAN BUTIR KEGIATAN
SUB UNSUR
PENDIDIKAN
A Pendidi 1 Dokter Gigi
kan
formal 2 Doktor
B dan
Pendidi 1 Lamanya lebih dari 960
mempe
kan dan jam atau lebih
roleh 2 Lamanya : 641 s/d 960
pelatiha jam
gelar/
n Lamanya : 481 s/d 640
ijazah 3
fungsio jam
4 Lamanya : 161 s/d 480
nal di jam
bidang 5 Lamanya : 81 s/d 160
kesehat jam
an dan 6 Lamanya : 30 s/d 80
mempe jam
PELAYANAN
roleh
KESEHATAN Melakukan pelayanan
Surat
A DAN
Penyem 1 medik gigi & mulut
GIGI Tanda
MULUTbuhan
Tamat
umum a Rawat Jalan Tingkat Pertama
penyaki
tPendidi
gigi b Konsul Pertama
kan dan
dan
Pelatiha
mulut 2 Melakukan pelayanan
n medika gigi dan mulut
spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama