REFRESHING

PERSALINAN LAMA

Oleh:

Nama : Fitra Reza Nugraha

NIM : 2012730044

Pembimbing : dr. Rusmaniah, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM SUKAPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2017
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat
dan hidayah-Nya Laporan refreshing ini dapat terselesaikan dengan baik. Laporan refreshing
ini disusun sebagai salah satu tugas kepanitraan klinik stase obgyn Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta di Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura.

Dalam penulisan laporan refreshing ini, tidak lepas dari bantuan dan kemudahan yang
diberikan secara tulus dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Rusmaniah, Sp.OG sebagai dokter pembimbing.

Dalam penulisan laporan refreshing ini, tentu saja masih banyak kekurangan dan jauh
dari sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati, kritik dan saran yang bersifat
membangun akan sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

Semoga bermanfaat bagi semua pihak serta semoga Allah SWT membalas semua
kebaikan dengan balasan yang terbaik, Aamiin Ya Robbal Alamin.

Jakarta, 25 November 2017

Penyusun
A. Definisi
Persalinan lama, yang disebut juga dengan istilah distosia secara umum
memaksudkan persalinan yang abnormal atau sulit. Sementara itu, WHO secara lebih
spesifik mendefinisikan persalinan lama (prolonged labor/partus lama) sebagai proses
persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam. Waktu pemanjangan proses persalinan
yang dimaksud adalah penambahan antara kala I dan kala II persalinan. Dalam
penentuan batas waktu, terdapat varias sebuah sumber yang menyatakan bahwa
batasan waktu dalam penentuan partus lama adalah 18 jam.

B. Insidensi
Berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Park Land, Amerika Serikat, pada
tahun 2007, didapatkan bahwa hanya sekitar 50 persen ibu dengan janin presentasi
kepala yang mengalami partus spontan fisiologi. Lima puluh persen lainnya, perlu
mendapatkan intervensi untuk pelahiran. Baik intervensi medismaupun intervensi
bedah. Tingginya tingkat partus abnormal ini juga menunjukkan tingginya tingkat
persalinan lama. Persalinan lama yang kadang juga disebut distosia, di Amerika
Serikat distosia merupakan indikasi dilakukannya Sectio caesarea emergensi pada
68% pasien yang menjalani operasi seksio sesar primer.

C. Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab distosia, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang
disebabkan oleh 3 faktor yang disebut 3 P, yaitu powers, passenger dan passage.
Powers mewakili kondisi gangguan kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang
kurang kuat atau kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu
menyebabkan pelebaran bukaan serviks. Dalam kelompok ini, juga termasuk
lemahnya dorongan volunter ibu saat kala II. Passengger mewakili kondisi adanya
kelainan dalam presentasi, posisi atau perkembangan janin. Passage memaksudkan
kelainan pada panggul ibu atau penyempitan pelvis.

D. Klasifikasi
Adapun distosia/persalinan lama sendiri dapat dibagi berdasarkan pola
persalinannya. Kelainan dalam pola persalinan secara umum dibagi menjadi tiga
kelompok. Yaitu kelainan pada kala I fase laten yang disebut fase laten memanjang,
kelainan pada kala I fase aktif dan kelainan pada kala II yang disebut kala II

1
 memanjang. Secara lebih rinci, kelainan pada kala I fase aktif terbagi lagi menjadi 2,
menurut pola persalinannya. Jenis kelainan pertama pada kala I fase aktif disebut
protraction disorder. Kelainan kedua, disebut arrest disorder.
Selain klasifikasi berdasarkan fase persalinan yang mengalami pemanjangan,
beberapa literatur juga mengelompokkan persalinan yang lebih lama menjadi dua
kelompok utama, yaitu disproporsi sefalopelfik (cephalopelvic disproportion/CPD)
dan kelompok lainnya adalah failure to progress. Kelompok pertama memaksudkan
lamanya persalinan yang memanjang disebabkan oleh faktor pelvis ataupun faktor
janin. Sementara pada kelompok kedua disebabkan secara murini oleh gangguan
kekuatan persalinan.

E. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya partus lama, dapat diterangkan dengan memahami
proses yang terjadi pada jalan lahir saat akhir kehamilan dan saat akhir persalinan.
Dengan memahaminya, kita dapat mengetahui dan memperkirakan faktor apa saja
yang menyebabkan terhambatnya persalinan. Pada akhir kehamilan, kepala janin akan
melewati jalan lahir, segmen bawah rahim yang cukup tebal dan serviks yang belum
membuka. Jaringan otot di fundus masih belum berkontraksi dengan kuat. Setelah
pembukaan lengkap, hubungan mekanis antara ukuran kepala janin, posisi dan
kapasitas pelvis yang disebut proporsi fetopelvik (fetopelvic proportion), menjadi
semakin nyata seraya janin turun. Abnormalitas dalam proporsi fetopelvik, biasanya
akan semakin nyata seraya kela II persalinan dimulai.
Penyebab persalinan lama dibagi menjadi dua kelompok utama, yaitu
disfungsi uterus murni dan diproporsi fetoplevis. Namun pembagian ini terkadang
tidak dapat digunakan karena kedua kelainan tersebut terkadang terjadi bersamaan.

F. Gambaran Klinik
Gambaran Klinik dari persalinan lama dapat dijelaskan berdasarkan fase
persalinan yang mengalami pemanjangan.

