PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

PARTO - CESREA - ABORTO - EMBARAZO ECTPICO - HOSPITALIZACIN POR DIAGNSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendr derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

CODIGO DE PLAN : 3AURE20715 NOMBRE : RED AUSTRAL ESPECIAL DOBLE 90ST

TIPO DE PLAN : Individual FUN N

1.a) Cobertura Preferente LIBRE ELECCIN

PRESTACIONES RED METROPOLITANA 4 NACIONAL Tope
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
% Bonif. Tope Bonificacin % Bonif. Tope Bonificacin Ao/Benef/UF
Valor Real UF - Veces Arancel Valor Real UF - Veces Arancel (2.b)
Da Cama Especialidades 5.00 UF
Sin Tope
Da cama cuidados intensivos o coronarios 12.00 UF
Da cama cuidados intermedios 12.00 UF
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia 2.50 UF
Da Cama Otros Clnica Davila 5.00 VA
Derecho de Pabelln Clnica Bicentenario 3.50 VA
Laboratorio
90 Clnica Avansalud 1.80 VA
Histopatologa Hospital Clnico Universidad de Chile 1.98 VA Sin Tope
Imagenologa (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica) 2.00 VA
Medicamentos en hospitalizacin (2.g)
100 27.00 UF
Habitacin Doble
Materiales Clnicos e Insumos (2.g) 13.00 UF
Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (1.b) 0.45 UF 0.33 UF
Honorarios Mdicos Quirrgicos 4.27 VA 3.20 VA
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (1.c)
100 1.23 VA 1.23 VA
Kinesioterapia 1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
Da Cama Psiquiatra 0.45 UF
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas 1.00 VA 4.46 UF
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.e) 6.75 UF
Da Cama Clnica de Recuperacin 5.00 VA 4.46 UF
Slo cobertura Libre Eleccin
Prtesis y rtesis 2.41 VA Sin Tope
Traslados (1.h) 2.80 VA
Tratamientos con drogas biolgicas (2.f)
80
1.60 UF 8.00 UF
Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 1.60 UF 8.00 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdica 0.60 UF 0.60 UF
Consulta Urgencia y Oftalmolgica (1.f)
80
0.62 UF 0.60 UF
Laboratorio 1.80 VA
Histopatologa 85% Sin Tope INTEGRAMEDICA 1.98 VA
Imagenologa (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA Sin Tope
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Mdicos Ambulatorios (1.i) 4.27 VA 4.27 VA
Derecho de Pabelln (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 80 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Kinesioterapia 1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
Consulta Psiquiatra
80
0.20 UF 0.20 UF 1.00 UF
Psiquiatra Ambulatoria 1.00 VA 1.00 VA
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria 1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atencin Integral de Enfermera (2.h) 1.23 VA 1.23 VA Sin Tope
Atencin Integral de Nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
Fonoaudiologa 1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
Prtesis y rtesis 2.41 VA Sin Tope
Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80 1.60 UF 8.00 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF

Slo cobertura Libre Eleccin
Prestaciones Fertilizacin PAD (1.l): 40 1.00 VA
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO
Da cama Maternidad 1.25 UF
Pabelln 0.88 VA
Medicamentos hospitalarios
Slo cobertura Libre Eleccin 100 6.75 UF
Sin Tope

Materiales Clnicos e Insumos 3.25 UF

Honorarios Mdicos 0.80 VA
PET - CT
Ciruga baritrica o de obesidad (2.e) Slo cobertura Libre Eleccin
Ciruga fotorrefractiva (lasik) (2.e)

OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)

ptica (1.g) 4.05 VA 1.80 UF
Traslados (1.h) Slo cobertura Libre Eleccin
80
2.80 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.80 VA Sin Tope
70
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70 1.02 UF 1.00 UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean aplicables las
Cobertura internacional (1.d)
coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
RED METROPOLITANA 4
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN : 3AURE20715 NOMBRE : RED AUSTRAL ESPECIAL DOBLE 90ST

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)

Contratante Cargas
Edad (Aos)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn Grupo
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 familiar
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 Tope General por
Nombre Arancel (5.a) Unidad
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 Beneficiario (2.b)
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
1500 UF Isapre Cruz Blanca - 31 $
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut:

NOTAS EXPLICATIVAS
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponder al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccin y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) prrafo
segundo del artculo 189 del D.F.L.N1, de 2005, de Salud.
1.a) Cobertura preferente slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la
Habitacin Doble, estndar con bao privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacin
en Suite o Departamento.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atencin ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 4. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 4, el beneficiario recibir la
misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratndose de la cobertura de honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios,
slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin. La atencin mdica ambulatoria efectuada en RED
METROPOLITANA 4, exceptuando los tems especificados con cobertura preferente para atencin de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atencin de urgencia) ,
tendrn la cobertura definida para la libre Eleccin.

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maip, Santa Luca, Estacin Central y Puente Alto.

RED METROPOLITANA 4: Hospital Clnico Universidad de Chile, Clnica Davila, Clnica Bicentenario, Clnica Avansalud.

1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.

1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatra es por evento.

1.f) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola
excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo tratndose de intervenciones
quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.k) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservacin, capacitacin espermtica, inseminacin
artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la
pareja.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El valor indicado rige para cada
beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope,
la bonificacin corresponder al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterpicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.

2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusin de
cobertura preferente, sobre la ciruga Baritrica y ciruga Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la
respectiva bonificacin.
4.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en que
se devenga la remuneracin.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de
Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde
el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.