ARTIGO ORIGINAL
Diagnstico diferencial das cefalias
Headaches: Differencial diagnosis
Pedro Ferreira Moreira Filho,1 Jano Alves de Souza,2 Carla da Cunha Jevoux,3
3
Doutoranda em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense
Ambulatrio de Cefalias do Hospital Universitrio Antnio Pedro/UFF Niteri-RJ
Quando suspeitar da organicidade de uma cefalia? A
maior preocupao do mdico frente a um paciente com
cefalia a possibilidade de uma causa potencialmente grave
ocasionando esse sintoma. No diagnstico das cefalias
ditas primrias, que so as mais freqentes na prtica di-
ria, no existe exame complementar capaz de auxiliar no
diagnstico clinicamente elaborado. A realizao de uma
anamnese detalhada, exames clnico e neurolgico possi-
bilitam a formulao do diagnstico correto das cefalias
primrias, assim como afastar as secundrias.
Para o diagnstico diferencial das cefalias, diversos
dados devem ser coletados (tempo de evoluo da dor,
modo de apresentao, localizao, intensidade, durao,
freqncia, sintomas associados, fatores precipitantes,
etc.), embora nenhum tenha valor absoluto ou, ao contr-
rio, seja destitudo de valia. Quando a cefalia apresenta
incio recente, padro indefinido ou se est associada com
sinais neurolgicos progressivos, a investigao se torna
obrigatria.
Neste trabalho abordaremos o diagnstico diferencial
sob o ponto de vista temporal em trs categorias: agudas,
subagudas e crnicas. Lembrando que uma cefalia pode
ter um incio agudo e cronificar, assim como uma forma
crnica pode agudizar.
CEFALIAS AGUDAS
Algumas afeces que podem provocar cefalias
agudas:
Migrneas cefalias, v.6, n.4, p.125-128, out./nov./dez. 2003
Cludio Manoel Brito,4 Elder Machado Sarmento4
Professor Adjunto IV de Neurologia da
1
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense
2
Doutor em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense
4
Mestrando em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense
Meningites
A meningite provoca dor de cabea intensa, holocra-
niana, geralmente acompanhada por distrbio da consci-
ncia, febre e/ou rigidez de nuca, esta ltima, muitas ve-
zes, pouco evidente. O estudo do lquido cefalorraquiano,
nesses casos, mandatrio.
Hemorragia subaracnodea
uma afeco freqente que acarreta forte cefalia
bilateral de incio sbito com rigidez de nuca, hipertermia,
torpor ou coma. Quando houver suspeita de hemorragia
subaracnodea por ruptura de aneurisma ou qualquer outra
malformao arteriovenosa, a investigao deve ser exaus-
tiva, variando de tomografia cerebral computadorizada,
puno lombar at arteriografia cerebral.
Encefalopatia hipertensiva
A rpida elevao da presso arterial pode resultar em
cefalia. A encefalopatia hipertensiva uma afeco ca-
racterizada por cefalia, confuso mental, sonolncia, cri-
ses convulsivas e comprometimento visual conjuntamente
com uma rpida elevao da presso arterial. A presso
diastlica normalmente est acima de 140 mmHg, e o fun-
do de olho evidencia edema de papila com focos hemorr-
gicos. Obviamente que a abordagem teraputica a redu-
o dos nveis tensionais.
Cefalia associada atividade sexual
Cefalia precipitada por masturbao ou coito, carac-
terizada por dor em peso, bilateral, que se intensifica com
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PEDRO FERREIRA MOREIRA FILHO E COLABORADORES
a excitao sexual e tornando-se subitamente intensa (ex-
plosiva) no orgasmo, na ausncia de qualquer leso intra-
craniana. Pode ainda surgir, aps o coito, cefalia postural
semelhante quela da hipotenso. Estes so os critrios da
Sociedade Internacional de Cefalia (SIC) para caracteri-
zar este quadro. Deve ser afastada possibilidade de qual-
quer leso intracraniana. Como esse quadro pode mimetizar
em alguns aspectos a hemorragia subaracnodea, o exami-
nador deve estar atento.
Traumatismo cranioenceflico
Para todo indivduo que apresenta cefalia aps um
traumatismo cranioenceflico, exames complementares
apropriados devem ser realizados para afastar hematomas
intracranianos, tromboses de seios venosos, hidrocefalia
ps-traumtica. Entretanto, so numerosos os casos em
que, apesar da investigao complementar no demonstrar
alteraes, o paciente mantm dor crnica, persistente ou
episdica, podendo apresentar caractersticas migranosas,
ou da cefalia do tipo tensional.
Essa a denominada cefalia ps-traumtica e pode
fazer parte da sndrome ps-traumtica, juntamente com
irritabilidade, insnia, falta de concentrao.
