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En esta seccin vamos a contar con la colaboracin de diversos profesionales que van
a escribir en relacin a diversos temas de inters odontolgico y no exclusivamente
endodnticos. Para darnos su opinin, o manifestarnos si desea algn tpico en
particular, por favor escrbanos a carlosboveda@carlosboveda.com y con gusto
haremos lo posible por responder a su inquietud.
Si quiere consultar todos los trabajos expuestos en estas pginas, puede revisar la lista
de invitados previos al final de esta pgina
e-mail: penelopeodont@icloud.com
Resumen:
central del folculo (fibras de Sharpey), que se convierten finalmente en las fibras
principales del ligamento periodontal3. (Grfico2)
El tejido pulpar apical difiere en su estructura del tejido pupar coronario, el cual este
se compone principalmente de tejido conectivo celular y escasa fibras colgenas,
mientras que el tejido pulpar apical es ms fibroso y contiene menos clulas, idntico
al ligamento periodontal1,4. Esta estructura fibrosa parece actuar como una barrera
contra la progresin apical de la inflamacin pulpar. Sin embargo, en las pulpitis
parciales o totales, generalmente no se produce la completa inhibicin de la
inflamacin de los tejidos periapicales1.
Grfico 3: Odontoblastos vistos como glbulos separados a nivel del tercio apical.
(SEM; magnificacin 2300 X.) Tomado de Marion y col. 1991
Grfico 4: Aspecto de la dentina en el tercio apical (SEM; magnificacin 2300 X.)
Tomado de Marion y col. 1991
La extirpacin de una pulpa vital, involucra una divisin del tejido pulpar en alguna
zona de la regin apical del conducto principal. El tejido pulpar de la foramina
accesoria, no es removido. La divisin del tejido pulpar del ligamento periodontal, no
est bajo el completo control del operador, por lo que la separacin puede
El tejido pulpar apical contiene vasos sanguneos y nervios que entran a la pulpa que
se originan en los espacios medulares del hueso que rodea el pice radicular. Los
vasos sanguneos corren entre el trabeculado seo y ligamento periodontal antes de
entrar a la foramina como arterias o arteriolas; el ancho de estos parece ser del orden
de los capilares y estn rodeados por grandes nervios medulares que tambin se
ramifican despus que entran en la pulpa1,4,. La ntima relacin de la sangre y los
nervios que irrigan la pulpa y el ligamento periodontal, proporcionan un fundamento
para la interrelacin de la pulpa y la enfermedad periodontal. Un proceso inflamatorio
o degenerativo que afecte el aporte sanguneo del ligamento periodontal puede afectar
el aporte sanguneo a ciertas porciones de la pulpa, o de forma inversa, alguna
enfermedad que afecte los vasos sanguneos pulpares posiblemente podran influir
sobre algunos vasos sanguneos del ligamento periodontal. Ya que el aporte nervioso,
es similar tanto para la pulpa como para el ligamento periodontal, una inflamacin
periodontal puede producir un dolor similar a un dolor de origen dental producido
por una pulpitis1.
DENTINA APICAL
En la regin apical, los odontoblastos de la pulpa estn ausentes, o son de forma
aplanada o cuboidea. La dentina que es producida por ellos, no es tan tubular como la
dentina coronaria, es ms amorfa, irregular y menos permeable; el cual la hace menos
penetrable o son impenetrables por microorganismos u otros irritantes1.
Grfico 6: Dentina secundaria (SD) que recubre la parte apical del conducto radicular
en un incisivo central superior de un individuo de 67 aos de edad. Borde (B) entre la
dentina primaria y secundaria. No se encontr predentina y lnea de odontoblastos en
el tejido pulpar periapical. Coloracin con H & E. 40. Tomado de Mjr y cols.2001
CEMENTO APICAL
El cemento se forma cuando la vaina radicular epitelial se destruye por la invasin de
las fibras del saco del tejido conectivo, que rodea al diente desarrollado. A medida que
el tejido conectivo entra en contacto con la superficie radicular del diente, alguna de
las clulas del ligamento periodontal, se diferencia en cementoblastos. El cemento es
formado en grandes cantidades en las furcas de los molares y alrededor de los pices
de todos los dientes. Por lo tanto, en los cortes tisulares de esas regiones, se encuentra
las capas ms espesas de cemento y es directamente proporcional a la edad del
paciente. Existen tres tipos de cemento: celular, acelular e intermedio. El cemento
celular, como su nombre lo indica contiene clulas, generalmente se encuentra
alrededor de las regiones apicales y de las furcas de los dientes. El cemento acelular
est libre de clulas, cubre prcticamente la raz como una estructura laminada,
delgada y hialina, caracterizada por numerosas lneas que corren paralelas a la
superficie radicular. Y el cemento intermedio, el cual es una capa de tejido duro entre
el cemento y la dentina, que posee las caractersticas del cemento y de la dentina1.
