Sndrome de Steven Johnson asociado a la

Lamotrigina
Dr. Carlos Fernando Paca Sanzetenea.
Psiquiatra

RESUMEN:
El Sndrome de Stevens Johnson (SSJ), el Sndrome de Superposicin y la
Necrlisis Epidrmica Txica son formas clnicas cutneo-mucosas graves,
desencadenadas por frmacos y muy frecuentemente por anticonvulsivantes.
Comunicamos el caso de una paciente medicada por fibromialgia, quin
present un cuadro incipiente de SSJ. A pesar de la gravedad, la paciente
respondi satisfactoriamente a altas dosis de corticoides sistmicos desde el
comienzo y por las medidas de soporte.

PALABRAS CLAVE: Farmacodermia. Sndrome de Stevens-Johnson,

Lamotrigina

DEFINICIN:
El sndrome de Stevens-Johnson es el eritema multiforme mayor, o sea, la
ms grave de sus manifestaciones. La forma ms grave es causada
generalmente por reacciones a medicamentos, en lugar de infecciones. Es una
variante severa del eritema multiforme, consistente en una reaccin de
hipersensibilizacin que afecta la piel y las membranas mucosas.
Adicionalmente, pueden quedar implicados algunos otros rganos. El sndrome
de Stevens-Johnson y la necrlisis epidrmica txica tienen tasas altas de
mortalidad

ETIOLOGA:
Se cree que el sndrome de Stevens-Johnson proviene de un desorden del
sistema inmunolgico. La reaccin inmune puede ser provocada por infecciones,
drogas o medicaciones. En algunos grupos, la reaccin a las drogas puede ser
agravada por factores genticos. El sndrome de Stevens-Johnson es idioptico
en el 50%. En el resto de los casos puede ser una reaccin alrgica a uno de los
siguientes factores:
Virus (en particular herpes simple, virus de Epstein-Barr, virus de la
varicela, Coxsackie, ecovirus, y virus de la poliomielitis)
Infecciones bacterianas (especialmente por micoplasmas o
por Yersinia, brucelosis, difteria, tularemia, tuberculosis e infecciones por
protozoos)
 Medicamentos (sobre
todo sulfonamidas, oxicames, penicilinas, cefalosporinas, macrolidos, tri
azoles, anticonvulsivantes y salicilatos)
Vacunas (difteria, tifus, BCG, vacuna oral de la polio)
Cambios hormonales de la menstruacin y embarazo maligno
Artritis reactiva
Sarcoidosis.

MEDICAMENTOS/DROGAS:
Aunque el sndrome de Stevens-Johnson pueda ser causado por infecciones
virales, malignidades o reacciones severas alrgicas a la medicacin, la causa
principal parece ser el empleo de medicinas de sulfas y antibiticos.
El SJS puede ser causado por la reaccin adversa a medicamentos como
alopurinol, fenitona, cido valproico, levofloxacino, diclofenaco, etravirina,
isotretinona, fluconazol, penicilinas, barbitricos, sulfamida, azitromicina,
oxcarbazepina, zonisamida, modafinilo, lamotrigina, nevirapina, pirimetamina,
ibuprofeno, etosuximida, carbamazepina, nistatina. Entre los medicamentos que
tradicionalmente se conoca que inducan al sndrome de Stevens-Johnson,
eritema multiforme y la necrlisis epidrmica txica, se incluyen los sulfamidas,
penicilinas, barbitricos, lamotriginas y fenitona. La combinacin de lamotrigina
con valproato de sodio aumenta el riesgo de padecer el sndrome. Los
antiinflamatorios no esteroideos son una causa rara del SJS en adultos; el riesgo
es ms alto para pacientes de mayor edad, mujeres y aquellos que estn
iniciando el tratamiento. Tpicamente, los sntomas del SJS inducidos por el
consumo de drogas surgen una semana despus de comenzar la medicacin.
Las personas con lupus o con infecciones de VIH son ms susceptibles al SJS
inducido por drogas. El SJS tambin puede producirse por el consumo de
cocana.

EPIDEMIOLOGA:
El sndrome de Stevens-Johnson es de condicin rara, con una incidencia
relatada de alrededor de 2,613 a 6,120 casos por milln de personas por ao.
En los Estados Unidos, hay aproximadamente 300 nuevos diagnsticos por ao.
La condicin es ms comn en nios y adultos jvenes. Los varones se ven ms
afectados que las mujeres, con casos que ocurren en una proporcin de dos a
uno (2:1).

SINTOMATOLOGA:
Descamacin de la mucosa de un afectado por el sndrome.
Conjuntivitis de una persona con el sndrome.
El sndrome se caracteriza por un desarrollo sbito y progresivo de un rash
pleomrfico con vesculas y ampollas en piel y membranas mucosas. Por lo
general comienza con fiebre de 39 a 40 C,cefalea severa, dolor de garganta y
fatiga, que es mal diagnosticado y por lo tanto, mal tratado con antibiticos.
El signo de Nikolsky es positivo. Las lceras y otras lesiones empiezan a
aparecer en las mucosas, casi siempre en la boca y labios, pero tambin en las
regiones genitales y anales. Las que aparecen en la boca son por lo general
sumamente dolorosas y reducen la capacidad del paciente de comer o beber. La
conjuntivitis ocurre en aproximadamente el 30% de los nios que desarrollan el
SJS. Un brote de heridas redondas de aproximadamente una pulgada surge
sobre la cara, el tronco, brazos y piernas, y las plantas de los pies, pero por lo
general no en el cuero cabelludo. En los casos ms graves, pueden aparecer
alteraciones del balance electroltico, Taquipnea y disnea, hematuria,
albuminuria, Arritmias cardacas, pericarditis, fallo cardaco congestivo, estupor
y coma.

