zayini2o17 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes q (eb4cdfa6-c5c0-11e1-b1 fb-00163ebf5e63_2.html),4., (eb4cdfa6-c5c0-1 le 1-b1 fb- 00163ebf5e63.html) Antropologia patolégica Llamamos «antropologia patolégicay, como es obvio, al conocimiento cientifico de ese peculiar modo de la existencia humana a que damos el nombre de «enfermedad» o «estar enfermo». {Cémo lo entendieron los hipocraticos? Ordenaremos la respuesta en dos puntos: 1. La salud, la enfermedad y su respectiva estructura «fisiolégicay; 2. Dindmica de la enfermedad. 1. La salud, el primero de los bienes (VI, 86), aquello que para los hombres posee el més alto valor (VI, 208), la condicién y el presupuesto de cualquier otro bien (VI, 604). Como hombres y como médicos, los autores hipocriticos valoran al méximo la importancia de la salud. Pero en cuanto «fisiélogos», {cémo la entendieron? {En qué consistié para ellos el estado de la vida humana consistente en realizarse katd physin, segtin su propia naturaleza, y al que dichos autores dieron el nombre de hygieié o «salud? Puede damos una respuesta adecuada la metédica consideracién de los diversos es a la vez «justo» (dikaios), «limpio» 0 «puro» (katharés), «bello» (kalds), fuerte o epitetos con que en el 1) es adjetivado el estado de salud. Este robusto (iskhyrds), y «bien proporcionado» (metrios). La justicia césmica, la pureza, la belleza, la fortaleza y la recta proporcién fueron para los hipocraticos notas constitutivas de la salud. De todas estas notas -cuyo reverso apareceré ante nosotros al estudiar la enfermedad- la mas «fisiolégica» es la Ultima, sea entendida como isonomia de las potencias (Alemeén), «buena mezcla» de los humores (la eukrasia de que luego hablarén Aristételes y Galeno) o «buen flujo» del neuma (la evirroia del pensamiento médico que el Anénimo Londinense atribuye a Hipécrates). La salud es vista -una aplicacién més de la doctrina de la epikrateia- como una pacifica pugna sin victoria, mds ain, con mutua colaboracién, entre las miltiples potencias y los diversos humores que componen el cuerpo. itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 15;zayini2o17 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes Frente a la salud, la enfermedad (ndsos, nousos 0 noséma, pathos o péthema, arrostia, asthéneia). {Qué fue la enfermedad para los hipocraticos? Por lo pronto -como Sigerist y Temkin hicieron ver-, mas bien un «estar enfermo», un «enfermar» (Erkrankung), que la entidad abstracta de un estado vital (Krankheit). Y desde el punto de vista de la consistencia real de ese estado, una vicisitud a la cual corresponden, como notas expresivas de su esencia -de su physis, porque también la enfermedad la tiene-, las que constituyen el reverso de aquellas que dicen la realidad del estado de salud: la «injusticiay (adikia), la «impureza» (akatharsi@), la «fealdad» 0 «deformacién» (aiskhos, akosmia), la «debilidad» (asthéneia, akrateia) y la «desproporcién» (ametria). La enfermedad es «injusticiay (adikia); por tanto, desajuste, «desorden en la justeza» del cosmos, segiin la certera interpretacién que Zubiri ha dado de la adikia césmica a que alude un venerable texto de Anaximandro. Sanar es pasar desde un estado morboso a lo que para el cuerpo en cuestién es «naturaleza y justicia» (IV, 266). La enfermedad es, por otra parte, «impurezan, akatharsié (materia pecans, dira luego cl hipocratismo latinizado), concepto que <«fisiologizay la vieja concepcién mitica de la enfermedad como «impurificacién» religioso-moral de quien la padece, como yma (Iliada 1), 0 miasma én» (IV, 118 y 172); sdlo hallandose en kosmé estd sano un titero (VIII, 326 y 342). Es también, por supuesto, (Edipo Rey). Es a veces pérdida del orden bello, «deforma pérdida de vigor o de la capacidad de hacer algo. Y es, en fin, «desproporciém 0 «desmesuray, entigndase ésta como monarkhia de una dynamis elemental sobre su contraria (Alemeén), como desproporcién o desmesura en la mezcla de los humores, por «separaciém» (apékrisis) de uno de ellos (la ulterior dyskrasia de Aristételes y Galeno) 0 como desorden en el flujo del neuma a través del cuerpo (la dysrroia del Anénimo Londinense). «Hay enfermedad -dice uno de los textos més caracteristicos y representativos a este respecto, procedente de Sobre la naturaleza del hombre- cuando uno de ellos (de los humores) se halla en defecto 0 en exceso, o, separdndose en el cuerpo, no esté. mezclado con los restantes. Necesariamente, en efecto, cuando uno de éstos (elementos) se separa e insubordina (nueva aparicién de la idea de la epikrdteia, concebida ahora como stasis 0 "sublevacién") no solamente enferma la parte en que se ha separado, sino también aquélla en que se vierte, la cual padece dolor y fatiga a causa de la ingurgitacién» (VI, 112). Esta concepcién coica, ;fue también la de Hipécrates? ,O, por el contrario, éste se limité a ver la enfermedad como dysrroia, segin el taxativo testimonio del Anénimo Londinense? Un examen detenido de este documento, tanto en su propio Corpus. Hipp Hipécrates pudo muy bien combinar en su mente la doctrina del neuma y Ia teoria humoral. texto como en relacién con el C, /1, cum) permite responder que itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 2188zayini2o17 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes 2. Tres son los motivos principales que comprende un estudio sistematico de la dindmica de la enfermedad: la causacién del estado morboso, el curso de éste y sus posibles terminaciones. a) Consiste la tékhné, segiin la inmortal leccién de Aristételes, en saber hacer algo sabiendo por qué se hace eso que se hace; de lo cual se desprende que el saber técnico debe ser, por esencia, saber etiolégico. Asi lo entendieron los autores hipocraticos. La medicina -dice por todos ellos el de Sobre el arte- tiene su sustancia en el conocimiento del did ti, del «por qué». Los hipocraticos llaman a la causa aitia y préphasis. Desde un punto de vista médico, jhay alguna diferencia de sentido entre estos dos téminos? Indudablemente, si. La préphasis de un estado morboso es su «causa inmediatay cuando ésta aparece de manera perceptible a los ojos del médico. Sin aitia -sin «causa en generaby- no puede producirse una alteracién en el estado de la naturaleza, y por tanto la enfermedad; sin prdphasis -esto es, sin causa inmediata «aparenter, si, y por esto puede hablar cl Hippocraticum) de estados morbosos que se producen sin ella. Toda enfermedad tiene, por supuesto, una causa inmediata. A veces, el médico puede percibirla: es la préphasis del estado morboso en cuestién. Otras veces, bien por su situacién interna o por la carencia de signos idéneos, el médico no es capaz de verla. Pues bien: el sagaz autor de Sobre las fracturas nos dice que la causa inmediata de todas las enfermedades, sean internas o externas, debe de ser siempre cierta «ilceray 0 «herida» (hélkos); una manera de nombrar lo que siglos més tarde lamaremos «lesion anatomopatolégica». La visién de la medicina que desde el siglo XVIII jalonaran los nombres de Morgagni, Bichat, Laennec, Rokitansky y Virchow hillase genialmente esbozada en esa conjetura del cirujano hipocratico. Desde un punto de vista ampliamente «fisioldgico» -por tanto, cosmoldgico-, la aitia de la enfermedad se halla constituida por el predominio de la «dynamis del todo», sea un viento frio oun veneno la forma conereta en que tal dynamis se actualiza, sobre la naturaleza individual del enfermo; lo cual quiere decir que en la génesis de todo proceso morboso hay siempre algo «violento», algo que fuerza nocivamente el orden regular de la physis. La «violencia» (bie, 16 biaion), que unas veces es forzosa (andnké) y otras sélo azarosa (tykhé), hacese asi uno de los conceptos fundamentales de la etiologia hipocratica. itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 31452aii2017 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes El equilibrio, la belleza, la fortaleza y la recta proporcién fueron para los hipocréticos signos de salud. Diseébolo en un énfora de Cumas. Museo Nacional, Napoles Varios siglos después, Galeno distinguiré. neta y precisamente los tres modos complementarios de la causa de enfermedad; la «causa externa» (aitia prokatarktiké), la «causa interna» © adispositivay (aitia provgoumené) y la «causa conjuntay o «inmediatay (aitia synektiké). Seria initil buscar en el C,H, (Corpus Hippocraticum) una vision de la etiologia tan completa, clara y sistemdtica. Pero una lectura atenta de los escritos hipocraticos permite advertir que en ellos se encuentran ya, a modo de germen, los fundamentos de lo que posteriormente seria el esquema galénico, Dejando para el apartado subsiguiente lo tocante a la que Galeno Hamar «causa conjunta» -el desorden anatémico- funcional que inmediatamente da lugar al cuadro morboso-, he aqui, reducido a cuadro sinéptico, el pensamiento acerca de la causacién de la enfermedad disperso en esos escritos: ‘A. Causas externas de enfermedad. I. Causas inanimadas: hiipsiwwn.cervantesvital.com/obra~isorla-medicina-hipocraicahtmilebécafa6-cSc0-11e1-b 1-00 63ebt5e63_3.himi|_ 5_ 4185zayini2o17 La macicina hipocrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes 1. Alimentacién deficiente e inadecuada. a. Alimentacién s6lida y liquida. b. El neuma como alimento. 2. Acciones del medio: a, Traumas. b. Reposo y esfuerzo. c. Temperatura, estaciones, clima. d. Venenos y miasmas. I. II. Causas psiquicas: emociones violentas. ~ausas animadas: pardsitos animales. B. Causas internas o dispositivas. I. Disposicién: 1. Especifica (por qué ciertas especies animales enferman por una causa y otras no). 2. Racial. 3. Biotipica e individual. 4. Sexo y enfermedad. 5. Edad y enfermedad. IL. Enfermedades hereditarias y congénitas. III. Herencia, medio y enfermedad. Dentro del contexto de esta etiologia tan radicalmente «fisiolégica» debe entenderse la consideracién de «o divino» como la causa principal de las enfermedades (VII, 312). Para un hipocratico, «lo divino» es la physis; y la physis manifiesta especialmente su divina condicién cuando -como dice el autor de Sobre las hebdémadas- «la dynamis del todo» predomina inexorablemente sobre «la dynamis del hombre», y le hace enfermar. itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 51452aii2017 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes Manuscritos latino y érabe de comentarios a dos obras de Hipécrates: «Aforismos» y «Epidemias». Ambos se hallan en el Monasterio de El Escorial, b) Una vez. producida la enfermedad, {cual es la real consistencia de ésta? ;Qué conceptos generales pueden ser establecidos examinando su transcurso? La mas temprana de las manifestaciones de la enfermedad, el desorden somatico que la pone en marcha, es su aphormé o apunto de partida»; para el autor de Sobre las fracturas, una alteracién que podria ser genéricamente denominada «iileera» (hélkos). Pero sea 0 no llamado «ilceray el punto de partida de la enfermedad, lo importante es saber como entendieron los hipocriticos el curso de ésta, Poniendo en la respuesta orden sistematico trataremos de darla segin tres puntos de vista: uno mds anatomopatolégico, otro més fisiopatolégico y otro mas clinico. No sera necesario advertir que en la mente del médico hipocratico los tres se mezclaron siempre entre si. Desde un punto de vista anatomopatolégico, el concepto primario -dentro, claro esta, de la concepcién humoral de la physis humana- es el de «separaciémy del humor (apékrisis).. Bajo la accién de la causa de la enfermedad sobre la parte afecta, un humor se «separa» de hiipsiwwn.cervantesvital.com/obra~isorla-medicina-hipocraicahtmilebécafa6-cSc0-11e1-b 1-00 63ebt5e63_3.himi|_ 5_ 6145aarimot7 La macicina hipceres Pro Lan Entalgo | Bibotca Vitul igual de Cervantes la mezcla en que normalmente existe y constituye alli un «depésito» (apdstasis, apostéma), que por una parte ingurgita el lugar donde se produce y por otra deja anormalmente vacio («evacuacién», kéndsis) el lugar de donde procede; tanto mas, si el depésito se desplaza (metastasis) hacia una regién del interior. El concepto de «separacién», y por tanto los de adesorden de la mezelay (la dyskrasia de Aristételes y Galeno) y «depésito», son sustituidos por el de «flato» anormal (physa) en los escritos de orientacién neumatica (Sobre las ventosidades); y el trastorno morboso es basicamente atribuido en ellos a la corrupcién flatulenta de los residuos de la alimentacién 0 perissomata (Anénimo Londinense). La separacién y el depésito del humor alteran en la parte afecta la «recta mezclay (krdsis), su «fuerza» 0 «potencian propias (dynamis) y su cantidad (pléthos), en definitiva, el cardcter proporcionado que tenia en estado de salud. Mas también puede acaecer que el humor «separado» entre en putrefaccién o corrupeién (séps, sépsis) 0 que in situ -0 en el lugar a que le ha Hevado la metdstasis- se convierta en pus (pyon, ekpyéma). Lo cual supone que la virtualidad sanadora de la physis le ha sometido a un proceso de transform ion, técnicamente llamado entre nuestros médicos «coccién» (pépsis, pepasmos), Pronto lo estudiaremos con mas detalle. El «depésito» (apéstasis) puede ser de un humor o de otro y hacerse visible o quedar invisible; pero en principio tiene un sentido favorable, porque acredita el esfuerzo de la physis por acantonar la materia pecante. La metastasis, por su parte, supone una «fluxién» (rréos, rheuma) del humor separado, que muchas veces posce una accién evacuante y sanadora. La imaginacién de las vias por las cuales acontece este desplazamiento es con frecuencia arbitraria y fantistica, Afiddanse a estos conceptos los de «ruptura» (régma), el desgarro interno de todo cuanto por naturaleza puede suftirlo, y el de «plenitud» anormal (plérama) de una parte o de todo el organismo (plétora, plésmoné), y se tendra el elenco de los mas importantes entre los que constituyeron la anatomia patolégica de los hipocraticos. En conexién directa con ellos estén los de cardcter preponderantemente fisiopatoldgico. Acaso el primero y mds radical sea el de «separacién» 0 apdkrisis, cuando la realidad a que se refiere es alguna de las dyndmeis elementales, segin la originaria idea de Alemeén, y a él deben ser referidos el de «fuerza» (iskhys) de la enfermedad y el de «adinamiay (adynamié) del sujeto enfermo. Desde el punto de vista morboso, su curso, la enfermedad puede ser irregular (ataxié del proceso, mas frecuente