Kuttler11, midi el espesor de cemento a cada lado del conducto desde la unin
cemento dentinaria, en el lado derecho el espesor de cemento en el grupo de 18-25
aos fue de 508?m y 802 ?m, en individuos mayores de 55 aos; del lado izquierdo fue
de 505?m y 767?m respectivamente. El espesor de cemento tambin se midi fuera del
conducto donde a menudo el espesor disminuye. El espesor medio del cemento en el
lado derecho fue de 343?m y 619?m para cada grupo respectivamente y del lado
izquierdo de 326?m para la primera serie y 551?m para la segunda serie. El espesor de
cemento siempre ser mayor en los pacientes seniles y habr mayor deposicin en
una pared que en otra. (Grfico 8)
Solheim T.10, midi el espesor de cemento en 1.000 dientes humanos en una poblacin
caucsica, y determin que el espesor de este tejido era dos o tres veces mayor en
apical que en el resto de la longitud radicular, lo que podra indicar que el cemento
apical reacciona con ms fuerza a los estmulos y directamente proporcional a la edad.
Los caninos mandibulares presentaron el mayor grosor de cemento, siendo mayor en
la superficie lingual que en vestibular, al igual que el resto de los dientes maxilares,
puede estar relacionado a la presin masticatoria de estos dientes en direccin
vestibular. Hall menos cemento en los dientes del sexo femenino, podra ser debido a
que el tamao del diente es ms pequeo y la fuerza masticatoria es ms dbil.
UNIN CEMENTO-DENTINARIA
La unin cemento dentinaria es la zona apical terminal del cemento donde se une a la
dentina del conducto radicular interna; tambin es el punto donde termina el tejido
pulpar y comienza los tejidos periodontales. La localizacin de la unin cemento-
dentina es muy variable11,14,15. Kuttler, describi que el conducto radicular est
formado comnmente por dos conos: uno largo y poco marcado, el dentinario, y el
otro muy corto, pero bien marcado e infundibuliforme, el cementario. Es el punto de
unin donde precisamente se unen las dos partes (la cementara con la dentinaria)
dentro del conducto11.
Stein y col.16 en un estudio histolgico, para determinar los cambios producidos por la
edad en la anatoma del pice radicular en 111 muestras de dientes humanos, con un
rango de edades de 26 a 77 aos, obtuvieron que la distancia media del foramen apical
a la unin cemento dentinaria era 0,724 mm en el grupo de menores de 55 aos y de
0.821mm en mayores de 55 aos. La distancia media del ancho de la unin cemento
dentinaria fue de 0,189 mm para el primer grupo y 0.211 en el otro, determinando que
no existe una correlacin de la edad y el ancho de esta unin.
Cuando se produce inflamacin y/o necrosis pulpar, resultante de una caries dental o
de procedimientos operatorios, pueden causar inflamacin apical en el ligamento
periodontal. La formacin de un granuloma periapical destruye el ligamento
periodontal en esa regin1.
Grfico 8: Topografa del pice A. concepto errneo. B. dibujo esquemtico segn los
promedios obtenidos en la serie de 18 a 25 aos. C. de la serie de 55 aos en adelante.
Tomado de Kuttler, 1955.
Grfico 9: 1. vrtice o centro apical. 2. centro del foramen. 3 distancia entre el vrtice o
centro apical al centro del foramen. 4. dimetro del foramen. 5. dimetro foramen-
conducto. 6. desnivel de los dimetros. 7 dimetro del conducto a la altura de los
puntos de unin cemento-dentina-conducto (CDC) que se encuentran al mismo nivel. 8.
dimetro del conducto al nivel del punto de unin CDC distante. 9. dimetro del
conducto al nivel del punto de unin CDC cercano. 11. ubicacin del dimetro menor
del conducto (42%). 13. distancia entre el centro foraminal y el dimetro ms estrecho
del conducto. 14,14,14b puntos de unin entre el cemento, dentina y conducto. 18.
grosor del cemento del lado derecho del conducto. 19. grosor del cemento del lado
izquierdo del conducto. 20. grosor del cemento derecho en su rpido adelgazamiento.