Pode ser desencadeada por traumatismos cranianos
leves. Muitos desses enfermos so encaminhados erro-
neamente ao psiquiatra, fazendo com que haja um retardo
no tratamento dos sofredores dessa sndrome.
Hipotenso liqurica
Esse tipo de cefalia ocorre geralmente aps puno
lombar, bilateral, aparecendo menos de sete dias aps a
puno. Aparece ou se agrava em menos de 15 minutos
aps assumir a posio ortosttica, e melhora ou desapa-
rece se o paciente se deitar. Melhora do quadro observa-
da em duas semanas.
CEFALIAS SUBAGUDAS
As causas mais freqentes de cefalias subagudas so:
Tumores cerebrais
Cefalia ocorre em 40% dos pacientes que apresen-
tam tumores cerebrais. A dor pode inicialmente ser epis-
dica e lateralizada simulando a migrnea. Com o tempo,
apresenta paulatino incremento na intensidade e/ou freqn-
cia e tende a se tornar holocraniana, de intensidade mode-
rada a forte e, na metade dos casos, vem acompanhada de
nuseas e vmitos, podendo ser agravada por tosse ou
esforo fsico. Esses pacientes passam a ser despertados
pela dor. O exame neurolgico de fundamental importn-
cia, principalmente o exame do fundo de olho onde en-
contrado edema das papilas pticas. Exames complemen-
tares como tomografia cerebral e/ou ressonncia nuclear
magntica so fundamentais para o diagnstico.
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Arterite de clulas gigantes
A arterite de clulas gigantes caracterizada por uma
inflamao dolorosa da artria temporal e sintomas de com-
prometimento sistmico como febre, fadiga, mialgia, ano-
rexia e perda de peso.
A cefalia tende a ser intensa, latejante, constante e
progressiva. Piora geralmente noite e com exposio ao
frio.
Os critrios diagnsticos so:
Idade acima de 50 anos;
Dor palpao da artria temporal ou diminuio
da amplitude de sua pulsao;
Velocidade de hemossedimentao elevada;
Positividade na bipsia da artria temporal.
A claudicao da mandbula, quando presente, pra-
ticamente patognomnico desta afeco. O incio da corti-
coterapia mandatrio o mais rpido possvel, mesmo antes
da bipsia da artria temporal para prevenir a complicao
mais temida desta doena, que a cegueira.
Pseudotumor cerebral
A elevao da presso do lquido cefalorraquiano (LCR)
sem evidncias da presena de hidrocefalia ou processo
expansivo denominada hipertenso intracraniana idiop-
tica ou pseudotumor cerebral. Predomina em pacientes do
sexo feminino, obesas ou grvidas. Seu quadro clnico
caracterizado por cefalia holocraniana, perda da acuidade
visual transitria e zumbido. No exame neurolgico en-
contramos edema de papila bilateral na quase totalidade
dos casos e paresia do nervo abducente uni ou bilateral em
at 40% dos casos. O diagnstico confirmado atravs da
tomografia cerebral computadorizada, que demonstra os
ventrculos com volumes normais ou diminudos, e na
medida da presso do LCR que est elevada (> 250 mm
H2O), sem anormalidades em seus componentes. Punes
lombares repetidas para retirada de LCR o tratamento de
eleio para impedir o comprometimento visual que, em
alguns casos, pode evoluir para amaurose.
Cefalia induzida por drogas
Atualmente conhecida uma gama enorme de subs-
tncias utilizadas no tratamento de vrias afeces e que
tm como efeito colateral a cefalia. Tambm, o uso ex-
cessivo e freqente de medicaes sintomticas ou aborti-
vas em pacientes com cefalias primrias, de fato perpetu-
am a cefalalgia. A classificao da Sociedade Internacional
de Cefalia (SIC), em seu captulo 8 (cefalia associada ao
uso de substncias ou sua retirada), aborda de maneira
pouco abrangente estas substncias. A cada dia so lana-
dos novos frmacos que tm como secundarismo, dor de
cabea. Dividiremos estes frmacos em dois grupos:
1) cefalia induzida por drogas utilizadas para condi-
es outras que no cefalia;
2) cefalia induzida por drogas usadas para alvio da
Migrneas cefalias, v.6, n.4, p.125-128, out./nov./dez. 2003

prpria cefalia. No primeiro grupo dividiremos as subs-
tncias em dois subgrupos a saber:
a) drogas relacionadas cefalia de uma maneira geral;
b) frmacos que podem desencadear a migrnea.
Como exemplo do subgrupo a temos a indometaci-
na, nifedipina e cimetidina, entre outras; no subgrupo b,
diclofenaco, cimetidina e ranitidina.