en las dolencias erénicas); pero lo habitual es que ese curso presente la regularidad que expresan los términos técnicos de «comienzo» (arkhé), «incremento» (epidosis), «acmé» (akmé) y «resolucién» (apélysis) de itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 7188autvaot7 La macicina hipceres Pro Lan Entalgo | Bibotca Vitul igual de Cervantes la enfermedad, cuando su terminacién no es el éxito letal. Cada uno de estos momentos es, asi para el diagnéstico como para el tratamiento, una «oportunidad» (kairds), a veces sobremanera fugaz; y en el esquema tipico que su conjunto dibuja son posibles distintas anomalias del cursas morbi, fundamentalmente tres, el «paroxismo» (paroxysmés). la «recidivay (Aypostrophé) y la «transformaciény de un modo de enfermar en otro (metéstasis cn un sentido més nosografico que anatomopatolégico; metapiptein o «conversién» del cuadro clinico). Cabeza de hombre con pastulas en la cara Exvoto, Museo Nacional, Napoles Dos nociones fisiopatolégicas destacan, sin embargo, sobre las restantes: la ya mencionada «cocciém (pépsis) y la «crisis» (krisis). Bajo la primera late la idea cosmolégica de que el calor atentia, suaviza y purifica la «crudeza» originaria de las cosas naturales. La coccién del humor separado puede ser oportuna ¢ inoportuna, ripida o lenta, completa o incompleta. Los caracteres de la orina, de la fiebre y del suefio, la intensidad del sudor y el aspecto de la expectoracién y de las heces permitirian al médico juzgar acerca de la indole de aquélla; y el cuadro sintomatico mas revelador de su existencia seria la crisis hiipsiwwn.cervantesvital.com/obra~isorla-medicina-hipocraicahtmilebécafa6-cSc0-11e1-b 1-00 63ebt5e63_3.himi|_ 5_ 8145zayini2o17 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes Hay cocciones sin crisis aparente como hay crisis sin coccién suficiente; pero el hecho de que una y otra coincidan entre si es el mejor signo de que la curacién se aproxima. Crisis -sustantivo derivado del verbo Arinein, «distinguir, «separar, «decidir», «juzgar- es en esencia una modificacién mas 0 menos stibita del estado de enfermedad, que cuando es perfecta ando coincide con Ja total coccién de la materia pecante- anuncia la curacién, y cuando no lo es deja via abierta a la recidiva de la enfermedad o a la muerte del enfermo. Las crisis se manifiestan a través de los fenémenos «criticos», que en general coinciden con los mencionados al hablar de la coccién. Dos serfan los mecanismos fisiopatolégicos de la crisis, la fiebre (pyretés) y la inflamacién (phlogmés, phlegmoné), consistentes amba , en su raiz, en una exacerbacién general o local del calor innato y producidas por la causa inmediata de la enfermedad. El tumor inflamatorio reeibe muy diversos nombres, segin su indole y su localizacién: «tubérculoy (phyma), «furinculoy (dothién), «flictena» (phlyktaina), «Antrax» (anthrax), g 2) Las fiebres, a su vez, podrian ser «agudisimas» (oxytatai), «agudas» (oxées), «largas» (makroi), «continuas» (synekhées); y en el caso de durar algin tiempo, mostrar cierta regularidad en su curso EL al absolutamente irregular (fiebres «erraticas» 0 «acatastiticas»). Las alteraciones dindmicas (tercianas, cuartanas, hemitriteas, ) 0 una apariencia patocronica de la bilis y la pituita serfan -sobre todo en los escritos cnidios- el principal mecanismo patogenético de la fiebre; la cual, considerada como alteracién de la physis, tendria en si misma, a los ojos de los hipocraticos, una significacién a la vez sanadora y peligrosa. Dijimos antes que la crisis es un cambio sibito en el curso de la enfermedad. Respecto del comienzo de ésta, jacontece ese cambio en dias numéricamente determinables por el médico? La respuesta a esta interrogacién fue la eélebre doctrina de los «dias eriticosy: la general idea de que la produceién y la manifestacién de la crisis se hallan sujetas a una determinacién aritmética mas © menos rigurosa. Pero las actitudes acerca del orden real y la precision en el cdleulo de tales «dias criticos» difieren no poco entre si. A un extremo, la ambiciosa pretensién de exactitud de Sobre el parto de siete meses y Sobre las hebdémadas (importancia decisiva de los dias impares y las semanas); al otro, la relativa prudencia del prondstico. Tal vez pueda interpretarse este contraste pensando que en la doctrina de los dias criticos se mezclaron siempre el a priori interpretativo (el nimero, principio supremo del Universo) y la observacién clinica, con predominio mayor 0 menor de uno o de otra en la actitud del médico. Pero mas o menos rigidamente concebida y mas 0 menos «fisiolégicamente» explicada (un ejemplo de tal explicacién es el ya mencionado «ciclo de los tres dias» del proceso de la nutricién, segtin Enfermedades IV), la doctrina de los dias criticos opera en Ia mente de casi todos los autores hipocraticos, y con mis frecuencia todavia en los de la escuela de Cos. ntphwnn.corartesvivalcon/oor-visorta-nedicin-hipocratcahtmiebtctt-cSc0-1'-b1-001629bf5e69_9.hmit_ 5 ouszayini2o17 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes Entre los concepts de caricter clinico relatives al estado de enfermedad, el mas importante es el de «signo» (sémeion): todo dato de observacién capaz de dar una indicacién diagnéstica, pronéstica 0 terapéutica acerca de la enfermedad contemplada, En principio, el smeion no pasa de ser un «signo indicativo» 0 «onjeturaby; pero por obra de la experiencia y la adecuada reflexién lega a veces a convertirse en «signo probatorio» 0 tekmérion. Los «signos» son a veces Ilamados pathémata o «afecciones pasivas», sefiales visibles del padecer (pdskhein) del cuerpo a causa de la enfermedad. Pueden ser locales y generales; pero s6lo referidos al conjunto que todos ellos forman, y por tanto a la totalidad del cuerpo, Ilegarian a adquirir, a los ojos del médico, su verdadera significacién. La sentencia de Sobre el alimento que antes citamos ~«Confluencia tnica, conspiracién tnica, todo en simpatia»- es tal vez la expresién més vigorosa y cefiida de este modo de considerar el valor del conjunto de los semeia. Los conjuntos de los signos -los distintos «cuadros sintométicos» del estado morboso- pueden singularizarse individualmente o parecerse entre si: las enfermedades pueden ser asemejantes 0 desemejantes», dice el autor de Sobre los humores. {Como los hipocriticos entendieron tal «semejanza» y tal «desemejanzay? En el apartado sobre el diagnéstico se dard amplia respuesta a este interrogante. c) Queda por examinar el tercero de los problemas relativos a la dindmica de la enfermedad, las posibles terminaciones de ésta, Cuatro distinguieron los hipocraticos: la curacién total, la salud suficiente, la incurabilidad y la muerte. Obtener la curacién total es el primer deber del médico (IV, 312), y en determinadas ocasiones, su fortuna, porque hay enfermedades que curan espontaneamente. La «salud suficiente» (Miri) se alcanza cuando el paciente, pese a la deformidad o a la limitacién iendo su vida funcional que la enfermedad haya dejado en su cuerpo, puede seguir he habitual. Y cuando una y otra no son posibles, la incurabilidad o la muerte. Para el médico hipocratico, la muerte por enfermedad, tan frecuentemente mencionada_ Geli inexorable forzosidad de la naturaleza (muertes kat'andnkén) y otras la consecuencia de un en los escritos del rus, Hippocraticum), era en ocasiones el resultado de una descuido del enfermo o de un error del médico. Pero hubiese Ilegado por una u otra via el trance de morir, el enfermo y el médico debian acatarlo como un ineludible decreto de la divina physis, que asi recobraba el orden de su curso sobrehumano. Para los males sin remedio -dice un fragmento de Arquiloco-, los dioses dieron a los hombres un remedio itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 10185aarimot7 La macicina ipceres Pci Lan Entalgo | boca Vital Migul de Cervantes eficaz: aguantarlos virilmente. De esta severa actitud moral dependia en tltimo extremo la aceptadora y aun venerativa sobriedad con que los autores del C,H... (Corpus Hipnocraticum) escriben «tales vémitos son signos de pronta muerte» o «Filisco murié mediado el dia sexto de su enfermedad». 