21. grosor del cemento izquierdo en su rpido adelgazamiento. Tomado de Kuttler,
1955
PICE ANATMICO:
PICE RADIOGRFICO:
FORAMEN APICAL
Martos y col.20, evaluaron la topografa del foramen apical, en un total de 1331 races
de dientes humanos utilizando microscopio ptico estereoscpico. Determinaron que
la distancia media entre el foramen y el pice anatmico fue de 0.69 mm; la distancia
fue mayor en los dientes posteriores (0.82mm) y menor en los dientes anteriores
(0.39mm). El foramen se encontraba desviado en un 61%, con mayor frecuencia hacia
vestibular (20%) y distal (14%). La localizacin vestibular del foramen tiene el
potencial de causar una medicin clnica incorrecta del conducto del conducto.
Radiogrficamente, un foramen apical ubicado en vestibular o lingual se superpone
sobre de la raz, por lo que es difcil observar el punto de salida del instrumento. No
encontraron un patrn tpico de la forma del foramen apical; sin embargo la mayor
prevalencia fue de forma redondo y ovoide. En la mayora de los casos, la superficie de
la zona apical fue irregular o rugosa y en algunos otros el vrtice pareca haber sido
erosionado.
Al igual que los conductos laterales, las foraminas, tambin se forman cuando se
desintegra la vaina radicular, antes que la dentina sea elaborada. Las foraminas, son
conductos accesorios que no son perpendiculares al conducto principal y se hallan
frecuentemente en el tercio apical de las races1,19.
Los conductos laterales y las foraminas apicales contienen tejido fibroso, pueden
presentarse fibroblastos, fibras colgenas, nervios, capilares y algunos macrfagos. Sin
embargo, en muchos dientes, el ancho de las foraminas accesorias y conductos
laterales es extremadamente pequeo, permitiendo solo la presencia de pequeos
vasos. El tejido conectivo es el mismo que se encuentra en la pulpa pero recuerda ms
al tejido conectivo del ligamento periodontal1. En general, estos conductos pequeos,
no pueden observarse radiogrficamente y clnicamente no hay forma de determinar
exactamente su salida en la raz1,19.
Gutirrez y col.19, hallaron que no hay un patrn tpico de las aberturas foraminales,
que estos conductos en el cemento no eran en forma lineal, sino con un trayecto
ondulado. Posiblemente, estas ondulaciones acten como un mecanismo protector
para evitar que los vasos sanguneos y fibras nerviosas sean lesionados durante la
masticacin como consecuencia de los movimientos de la raz en sus alveolos. Algunas
configuraciones, simulaban una cresta con configuracin de casco, cubriendo la salida
de las foraminas, suministrando algn tipo de proteccin al suministro vascular y
nervioso, sin embargo, esto es especulativo (Grfico 10). La mayor parte de las
aberturas foraminales eran de forma redondas u ovaladas y ninguna coincidi con el
vrtice apical. El nmero de foraminas encontradas oscil entre 1 a 16, se encontraron
en las cuatro superficies o por las superficies interradiculares de las races y en
relacin al tamao algunas fueron similares al foramen principal. Las aberturas
siempre terminaban por debajo de los pices a 0,20 3,80 mm (Grfico 11).
Grfico 10: Primer premolar superior. La flecha seala una cresta con configuracin
de casco. (Microfografa con magnificacin X116). Tomado de Gutirrez y col. 1995
CONSTRICCIN APICAL
A diferencia del estudio de Alves y col.31, en 169 races palatinas de primeros molares
superiores, analizados con microtomografa computarizada, solo identificaron la
constriccin apical en un 38%, con una localizacin y forma variable.
Segn Olson y col.44, dentro de la regin apical de la raz, existen dos medidas
diferentes que son consideradas importantes durante la determinacin de la longitud
de trabajo; estas son la distancia comprendida entre el pice al foramen apical y la
distancia entre el foramen apical y la constriccin apical. En su estudio evaluaron la
capacidad de las radiografas para determinar la ubicacin del foramen apical,
mediante la colocacin de la punta de la lima en el foramen apical en dientes
extrados, slo el 82% se encontraba en el foramen apical. Indicaron que la ubicacin
del foramen apical no se pudo determinar radiogrficamente con precisin, la
distancia desde la constriccin apical para el foramen apical no se puede medir,
particularmente cuando este ltimo se encuentra por vestibular o lingual/palatino.