No segundo grupo (cefalia induzida por drogas usa-
das para alvio da prpria cefalia), foram reconhecidas
duas formas de cefalalgias crnicas: cefalias por ergota-
mina e cefalia por analgsicos conforme os itens 8.2.1 e
8.2.2 respectivamente na classificao da SIC.
Recentemente, sob a designao de cefalia crnica
diria (ainda no classificada na SIC), utilizada para se
referir a um grupo de cefalias primrias recorrentes, de
ocorrncia diria ou quase diria, freqentemente cont-
nua ou quase contnua e que persiste por meses ou anos.
Muitos pacientes com cefalia crnica diria fazem uso
abusivo de medicaes sintomticas, o que contribui para
a perpetuao da dor.
CRNICAS
No grupo das cefalias crnicas, provavelmente es-
to reunidas 90% das cefalalgias encontradas nos ambula-
trios, diariamente. As formas clnicas mais freqentes so:
Migrnea sem aura
A migrnea sem aura contribui com cerca de 80%
das enxaquecas. Segundo os critrios da SIC, os epis-
dios tm durao de 4 a 72 horas (quando no tratados ou
tratados sem sucesso), a localizao unilateral, o carter
pulstil, a intensidade de moderada forte. Durante as cri-
ses, ocorre fotofobia e fonofobia, nusea e/ou vmitos. O
paciente deve ter tido pelo menos cinco episdios com as
caractersticas descritas para que seja feito o diagnstico de
enxaqueca sem aura.
Em alguns casos, o diagnstico diferencial entre mi-
grnea sem aura e cefalia tensional episdica pode ser dif-
cil, exigindo que o paciente descreva vrias crises para que
possa ser feito o diagnstico definitivo.
Migrnea com aura
Esta forma representa cerca de 20% das apresenta-
es de enxaqueca. Segundo a SIC, as auras so sintomas
neurolgicos inequivocamente localizveis no crtex ou
tronco cerebral, que usualmente se desenvolvem de modo
gradual em cinco, vinte minutos e habitualmente duram
menos de sessenta minutos. Cefalia, nusea e/ou fotofobia
usualmente sucedem a aura.
A enxaqueca oftalmoplgica uma forma de migr-
nea que se caracteriza por crises repetidas de cefalia, as-
sociada com paresia de um ou mais nervos motores ocula-
res, na ausncia de leso intracraniana. Portanto, para que
Migrneas cefalias, v.6, n.4, p.125-128, out./nov./dez. 2003
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS CEFALIAS
seja feito este diagnstico, necessrio afastar, atravs de
exames complementares, afeces que possam compro-
meter os nervos oculomotores, principalmente as malfor-
maes aneurismticas.
A migrnea retiniana, segundo a SIC, so crises repe-
tidas de escotomas ou cegueira monocular com durao
menor que uma hora e associadas com cefalia. A SIC
recomenda que leses oculares ou estruturais vasculares
sejam afastadas antes de se fazer o diagnstico de migr-
nea retiniana.
Cefalia do tipo tensional
A cefalia do tipo tensional episdica (CTTE) se ca-
racteriza pelos critrios da SIC, por episdios recorrentes
de dor de cabea com durao de trinta minutos a sete
dias. Tem carter de presso ou aperto, localizao bilate-
ral, intensidade fraca ou moderada e, ao contrrio da mi-
grnea sem aura, seu principal diagnstico diferencial, no
agravada por atividades fsicas de rotina. A CTTE talvez
seja a forma mais freqente de cefalia, entretanto, pro-
porcionalmente, poucos pacientes procuram tratamento.
Quando uma cefalia com as caractersticas da CTTE,
acomete o paciente por perodo igual ou superior a 15 dias/
ms (180 dias/ano), est caracterizada a cefalia do tipo
tensional crnica (CTTC).
Cefalia em salvas
A cefalia em salvas predomina no sexo masculino e
se caracteriza por crises de dor excruciante unilateral,
orbitria ou temporal com durao de 15 minutos a trs
horas. Ipsilateralmente dor, ocorre hiperemia conjunti-
val, lacrimejamento, miose e congesto nasal. A freqn-
cia de uma a duas crises dirias e no incomum ocorrer
durante a noite, acordando o paciente.
O diagnstico diferencial deve ser feito com a cefa-
lia hpnica, que acomete pacientes acima de 65 anos, que
so acordados por uma cefalalgia bilateral, com durao
de trinta a sessenta minutos, associada com nuseas.
Outro diagnstico diferencial da cefalia em salvas
com a hemicrnia paroxstica crnica, que predomina no
sexo feminino e cujas crises so semelhantes s da cefa-
lia em salvas, porm com uma freqncia maior e a dura-
o das crises comparativamente menores (dois a 45 mi-
nutos). Um dos critrios para que se faa o diagnstico de
hemicrnia paroxstica crnica que o seu tratamento seja
absolutamente responsivo indometacina.