4vDiagnostico hipocratico Si la tekhné es un saber hacer algo sabiendo por qué se hace aquello que se hace (Aristételes), el diagnéstico del enfermo, el conocimiento racional de su realidad en tanto que enfermo, pertenece por esencia a la tékhne iatriké. «Lo primero -dice por todos los hipocraticos el autor de Sobre la dieta- es conocer y reconocer (gndnai kai diagndnai) la physis de todo». El «amor al hombre» (philanthropig), que segin el autor de los Preceptos debe ser el fundamento de la medicina, tiene que manifestarse ante todo como conocimiento; en términos técnicos, como diagnéstico. Vamos a estudiar sucesivamente los problemas del diagnéstico hipocritico, su método, sus metas y la ordenacién de sus resultados bajo forma de patologia especial. Los problemas Mas 0 menos conscientemente vividos por él, varios problemas presentaban ante el médico hipocratico cuando como téenico de 1a medicina trataba de reconocer la realidad de un enfermo cualquiera; unos previos a su diagnéstico y otros constitutivos de él 1. Problema previo era, en efecto, la resolucién del dilema «sano o enfermoy. El sujeto que tengo ante mi -se preguntaba el hipocratico- ,esté realmente sano 0 est realmente enfermo? «El médico examinaré ante todo el rostro del enfermo, para ver si es semejante al de los que estén sanos», dice el Pronéstico. El examen y la percepcién de «las semejanzas y las desemejanzas» respecto del estado de salud era el primer deber del médico (III, 272). No menos importante era saber -en definitiva, decidir si el desorden contemplado estaba aconteciendo por necesidad forzosa (Kat'andnkén) 0 por necesidad azarosa (kata tykhen), porque en el primero de estos dos casos, y de modo mas expreso cuando tal itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 115autiaot7 La macicina hipceres Pro Lan Entalgo | Bibotca Vitul igual de Cervantes andnké era -parecia ser- la mas o menos préxima muerte del enfermo, nada podria el arte del médico, y éste se hallaba en la obligacién de abstenerse de toda intervencién. Mas de una vez hemos de contemplar las consecuencias de esta actitud. Por el momento, quede s6lo consignado el problema diagnéstico que ella planteaba: ,c6mo el médico podia saber que una enfermedad individual era o no era mortal o incurable «por necesidady? 2. Resueltos de un modo o de otro los dilemas «sano o enfermo» y «necesidad 0 azar, comenzaba el problema diagnéstico propiamente dicho; el cual consistia, en esencia, en entender de una manera racional cémo cl aspecto del enfermo -en términos técnicos, su katéstasis-, y por tanto el estado de su physis, se ordenaban en la genérica realidad de la physis del hombre. Asi, el médico se mostraba a si mismo y mostraba a los demds la fundamental referencia de su arte a la «fisiologian, hacia ver su doble condicién de tekhnités y de physiolégos. Cuatro momentos principales Hevaba consigo la resolucién de este problema: « La concreta apariencia del caso clinico; Su consistencia real; La ordenacién de la katastasis en el tiempo; y, Su determinacién etioldgica. Mediante el atento ejercicio de sus sentidos, el médico recogia los distintos signos empiricos (seméia) que integran la katdstasis del enfermo y del universo entero; y mediante la comparacién entre esa katdstasis particular y otras anteriormente percibidas -método de las semejanzas y las desemejanzas-, establecia el «modo» tipico y especifico (trépos, eidos) del caso en cuestién. Un texto de Sobre la dieta en las enfermedades agudas nos hace saber que los médicos de Cnido fueron demasiado lejos en la tendencia a distinguir modos tipicos de enfermar, y asi lo demostraran luego los escritos clinicos de esta escuela (Afecciones internas, Enfermedades I-III). Pero esto no quiere decir que en los escritos coicos (Epidemias, Dieta en las enfermedades agudas, Pronéstico) falte por completo el pensamiento tipificador y prevalezca de modo exclusive la visién de la enfermedad como un simple «enfermar individuab». En paginas ulteriores de este mismo apartado veremos la prueba de este aserto. EI segundo momento del empefio diagnéstico -conocer la consistencia real del caso contemplado- suponia un conocimiento mas o menos preciso de la naturaleza individual del enfermo, de la general naturaleza humana y de la naturaleza universal. Apoyado mentalmente en él, atenido a una u otra orientacién intelectual en Jo tocante al itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 12185aarimot7 La macicina hipceres Pro Lan Entalgo | Bibotca Vitul igual de Cervantes conocimiento de la physis del hombre (doctrinas humoral, neumdtica o dindmica, llamando asi a la que ‘micamente tiene en cuenta la nocién de dynamis) y entregado con prudencia o con osadia a la imaginacién de los «mecanismos intemnos» del desorden en cuestién (Joly), el médico hipocratico trataba de dar su respuesta suficiente a este problema. En tercer lugar, la ordenacién de la katdstasis en el tiempo; en términos mas auténticamente hipocraticos y griegos, la recta incardinacién de la ocasional «oportunidad» (kairds) del cuadro clinico en el curso temporal (khrénos) de la enfermedad y del enfermo. Por tanto, el conocimiento de la etapa de la enfermedad -comienzo, crecimiento, acmé, resolucién, coccién, crisis- en que el caso clinico se encontraba y la formulacién mas 0 menos cierta de un juicio acerca de la suerte futura del paciente (pronéstico). Y, por fin, la conjetura -0, en los casos mas favorables el establecimiento cierto- de la causa externa y de la causa interna o dispositiva en cuya virtud habia legado a producirse el proceso morboso en cuestién. El método Para resolver esa serie de problemas era necesario un método, y éste tuvo tres recursos principales: + La exploracién sensorial (aisthés ): + Lacomunicacién verbal (/dgos); y, + El razonamiento (logismés). Examinémoslos sucesivamente. 