Concluyeron que en la mayora de los casos, las radiografas paralelas proporciona un
medio preciso para determinar la longitud del conducto y la ubicacin del foramen
apical; sin embargo al no ser 100% efectiva, recomiendan los investigadores utilizarla
en combinacin con otros mtodos para lograr resultados clnicos ms predecibles.
Grfico 12: superficie radicular que muestra la forma triangular de una lima-K, que
toca solo un lado del conducto.
y el rea del conducto era mucho ms grande que el rea del instrumento. Tomado de
Wu y cols.2002
Jou y cols.22, expresaron que para la limpieza y conformacin del sistema de conducto
radicular, el clnico debe determinar tres parmetros: longitud del conducto, conicidad
de la preparacin y la dimensin horizontal de la preparacin en su punto ms apical,
tambin conocida como tamao de la lima apical inicial. El mtodo ms comn para
decidir el tamao de la preparacin apical , es determinar primero el dimetro del
conducto, a travs de instrumentos consecutivamente ms grandes que lleguen a la
longitud de trabajo. Esta estimacin de la lima apical inicial, se conoce como la
determinacin de la mnima dimensin horizontal inicial a la longitud de trabajo.
Algunos autores sugieren, preparar el tercio apical con tres instrumentos siguientes a
la lima apical inicial, denominada lima apical maestra (mxima dimensin horizontal
final a la longitud de trabajo). Hay factores que influyen en la determinacin de la
dimensin mnima horizontal inicial a la longitud de trabajo (forma del conducto,
longitud, irregularidades, curvatura, contenido del conducto y el instrumento utilizado
tambin pueden influir en el resultado porque cada uno puede afectar la percepcin
tctil del clnico). La combinacin de estos factores hace que la determinacin correcta
de la dimensin horizontal inicial sea muy difcil y hasta imposible, por lo que la
comprensin de estos factores pueden reducir al mnimo la subestimacin de la
misma. Antes de determinar la lima apical inicial, sugirieron ensanchar los conductos
en sentido corono apical, para asegurar una irrigacin efectiva y minimizar cualquier
interferencia. Una preparacin circunferencial, puede reducir al mnimo los casos de
limpieza incompleta del sistema del conducto radicular, sobre todo en los conductos
ovalados, avalados largos y aplanados. La mayora de los instrumentos rotatorios de
NiTi proporcionan una preparacin del conducto relativamente de forma circular, sin
embargo su uso indiscriminado puede dar lugar a una limpieza incompleta y conducir
al fracaso de la terapia endodntica. De esta manera en los conductos de forma
circular puede ser muy fcil su determinacin, ya que ambos dimetros son iguales;
sin embargo en los conductos ovalados, ovalados largos y aplanados seleccionar el
instrumento correcto y la sensacin tctil no es fcil.
Mickel y cols.61, compararon el tamao de las limas que llegan al pice antes y
posterior a la preparacion corono apical y determinaron la carga bacteriana en
relacin al tamao apical. Las limas posterior al ensanchamiento previo de los
conductos revelo ser en promedio hasta 4 limas mas grande que las que utilizaron
previo al ensanchamiento. En todas las muestras, el tamao apical y ensanchamiento
apical fueron mayores que limas # 30. Contrariamente a otros estudios los recuentos
bacterianos registrados fueron mayor en las preparaciones ISO 60, el cual pudo ser
debido a la distribucin desigual de las muestras.
En general, los estudios apoyan que la mayor preparacion apical reduce la carga
barteriana y se obtienen conductos ms limpios que pueden promover un mayor
xito. El no poder limpiar los conductos, especialmente en la regin apical, puede
resultar en el fracaso del tratamiento.
Grove64 en 1930, indic que el punto adecuado para la obturacin de los conductos
radiculares debe ser hasta la unin cemento dentinaria, de esta manera no ser
posible que las bacterias presentes en la dentina puedan invadir el tejido periapical;
pero si la obturacin no logra llegar a este punto, las bacterias presentes en los tbulos
tendr una apertura para llegar al tejido periapical.
Grfico 14: Radiografa periapical de dos dientes tratados (A). El segundo premolar
muestra obturacin a nivel del pice radiogrfico. La raz mesial del primer molar
muestra una obturacin a 1,0 mm del pice radiogrfico. (B) pice del segundo, ntese
la extrusin del material de obturacin (gutapercha). (D) pice de la raz mesial,
mostrando la obturacin con gutapercha en el interior del conducto. Tomado de: Al-
Nazhan y cols., 1994.
CONCLUSIONES
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Comentarios? carlosboveda@carlosboveda.com.
Carlos Bveda Z. Agosto 2016