Para finalizar, gostaramos de lembrar a importncia
da anamnese, exame neurolgico e clnico na investigao
das cefalias. Na grande maioria das vezes, o diagnstico
clnico. Se respeitada esta trade (anamnese, avaliao
neurolgica e clnica), os exames complementares, quan-
do necessrios, sero mais objetivos, conseqentemente
menos onerosos, propiciando um incio de teraputica mais
precoce, beneficiando o paciente.
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PEDRO FERREIRA MOREIRA FILHO E COLABORADORES

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Lance WL, Goadsby PJ. Mechanism and management of headache.
England, 6th ed., Oxford. Butterworth Heinemann 1999, p.1-317.
2. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical
practice. Oxford. Isis Medical Media 1998, p.1-219.
3. Silva WF. Algias craniofaciais. Lemos Editorial, So Paulo, 1998,
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4. Sociedade Internacional de Cefalia (Dinamarca). Comit de Clas-
sificao das Cefalias. Classification and diagnostic criteria for
headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Traduco
de Edgard Raffaelli Junior et al. Lemos Editorial, So Paulo, 1997,
p.1-108.
5. Speciali JG, Farias da Silva W. Cefalias. Ed. Lemos Editorial, So
Paulo, 1ed. 2002, 490p.
6. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. The Headaches. 2 ed, Ed
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999, p.1.026.

Endereo para correspondncia

Dr. Pedro Ferreira Moreira Filho
Rua Rabino H. Lemle 389/202 Recreio dos Bandeirantes
22790-040 Rio de Janeiro-RJ
E-mail: pmoreira@ism.com.br

NARAMIG
APRESENTAO: comprimidos de 2,5 mg - embalagem contendo 4 comprimidos.
INFORMAO TCNICA: Foi demonstrado que o naratriptano um agonista seletivo dos receptores subtipo 5-HT 1B e 5-HT 1D, que mediam a contrao vascular. Estes receptores
so encontrados principalmente em vasos sangneos intracranianos (cerebrais e menngeos), atuando sobre a dilatao e/ou formao de edema nestes vasos - mecanismo subjacente
da enxaqueca. Alm disto, o naratriptano parece inibir a atividade do trigmeo, contribuindo para o bloqueio central da percepo dolorosa. O T1/2 de 6 horas. INDICAES:
NARAMIG indicado para o tratamento agudo de crises de enxaqueca, com ou sem aura. CONTRA-INDICAES: Hipersensibilidade a componentes da frmula. NARAMIG
no deve ser usado por pacientes com antecedentes de infarto agudo do miocrdio, cardiopatia isqumica, ou acidente vascular cerebral. contra-indicado o uso de NARAMIG em
pacientes com insuficincia heptica ou renal severa, ou com hipertenso grave. PRECAUES E ADVERTNCIAS: NARAMIG deve ser usado somente em enxaqueca. A
administrao concomitante de derivados da ergotamina no recomendada. Entretanto, a co-administrao de naratriptano com ergotamina, diidroergotamina ou sumatriptano no
resultou em efeitos clinicamente significativos. Gravidez: No foi confirmado ser seguro o uso de naratriptano em mulheres grvidas. Os raros registros de emprego inadvertido em
gestantes no implicaram em dano aparente ao feto. Lactao: O naratriptano secretado no leite de animais. Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar mquinas: O paciente
deve ter cuidado ao dirigir ou operar mquinas, pois pode ocorrer sonolncia como conseqncia da enxaqueca em si, ou do uso da medicao. INTERAES MEDICAMENTOSAS:
No h evidncias de interaes com betabloqueadores, antidepressivos tricclicos, inibidores seletivos da recaptao da serotonina, lcool ou alimentos. O naratriptano no inibe
a MAO. As interaes medicamentosas so pouco provveis. REAES ADVERSAS/COLATERAIS: A incidncia de efeitos colaterais parece similar ao placebo. Os sintomas so
geralmente de curta durao, podendo porm, ser intensos. POSOLOGIA: NARAMIG deve ser administrado preferentemente to logo se inicie uma crise de enxaqueca. A dose
recomendada para adultos de um comprimido (2,5mg). Se os sintomas da enxaqueca recidivarem, uma segunda dose pode ser tomada, com intervalo mnimo de 4 horas. Insuficincia
renal ou heptica: a dose diria mxima total de um nico comprimido de 2,5mg. SUPERDOSE: Devem ser aplicadas as medidas de suporte habituais. pouco provvel a ocorrncia
de eventos adversos graves. MS: 1.0025.0094

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