1. Como ya sabemos, la «sensacién del cuerpo» fue el métron del médico hipocratico, su principal criterio de certidumbre. De ahi el ahinco y la minucia con que aplicaba todos sus sentidos a la exploracién del cuerpo del enfermo (III, 272; V, 184). La vista le permitia conocer el aspecto de la piel, los movimientos del cuerpo del enfermo o de alguna de sus partes, el estado de los ojos, de la mucosa nasal, del recto y la vagina (espéculos anal y vaginal), las secreciones y las excreciones, el curso de las ilceras y las heridas. Algunas descripciones de orden visual, como la de la facies hippocratica, se han hecho clisicas en la historia del saber médico. No parece itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 135aarimot7 La macicina hipceres Pro Lan Entalgo | Bibotca Vitul igual de Cervantes inadecuado llamar «exdmenes de laboratorio» a los que a veces se practicaban para determinar la indole biliosa o pituitosa del flujo menstrual (VIII, 42 y 62). Mediante el ofdo eran explorados la voz y el silencio del enfermo, la respiracién, la tos, la crepitacién de los huesos fracturados, los borborigmos, las ventosidades. Lo que se oye, dice Sobre el arte, permite tener noticia de lo que no se ve: La «sucusién hipocratica» (pardseisma) es frecuentemente mencionada (diagnéstico del derrame pleural) y Enfermedades II conticne una alusién inequivoca a la practica de la auscultacién inmediata (aruido de cuero» del frote pleural; ruido «como de vinagre que hierven: los estertores hnimedos de la semiologia actual), increfblemente olvidada luego hasta los tiempos de Corvisart, Bayle y Laennec. El tacto daba a conocer al clinico la temperatura, el estado del pulso, la posicién de los huesos, la consistencia del vientre, el volumen y la dureza del bazo, et La exploracién manual del hipocondrio era muy atenta, y la practica del tacto vaginal (escritos ginecolégicos), sobremanera fina. Menos minuciosamente observado que en tiempos ulteriores (Praxagoras de Cos), el estado del pulso (sphygmdés) era también tenido en cuenta (IX, 12). Las referencias a la exploracién olfativa (olor de la piel, de la boca, de los ofdos y la nariz, de las heces y los vomitos, de los eructos, los esputos y a orina, de las heridas y las dleeras, del s Hippocratic algunos de ellos la exploracién gustativa del sudor, la piel, las Légrimas, el moco nasal, ¢ incluso el sudor) son frecuentes en los escritos del C,H. (Ci 1), ¥ no es menos notoria en cerumen. Asi se entiende que los asclepiadas hipocraticus fuesen Ilamados por los autores cémicos, con facil ironia, koprophagoi, «comedores de excrementos». Lo cual, visto desde lo que sobre ese fundamento ha sido luego la medicina, es sin duda uno de los mas altos timbres de gloria de aquellos esforzados médicos. Mas no s6lo fue «somatolégica» -orientada hacia el cuerpo del enfermo- la exploracién sensorial del médico; fue también «meteorolégica». El conocimiento de «la peculiaridad del ciclo y del pais» (II, 670), «las mudanzas y excesos de todo el cosmos» (VI, 470), la observacién atenta de los aires, las aguas y los lugares (II, 12-92) fueron para él momentos esenciales para el establecimiento «fisiolégico» del diagnéstico. 2. El médico hipocratico no se limitaba a ver, ofr, tocar, oler y degustar el cuerpo del enfermo; también dialogaba con éste, y sabia convertir ese /égos en recurso diagnéstico. Dos funciones principales cumplia este didlogo: una exploratoria (cl interrogatorio, la anamnesis) y otra comunicativa. Las indicaciones rca del interrogatorio diagnéstico son frecuentes en el C,H, (Corpus. Hippocraticum) (V1, 246; V, 290; VI, 140; II, 114, te. (eteétera)). El médico conocia asi los habitos del enfermo, su régimen de vida, sus pensamientos, las peculiaridades de su suefio, sus ensuefios, su modo de sentir la enfermedad, el grado de su itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 48saarimot7 La macicina hipceres Pro Lan Entalgo | Bibotca Vitul igual de Cervantes instruecién y el de su memoria, su inteligencia, la fuerza y el modo de su emotividad; todo lo que por pertenecer al pasado o ser parte de la vida animica no puede caer directamente bajo los sentidos del explorador. Aunque, debiendo ser la asensacién del cuerpo» el verdadero y decisive métron del saber del médico, no puede extraiiar que las noticias obtenidas mediante el interrogatorio pertenezcan, para el asclepiada hipocritico, mas a la «opiniémy 0 déxa que al verdadero saber (VI, 20), y mas a la conjetura (eikasig) que a la certidumbre (VI, 140). Algo mas fue para cl médico hipocritico su conversacién con el enfermo. Con extraordinaria lucidez advirtié que, puesto que el /dgos es la nota mas esencial de la physis humana, el juicio diagnéstico sélo alcanza su verdadero acabamiento cuando en alguna medida es compartido por el enfermo; por tanto, cuando éste era de algin modo instruido por el médico acerca de su enfermedad. Un texto no hipocratico (las Leyes de Platén, 720 d y 857 c-d) y varios hipocraticos (los que ante todo atienden a la formacién médica del profano, el ididtés 0 dentalés que pretende ser ciudadano culto, y, sobre todo, un expresivo parrafo de Sobre la medicina antigua, 1, 572-574) muestran que esa solia ser la prictica del médico cuando trataba a enfermos de cierto nivel intelectual. No sélo porque saber algo de medicina era uno de los deberes del griego bien educado (Jenofonte, Aristételes), también por la mejor informacién que sobre su enfermedad podia dar el sujeto de tal forma instruido. 3. La exploracién sensorial y el coloquio con el enfermo dan al médico el material para su diagnéstico; pero la actividad mental de que éste inmediatamente procede es el razonamicnto (logismés); por tanto, un ejercicio estrictamente intelectual, porque, como dice Sobre la dieta, sin la inteligencia no es posible entender lo que los ojos ven. «Inteligencia y ojos», pide del médico otro escrito de la coleccién (IX, 12). .Cual era la estructura de este razonamiento? Un texto de Epidemias VI nos da la respuesta: «Hagase un resumen de la génesis y la iniciacién (de la enfermedad) -de su aphormé-, y mediante miltiples discursos y exploraciones minuciosas, reconézcanse las semejanzas entre si, y luego las desemejanzas entre las semejanzas, y por fin nuev: S semejanzas entre las desemejanzas, hasta que de éstas resulte una semejanza tinica; tal es el camino». Bajo esa sélo aparente logomaquia de las semejanzas y las desemejanzas, el pensamiento es claro: el clinico se propone encontrar un resultado final -un juicio diagnéstico- capaz de explicar satisfactoriamente todo lo que ha observado en el enfermo, por dispares e incoherentes entre si que los sintomas parezean ser. itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 15185avis 017 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes Mis ain podia y debia dar al médico su razonamiento; rorque s6lo mediante éste seria posible conjeturar lo que en el enfermo esta oculto a la mirada de quien le explora. Las excreciones y los sonidos delatan el estado de los érganos internos; pero «cuando estos signos enmudecen», el arte del médico encuentra recursos mediante los cuales «la naturaleza es violentada sin dafio; y asi, ora fuerza al calor innato a disipar la pituita mediante alimentos 0 bebidas acres, para que sea probatoria la visién de algo que de otro modo no podria verse, ya, mediante paseos cuesta arriba y carreras, obliga al soplo a revelar lo que él revela» (VI, 2-4). Con ello, el procedimiento exploratorio que desde el siglo XIX venimos Hamando «prueba funcionaby o «prueba de sobrecargay hace su aparicién en la historia. Con sus ocasionales contenidos, asi se integraron en el razonamiento diagnéstico de los autores hipocraticos la experiencia sensorial, el experimento clinico, el didlogo con el enfermo, el saber «fisiolégicoy -en tantos casos, la pura imaginacién de «mecanismos internos»- y el ejercicio inductive de la razén. Las metas Tres intenciones principales determinaron, segin lo dicho, el contenido y la estructura del diagnéstico hipocratico: Una descriptiva, cl conocimiento de la katastasis del caso y de los diversos «modes tipicos» (tropéi, eid@) a que ella pudiera pertenecer; Otra explicativa, un saber mas 0 menos cierto acerca de la causa y la consistencia «fisiologica» del desorden contemplado; Otra, en fin, predictiva o pronéstica, la conjetura racional de lo que en el futuro inmediato iba a ser del enfermo. Estudiémoslas sucesivamente. 