No Quisioner Ya Tidak

1 DIARE
Apakah anda mengalami BAB dengan frekuensi 4 kali dalam kondisi encer
2 Apakah anda mengetahui tanda kekurangan cairan
3 Apakah anda mengalami nyeri pada perut anda
4 Apakah anda sering minum karena rasa haus terus-menerus
5 Apakah suhu tubuh anda meningkat
6 DBD (Demam Berdarah)
Apakah dirumah anda pernah dilakukan penyemprotan/fogging
7 Apakah anda mengalami bintik-bintik merah dikulit
8 Apakah keluarga anda menguras dan membersihkan bak mandi / tempat
penampungan air yang berada di rumah
9 Apakah keluarga ibu pernah melakukan pengawasan terhadap jentik
nyamukdi rumah
10 Apakah anda sering menggantung pakaian yang sudah dipakai
11 TB PARU
Apakah anda pernah mengalami batuk sampai berdarah
12 Apakah anda membuang dahak di wadah khusus
13 Apakah alat makan anda terpisah dengan anggota keluarga lainnya
14 Apakah saudara ketika batuk menutup mulut
15 Apakah anda mengalami nafsu makan menurun
16 ISPA
Apakah anda sering mengalami batuk
17 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok didalam rumah
18 Apakah anda mengalami sesak pada dada
19 Apakah anda pernah mengalami kesulitan saat bernapas
20 Apakah anda pernah mengalami demam
21 MALARIA
Apakah anda pernah mengalami suhu tubuh yang meningkat dan menggigil
22 Apakah anda pernah mengalami mual muntah dan nafsu makan menurun
23 Apakah anda pernah mengalami sakit kepala
24 Apakah anda pernah berkeringat secara berlebihan
25 Apakah anda pernah mengalami nyeri otot dan mudah merasa lelah
26 THIPOID
Apakah anda sering mengkonsumsi makanan siap saji
27 Apakah anda sering mengalami penurunan nafsu makan
28 Apakah makanan yang setiap hari anda konsumsi sudah terjamin
kebersihannya?
29 Apakah anda pernah mengalami peningkatan suhu tubuh
30 Apakah anda mengalami sulit tidur (insomnia)
31 HIV
Apakah anda pernah mengalami demam yang berlangsung selama 10 hari
32 Apakah anda pernah mengalami pernafasan yang memendek
33 Apakah anda mengalami diare yang berlangsung lama
34 Apakah anda mengalami mual muntah
35 Apakah anda mengalami sakit pada otot dan sering merasa lelah
36 DIABETES MELITUS (DM)
Apakah anda sering mengalami buang air kecil
37 Apakah anda mengalami penurunan berat badan
38 Apakah anda sering mengalami merasa lelah atau mudah kelelahan
39 Apakah anda sering mengalami rasa haus terus-menerus
40 Apakah anda suka minum dan makan makanan yang terlalu manis
41 HIPERTENSI
Apakah anda pernah mengalami sakit kepala yang parah
42 Apakah anda sering mengkonsumsi garam yang berlebih
43 Apakah anda merokok dan minum minuman beralkohol
44 Apakah anda sering makan makanan yang berlemak
45 Apakah anda pernah mengalami sensasi berdetak di dada, leher atau telinga
46 GOUT ARTHRITIS
Apakah anda pernah mengalami rasa sakit pada area persendian
47 Apakah anda pernah mengalami munculnya ruam merah di kulit di area
persedia yang sakit
48 Apakah anda pernah mengalami munculnya benjolan pada area sendiri dari
waktu ke waktu menjadi besar
49 Apakah anda sering merasa pusing
50 Apakah anda pernah mengalami rasa cepat lelah
51 STROKE
Apakah anda pernah mengalami hilangnya rasa atau sensasi abnormal pada
lengan atau tungkai
52 Apakah anda pernah mengalami sulit untuk berbicara
53 Apakah anda pernah mengalami ketidakseimbangan atau sering jatuh
54 Apakah anda pernah mengalami kelemahan atau kelumpuhan lengan atau
tungkai atau salah satu sisi tubuh
55 Apakah anda pernah mengalami hilangnya pengendalian terhadap kandung
kemih
56 OSTEOPOROSIS
Apakah anda sering mengalami rasa nyeri
57 Apakah anda sering mengalami kram otot
58 Apakah anda sering mengalami sakit pinggang atau punggung
59 Apakah anda pernah mengalami patah tulang patah tulang

60 Apakah anda pernah mengalami kesulitan untuk bergerak