PATOLOGA:
Micrografa mostrando el grosor de la necrosis epidrmica con un estrato crneo
con aspecto de tejido de esterilla y separacin de la dermis y la epidermis.
Biopsia de la piel. Tincin hematoxilina-eosina.
El sndrome, al igual que la necrlisis epidrmica txica y el eritema multiforme,
est caracterizado por la confluente necrosis epidrmica con la inflamacin
mnima asociada. La agudeza es evidente observando el patrn de la capa
crnea.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Hay que diferenciarlo de: imptigo ampolloso, pnfigo vulgar, septicemia,
penfigoide, enfermedad vascular del colgeno, meningococemia, sndrome de
Behet. Se deben hacer cultivos bacteriolgicos de las fuentes sospechosas de
infeccin.
Desde el punto de vista patolgico el hallazgo ms caracterstico es la necrolisis
epidrmica, espongiosis, edema intracelular, cambios vacuolares en la unin
dermoepidrmica, edema y extravasacin de eritrocitos. La biopsia de piel puede
ser interesante para confirmar el diagnstico.

CLASIFICACIN:
Existe un consenso en la literatura mdica especializada que considera al
sndrome de Stevens-Johnson como una forma ms suave de necrlisis
epidrmica txica (NET). Estas condiciones se reconocieron por primera vez en
1922 Ambas enfermedades pueden confundirse con el eritema multiforme. El
eritema multiforme a veces es causado por una reaccin a una medicacin, pero
es ms a menudo una reaccin de hipersensibilidad tipo III a una infeccin
(causado con frecuencia por el herpes simple) y es relativamente benigno.
Aunque tanto SJS como NET tambin pueden ser causados por infecciones, son
ms a menudo los efectos adversos de medicaciones. Sus consecuencias son
potencialmente ms peligrosas que las de eritema multiforme.

TRATAMIENTO:
El SJS constituye una emergencia dermatolgica.
Debe ser hospitalizado para su vigilancia continua y manejo de las
complicaciones que van surgiendo.
Todas las medicaciones deberan ser interrumpidas, en particular aquellas que
se sabe que causan reacciones del SJS.
La conjuntivitis se puede tratar con lidocana. En las mucosas puede usarse una
crema anestsica.

Ms all de esta clase de cuidado de apoyo, no hay ningn tratamiento aceptado

para el SJS. El tratamiento con corticosteroides es polmico. Recientes estudios
retrospectivos sugirieron que los corticosteroides aumentan las permanencias en
el hospital y los niveles de complicaciones. No hay ninguna prueba de
corticosteroides para el SJS y puede ser manejado satisfactoriamente sin ellos.
Se han utilizado otros agentes, incluyendo la ciclofosfamida y la ciclosporina,
pero ninguno ha demostrado demasiado xito teraputico. El tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa ha mostrado algn avance a la hora de reducir la
longitud de la reaccin y mejorar los sntomas.

PRONSTICO:
El SJS propiamente dicho (con menos del 10% de la superficie de cuerpo
implicada) tiene un ndice de mortalidad de alrededor del 5 %. El riesgo de
muerte se estima usando la escala de SCORTEN, que toma un nmero de
indicadores de pronstico a tener en consideracin. Otras consecuencias
pueden ser el fallo o dao de rganos, el rasgado de crnea y la ceguera.

CASO CLNICO:
Paciente de 31 aos de edad de sexo femenino procedente de Tarabuco, que
acude al servicio de medicina general, traumatologa, medicina interna por
lumbalgia y artralgia que se irradia a miembros inferiores, los exmenes
complementarios dentro de parmetros normales, la paciente es tratada por
Antiinflamatorios, corticoides con baja respuesta al umbral el dolor. Es remitida
al servicio de psiquiatra con el diagnostico de trastorno somatomorfo, al examen
mental conservado, con alteraciones en la esfera emocional, labilidad emocional,
ansiedad, estrs. La paciente sufre de una cada hace 3 aos en periodo
gestacional impactando en regin lumbar, actualmente con adormecimiento en
miembros inferiores, alteracin en el ciclo del sueo, limitacin funcional en sus
actividades, adinamia.
Se procede a la administracin de lamotrigina de 50 mg VO da, clonazepam de
2 mg da, en base a muestras mdicas, el umbral del dolor disminuye
considerablemente regresando a sus actividades.
La paciente presenta un eritema multiforme generalizado a las 3 semanas de
tratamiento, se suspende la medicacin VO, se administra corticoides con lo que
desaparece el cuadro.

CONCLUSIONES:
Se presenta mayormente en el sexo femenino entre edades de 16 a 50 aos de
edad Hay una probabilidad de erupcin cutnea grave asociada a Lamotrigina
como tratamiento nico, que se debe tener en cuenta, se aconseja por lo tanto a
los pacientes la suspensin de la medicacin ante la mnima erupcin cutnea,
para evitar la forma grave.

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Artculos de Revistas Cientficas seleccionadas y disponibles en la

Ctedra de Farmacologa II y en la Biblioteca de la SeCyT:
http://www.sciencedirect.com.

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Epub 2014 Jun 15