1. Tanto en la escuela de Cnido como en la de Cos, el diagnéstico era a la vez tipico ¢ individual; pero la atencién a la individualidad del enfermo fue considerablemente mayor en la segunda, Asi lo hace ver, por encima de cualquier otra consideracién, el hecho de que fuesen asclepiadas coicos, y a su cabeza el autor de los libros I y III de las Epidemias, quienes inventaron itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 1685zars2017 La mesicin hiporética /Pedto Lain Enralgo | Biboteca Vitual Miguel de Cervantes, el documento en que mejor se expresa tal orientacién de la mente del médico: la historia clinica. Los cuarenta y dos relatos patogrdficos que contienen esos dos libros surgen en la historia de la medicina como Minerva de la cabeza de Jupiter y retnen magistralmente las tres mas esenciales virtudes del género que ellos inician: la precisién, la concisién y la integridad. Dicen todo lo importante para el recto conocimiento del caso y lo dicen con un rigor, una brevedad y un orden verdaderamente ejemplares. Mientras la observacién del paciente sea la regla suprema del diagnéstico médico, siempre suscitaré la maxima admiracién la lectura de esas cuarenta y dos venerables historias clinicas. Entre la historia clinica hipocrdtica y la actual hay analogias y diferencias. Las analogias saltaran a la vista de cualquier lector médico. Las diferencias -no contando las que ha traido consigo el ulterior desarrollo de la medicina- pueden ser reducidas a las cuatro siguientes: 1. La escasez. de los antecedentes patolégicos consignados; 2. La falta de una escueta delimitacién entre ellos y el status praesens; 3. La no diferenciacién entre los sintomas «subjetivos» y los hallazgos «objetivos» del médico; 4, La escasez de los datos acerca del tratamiento. Se diria, en relacién con la primera, que el descriptor sélo consigna lo que a sus ojos es muy importante; y respecto de la cuarta, que el patdgrafo omite las prescripciones terapéuticas de rutina, y s Jo menciona las que, por una razén o por otra, se apartaban de ella, La visién antigua de la realidad humana -en la cual no existe la tajante distincién moderna entre «lo subjetivo» y «lo objetivon- explicaria, desde su fundamento mismo, la tercera de esas diferencias. i diagnéstico médico rigurosamente individualizado; y un examen detenido de ellas y, en Tnsistimos historias clinica de Epidemias 1 y IIT revelan la exigencia de un general, de los escritos coicos que les sirven de contexto, permite descubrir los varios aspectos de la realidad del enfermo y los distintos recursos exploratorios que hacian patente al médico tal individualidad: la atencién al orden temporal y a la intensidad de los sintomas, el juicio pronéstico acerca del paciente en cuestién, la participacién del enfermo en el saber diagnéstico, segiin el nivel de su edu ién, la variable relacién entre el proceso morboso observado y el ambiente fisico y social en que tal enfermedad habia surgido. itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 1788zayini2o17 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes S a my ‘Vaso de perfume que presenta una consulta médica en tiempos de Hipécrates: En la parte superior un joven médico practica una sangria, En la inferior, un enano servidor del médico recibe el pago del paciente por el servicio prestado. Museo del Louvre, Paris A la vez que individual, el diagnéstico hipocratico era, como hemos dicho, tipificador. Asi lo demuestra, en Io tocante a Ia escuela de Cos, el frecuente empleo de nombres de «enfermedades», esto es, de «modes tipicos» (trépoi, eidé) de enfermar: causén (kausos), lisis (phthisis), frenitis (phrenitis), erisipela (erisipelas), «neumonia» (peripneumonie), «fiebre tercianan, }) Pero esa tendencia a la ordenacién tipificadora sube de itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 18185aarimot7 La macicina hipceres Pro Lan Entalgo | Bibotca Vitul igual de Cervantes punto, hasta hacerse desmedida, entre los médicos de Cnido, los cuales distinguen siete enfermedades de la bilis, doce de la vejiga, cuatro de los rifiones, cuatro modos de la estranguria, tres formas del téanos, cuatro de la ictericia, tres de la tisis, y asi sucesivamente; distinciones en las cuales las diferencias son muchas veces harto mas nominales que reales. Lo cual debe reconocerse, claro est, pero sin desconocer, por otra parte, el importante papel que estas descripciones tipificadoras de la escucla de Cnido han tenido en la iniciacién de la nosografia poshipocritica de Areteo y Galeno. Cos y Cnido, en suma, se distinguen y se complementan entre si. Reduciendo la realidad histérica a esquema, cabria decir que el médico de Cos procede cognoscitivamente del «caso» al «tipo» (basta leer atentamente el texto de las katastéseis 0 «constituciones epidémicas» que sirven de marco a las historias clinicas de Epidemias I y IM), y que la mente del médico de Cnido se mueve del «ipo» al «caso»; asi lo muestran las fugaces y veladas alusiones a «tales» 0 «cuales» enfermos en las descripciones nosograficas de los escritos de esta escuela, como Afecciones internas y Enfermedades Ly Il. 2. Por una esencial exigencia de la mente humana, toda descripcién es a la vez, en alguna medida, explicacién. En una u otra cuantia, las descripciones dicen siempre lo que la realidad descrita «es» para su autor. Cuando el autor de una historia clinica habla de «esputos cocidos», {no est acaso «explicando» su modo de entender lo que describe? La explicacién diagnéstica de los hipocraticos tuvo dos objetivos principales: el mecanismo «fisiolégico» de la enfermedad en cuestién -lo que nosotros solemos Hamar la patogenia y la fisiopatologia del caso- y la determinacién etioldgica del proceso morboso. Lo dicho al estudiar las ideas nosolégicas y los problemas del diagnéstico hace ahora ociosa la consideracién del primero. Apoyado en los datos de su exploracién, en su saber anatémico, en la doctrina «fisiolégica» que profesase (humoral, dinamica 0 neumitica) y, por supuesto, en su capacidad imaginativa, el médico se explicaba a si mismo y explicaba a los demés, si asi lo exigia el trance, lo que a su juicio estaba aconteciendo en el organismo del paciente. A lo cual -tambign segin los esquemas intelectuales y los saberes concretos antes consignados- se afiadia el juicio etioldgico, la conjetura acerca de la «causa externa» y la «causa dispositivay que, juntas, habjan dado lugar a la enfermedad observada. 3. Atencién preferente merece la meta predictiva del diagnéstico hipocratico, el juicio pronéstico. «Punto culminante» de la doctrina de Hipécrates, llama Littré al saber pronéstico de los asclepiadas de Cos; y aunque la actual interpretacién del progigndskein de los hipocriticos no itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 195aarimot7 La macicina hipceres Pro Lan Entalgo | Bibotca Vitul igual de Cervantes coincida con la del gran editor del C, #1, (Corpus Hippocraticum), el estudio médico y filolégico de ese problema (Neuburger, Meyer-Steinegg, Edelstein, Miri, Alexanderson) no ha cesado a lo largo de nuestro siglo. Al pronéstico se hallan directamente consagrados hasta cuatro escritos del C,H, (Corpus, Hipp: preocup : Pronéstico, Predicciones I y Il, y Prenociones de Cos; pero la cién pronostica del médico se expresa ocasionalmente en muchos més. Entendida como conocimiento del pasado, del presente y del futuro, la operacién de pronosticar es parte esencial de la medicina hipocratica. En qué forma lo fuc? Vamos a dar nuestra respuesta distinguiendo los motivos, el método, los modos y la significacién que el saber pronéstico tuvo para los médicos hipocriticos. ‘Tres motivos distintos, mas o menos fundados entre si, pueden ser distinguidos en la actividad pronostica: * Uno de caricter psicolégico y social; * Otro de orden téenico; y, * Otro, religioso y moral. EI médico que pronostica con acierto gana la confianza de sus enfermos, logra fama y prestigio, evita censuras, precave posibles errores. El pronéstico, en suma, instrumento de (I, 110- IX, 238-242), Edelstein, que tuvo el gran acierto de subrayar la prestigio social; asi lo declaran no pocos textos del ¢ 112; IX, 6-10; IV, 25 indudable importancia de este motivo en el ejercicio del pronéstico, cometid, sin embargo, el error de exagerarla; porque el pronosticar, que no fue slo un «predecir (prolegein), mas también un «preconocer (progigndskein), tuvo ademés una intencién técnica, tanto respecto del diagnéstico propiamente dicho como respecto del tratamiento: el médico capaz de pronosticar «trataré mejor a sus enfermos» (II, 110). Pero por debajo de esos dos motivos habia otro, de orden religioso y moral. {Podia no tenerlo, cuando Ia prediccién tantas veces expresaba una forzosidad mortal del curso de la enfermedad, una muerte decretada kat'andnkén por la divina physis? Sélo asi es posible entender satisfactoriamente -a nuestro modo de ver- la tan discutida apelacién a «lo divino» que aparece en el primer capitulo del Pronéstico, El método por el cual se obtiene el juicio pronéstico es -pretende ser, mas bien- estrictamente técnico: observacién y experiencia. «Yo no hago mantica; yo describo los signos por los cuales se puede conjeturar qué enfermos sanaran y cuales moririny, dice itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 2045aarimot7 Lamacicina hipsertica/ Paco Lain Entrago | Siboteca Vitual Miguel de Conant orgullosamente el autor de Predicciones Il. Acierte 0 no, el médico hipocratico pretende obtener asi saberes pronésticos validos «en Libia, en Délos y en Escitiay (II, 190); es decir, pertinentes a la naturaleza humana en cuanto tal. Lo cual no quiere decir que en el juicio pronéstico no puedan discernirse modos distintos entre si. En unos casos, por la materia a que ese juicio se refiere (el pasado o el futuro del enfermo, la curacién o la muerte); en otros, por el grado de certidumbre de la conclusién (pronésticos terminantes, como el de muerte proxima cuando se observa una facies hippocratica, 0 predicciones meramente dubitativas 0 conjeturales). La indole del cuadro sintomatico acerca del cual se pronostica, y la mayor o menor seguridad del médico en si mismo, bien por obra de su caracter, bien porque su experiencia o su mayor reflexin critica le hayan obligado a ser cauteloso, explicarian esas divergencias en el modo de la prediccién. {Cual fue Yo veo en él, ante todo, el propésito, tantas veces fallido, de descubrir regularidades «de giin todo esto, la signifi ién del pronéstico en la medicina hipocritica? hecho» en el curso de la enfermedad; y a través de ésta, en el curso de la naturaleza. Tratabase, en suma, de establecer de una manera razonable -«fisiolégicay~ la conexién entre un «ahora», un «antes» y un «después», mediante reglas generales de la siguiente estructura formal: «Si el conjunto de los signos que presenta tu enfermo es el que yo ahora describo, ti, médico, podras decir sin temor a equivocarte que el futuro de ese enfermo serd tal cual». Un remotisimo preludio de la famosa consigna de Augusto Comte: voir pour prévoir et prévoir pour pourvoir. Pero tan ambicioso empefio no era realizable, porque el futuro de la naturaleza puede ser en alguna medida conocido mediante el anilisis experimental y el célculo, mas no por la simple contemplacién de su apariencia sensible De ahi -y también, por supuesto, de la inconsciente entrega del observador a un capcioso mine post hoc, semper post hoc- proceden los abundantes y gruesos errores de hecho que C ' olvidar que esos graves errores Ilevaban en su seno el germen de su propia correccién: el contienen los escritos pronésticos del C. 1) Peto no seria justo principio metédico de la autopsia, la regla de atenerse como supremo métron a la asensacién del cuerpo». La patologia especial itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 285;zayini2o17 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes Los hipocraticos no distinguicron expresamente, como nosotros, entre una «patologia generaby (conocimiento de «la enfermedad») y una «patologia especialy (conocimiento de «las enfermedades»); pero esto no hace ilicito el empefio de estudiar la patologia especial explicita 0 implicita en los tratados del C, 1. Para esto es ante todo preciso -sin desconocer la diferencia de método y estilo que entre ellas hubo- advertir la transicién continua que existe entre las descripciones nosogrificas de la escuela de Cos y las de la escuela de Cnido. Las de Cos son de ordinario mas cuidadosas y matizadas, mis atentas a la totalidad del organismo enfermo, mas sobriamente elinicas; las de Cnido, mas coneisas y secas en la pintura del cuadro sintomético, mas atentas al imperativo de «localizar» el dafio, mas lanzadas a la imaginacién de «mecanismos intemos» con frecuencia arbitrarios y fantasticos. Pero reconocidas estas no leves diferencia: {cémo no ver que unas y otras expresan la incipiente y asistemitica «patologia especial» de la coleccién hipocritica? 2. La distincién entre las enfermedades «internas» y las «externas» es frecuente en el C,H. (Corus, Hippocraticum), y tal vez tenga su origen, como ha sugerido Kudlien, en la vieja distincién homérica entre las dolencias traumaticas y las no traumaticas. Estudiemos, pues, lo que Ios escritos de la coleccién hipocratica nos dicen acerca de unas y otras. En el conjunto de las enfermedades internas, una diferencia descuella sobre todas las demis: la que existe entre las «agudas» (oxéa nousémata) y las «erénicas» (polykhronia nousémata). Aquéllas ~«pleuresia, peripneumonia, frenitis, letargo, causén y las que dependen de ellas y en que la fiebre es continua» (II, 232)- son las més funestas, las que exigen mayor discrecién en el tratamiento y las que hacen mis dificil e inseguro el juicio pronéstico. Estas otras, las crénicas, pueden serlo por su propia naturaleza (la hidropesia, p, gi...(per..gigmplo)), © quedar confirmadas como tales por la accién de afecciones esporddicamente sobrevenidas (esto es lo que acontecié con motivo de la epidemia de tos de Perinto, segin Epidemias VI), 0 proceder de la cronificacién de una enfermedad aguda, como el empiema o las fiebres. Ellas son las que més pertinazmente conservan entre el vulgo la condicién de «mancha moral» que la mentalidad mitica atribuyé a las enfermedades internas (Kudlien). El capitulo mas importante de las afecciones internas de cardcter general es el de las fiebres, susceptibles de distincién ulterior por la peculiaridad de su curso (efimeras, tercianas, cuartanas, quintanas, hemitriteas, acatastaticas, continuas), por el modo de su itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 225,zayini2o17 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes produccién (biliosas, pletéricas, ete, (eteétera)) y por los sintomas ocasionalmente sobreajiadidos (fiebres singultosas, tisicas, sudorales, parotideas, éstas con su bien conocida tendencia a producir la inflamacién del testiculo -II, 602-, ete, (eteétera)). Entre las enfermedades del tracto digestivo y del abdomen son mencionadas el noma, el escorbuto, las aftas, las anginas -algunas de cuyas descripciones hacen pensar en la difteria bazo y las colecciones del pus en el abdomen son mencionadas con frecuencia, asi como la , las diarreas, la lienteria, la disenteria y el ileo. Las tumefac ‘ones del higado y el hidropesia, de la cual son distinguidas tres especies, la ascitis, el edema y el anasarca. La neumonfa, la pleuritis, la hemoptisis y la tisis son las més importantes de las afecciones tordcicas. La secuela més grave de la neumonia y la pleuritis seria el empiema. EI hidrotérax (hyderos) puede ser observado en el hombre y en distintos animales domésticos (VII, 224). La tisis pulmonar seria debida a la produccién de iilceras o neoformaciones (phymata) en el pulmén. La litiasis urinaria debié de ser frecuente en la antigua Grecia. Tanto los escritos coicos como los cnidios -éstos sobre todo- nombran y describen las enfermedades del rifién, el absceso renal y las cistitis agudas, especialmente las de los nifios y los viejos. De las enfermedades neurolégicas y mentales, las m: importantes en el C,H, (Corpus Hipnocraticum) son el «esfacelo del cerebro», la apoplejia, el letargo, la frenitis, la melancolia y la epilepsia o «enfermedad sagraday. El término «frenitis» (de phrén, «diafragma») nombra todos los trastornos mentales que se presentan en las enfermedades febriles. La epilepsia es magistralmente descrita e interpretada en el escrito Sobre la enfermedad sagrada, uno de los mas importantes de la coleccién hipocratica. No es una enfermedad especialmente «divina» y tiene su sede en el cerebro. Merece mencién especial la «histeria»; pero -como pronto veremos- esta afeccién tuvo para los hipocrdticos un cardcter exclusivamente ginecolégico. Bajo el nombre de phréntis, «preocupaciém, la hipocondria es vivazmente descrita en Enfermedades II. 3. Son enfermedades «externas» aquéllas en que tanto los signos como las causas son inmediatamente perceptibles por los sentidos del médico. Entre ellas, las trauméticas (fracturas, luxaciones, heridas) son objeto de los més brillantes tratados clinicos del PP desde la médula 6sea, y el tiempo de la curacién depende del hueso a que afectan. Son descritas las im): Heridas de la cabeza, Fracturas, Luxaciones. En las fracturas el callo se forma itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 23145;aarimot7 La macicina ipceres Pci Lan Entalgo | boca Vital Migul de Cervantes del htimero (apéfisis inferior), radio, cubito, fémur, tibia y peroné, clavicula y maxilar inferior, las de los huesos de la nariz y de las costillas, las vertebrales. Pueden ser simples 0 complicadas, y éstas se clasifican segi haya 0 no salida de los huesos, supuracién 0 pérdida de fragmentos dseos. Las luxaciones pueden ser congénitas o adquiridas, completas o incompletas. Son especialmente estudiadas las del himero, la clavicula, el codo, el fémur, con sus cuatro afuera, ha tanto la disposicién a las recidivas como la produccién de seudoartrosis quedan muy posibles tipos (hacia abajo, ha atrés y hacia dentro), la rodilla, el pie; y agudamente descritas. No es escasa la extensién de los capitulos consagrados a las luxaciones de las vértebras, que podrian ser espontineas y traumiticas, asi como las gibosidades de la columna vertebral, cuya frecuente coincidencia con phymata pulmonares es sagazmente sefialada (IV, 180). Son duramente censurados los médicos que diagnostican como fracturas 0 luxaciones de los cuerpos vertebrales las fracturas de las apéfisis espinosas. El capitulo de la patologia especial mas ampliamente tratado es -no contando la traumatologia- el ginecolégico. La disposicién de la mujer a enfermar ginecolégicamente dependeria de su edad, su constitucién y su condicién de soltera, casada o viuda. En la exploracién tuvo papel muy importante el tacto vaginal y uterino, que los médicos cnidios practicaron con verdadero virtuosismo. Entre las enfermedades ginecolégicas son mencionadas las iilceras de los labios mayores y menores, las aftas, el flujo blanco, la amenorrea, las desviaciones y desplazamientos del titero, la «hidropesia» y el «cancer de a matriz. Para cl lector actual, las paginas de los tratados ginecolégicos del C,H. (¢ Hippocraticum) més sugestivas son las consagradas exclusivamente a la histeria, asi llamada (hystéra, matriz) por suponerse debidos sus diversos sintomas a los més variados desplazamientos de! itero en el interior del cuerpo de 1a paciente. itp ww cervantesvitual.com/obra-visorla-medicina-hipocraticaintmilebécafa6-cSc0-1101-bfb-00 163ebt5e63._S.himil 5_ 24185;2aii2017 La macicina hipacrtica | Pedro Lain Entralgo | Biblioteca Virtual Migusl de Cervantes Miniatura de un manuserito bizantino del s, (siglo) IX de los Comentarios de Apolonio de Citio al «Peri Arthron» de Hipécrates Biblioteca Nacional, Bolonia Merecen alguna atencién las noticias contenidas en el C,H. (Corpus, Hippocraticum) acerca de las enfermedades de los ojos. Las de cardcter inflamatorio (conjuntiv primer término) cran atribuidas a un descenso morboso de la pituita desde el cerebro a los ojos. Los trastomnos de la visién, al enturbiamiento del humor que, también procedente del cerebro, hace que los ojos vean (VI, 280). Naturalmente, las heridas son nombradas con gran frecuencia. El tratado consagrado a las de la cabeza es, por su vigor y riqueza de datos, uno de los mejores de la coleccién. Las heridas curan sin previa supuracién o con ella, Las hernias pueden formarse en el ombligo, en el pubis o en las ingles. Son objeto de sendos trataditos especiales las hemorroides (causadas, se piensa, por un depésito anémalo de pituita o de bilis en las venas del recto) y hiipsiwwn.cervantesvital.com/obra~isorla-medicina-hipocraicahtmilebécafa6-cSc0-11e1-b 1-00 63ebt5e63_3.himi|_ 5_ 25145