Fase Laten Memanjang

Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalinan
untuk menjelaskan tujuan-tujuan fisiologis persalinan. Walaupun pada tahap
persiapan (preaptory division) hanya terjadi sedikit pembukaan serviks, cukup banyak

2
perubahan yang terjadi pada komponen jaringan ikat serviks. Tahap
pembukaan/dilatasi (dilatational division) adalah saat pembukaan paling cepat
berlangsung. Tahap panggul (pelvic division) berawal dari fase deselerasi pembukaan
serviks. Mekanisme klasik persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan dasr janin
pada presentasi kepala seperti masuknya janin ke panggul, fleksi, putaran paksi
dalam, ekstensi dan putaran paksi luar terutama berlangsung dalam fase panggul.
Namun dalam praktik, awitan tahap panggul jarang diketahui dengan jelas.

Gambar 1. Perjalanan Persalinan Normal

Pola pembukaan serviks selama tahap persiapan dan pembukaan persalinan

normal adlah kurva sigmoid. Dua fase pembukaan serviksa adalah fase laten yang
sesuai dengan tahap persiapan dan fase aktif yang sesuai dengan tahap pembukaan.
Friedman membagi lagi fase aktif menjadi fase akselerasi, fase lereng (kecuraman)
maksimum, dan fase deselerasi.

3
Gambar 2 Urutan rata-rata kurva pembukaan serviks pada persalinan nulipara

Awitan persalinan laten didefinisikan sebagai saat ketika ibu mulai merasakan
kontraksi yang teratur. Selama fase ini, orientsi kontraksi uterus berlangsung bersama
pendataran dan pelunakan serviks. Kriteria minimum Friedman untuk fase laten ke
dalam fase aktif adalah kecepatan pembukaan serviks 1,2 jam bagi nulipara dan 1,5
cm untuk ibu multipara. Kecepatan pembukaan serviks ini tidak dimulai pada
pembukaan tertentu. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan fase laten
berkepanjangan sebagai apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14
jam pada multipara.
Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah
anestesia regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (misal:
tebal, tidak mengalami pendataran atau tidak membuka) dan persalinan palsu.
Friedman mengklaim bahwa istirahat atau stimulasi oksitosin sama efektif dan aman
dalam memperbaiki fase laten berkepanjangan. Istirahat lebih disarankan karena
persalinan palsu sering tidak disadari. Karena adanya kemungkinan persalinan palsu
tersebut, amniotomi tidak dianjurkan.

4
Fase Aktif Memanjang
Kemajuan peralinan pada ibu nulipara memiliki makna khusus karena kurva-
kurva memperlihatkan perubahan cepat dalam kecuraman pembukaan serviks antara
3-4 cm. Dalam hal ini, fase aktif persalinan dari segi kecepatan pembukaan serviks
tertinggi. Secara konsistensi berawal dari saat pembukaan serviks 3-4 cm atau lebih,
diserati kontraksi uterus, dapat secara meyakinkan digunakan sebagai batas awal
persalinan aktif. Demikian pula kurva-kurva ini memungkinkan para dokter
mengajukan pertanyaan, karena awal persalinan dapat secara meyakinkan didiagnosis
secara pasti, berapa lama fase aktif harus berlangsung.
Kecepatan pembukaan yang dianggap normal untuk persalinan pada nulipara
adalah 1,2cm/jam, maka kecepatan normal minimum adalh 1,5 cm/jam. Secara
spesifik, ibu nulipara yang masuk ke fase aktif dengan pembukaan 3 4 cm dapat
diharapkan mencapai pembukaan 8 sampai 10 cm dalam 3 sampai 4 jam. Pengamatan
ini mungkin bermanfaat. Sokol dan rekan melaporkan bahwa 25% persalinan nulipara
dipersulit kelainan fase aktif, sedangkan pada multigravida angkanya adalah 15%.
Memahami analasisi Friedman mengenai fase aktif bahwa kecepatan
penurunan janin diperhitungkan selain kecepatan pembukaan serviks, dan keduanya
berlangsung bersamaan. Penurunan dimulai pada saat tahap akhir dilatasi aktif,
dimulai pada pembukaan sekitar 7-8 cm. Friedman membagi lagi masalah fase aktif
menjadi gangguan protraction (berkepanjangan/berlarut-larut) dan arest (macet, tak
maju).
Ia mendefinisikan protraksi sebagai kecepatan pembukaan atau penurunan
yang lambat, yang untuk nulipara, adalah kecepatan pembukaan kurang dari 1,2
cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm per jam. Untuk multipara, protraksi
didefinisikan sebagai kecepatan pembukaan kurang dari 1,5 cm per jam atau
penurunan kurang dari 2 cm per jam. Sementar itu, ia mendefinisikan arrest sebagai
berhentinya secara total pembukaan atau penurunan. Kemacetan pembukaan
didefinisikan sebagai tidak adanya perbahan serviks dalam 2 jam, dan kemacetan
penurunan sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.
Prognosis kelainan berkepanjangan dan macet ini cukup berbeda, dimana
disproporsi sepalopelvik terdiagnosa pada 30% dari ibu dengan kelainan protraksi.
Sedangkn disproporsi sefalopelfik terdiagnosa pada 45% ibu dengan persalinan
macet. Ketertkaitan atau faktor lain yang berperan dalam persalinan yang

5
berkepanjangan dan macet adalah sedasi berlebihan, anestesi regional dan malposisi
janin. Pada persalinan yang berkepanjang dan macet, Friedman menganjurkan
pemeriksaan fetopelvik untuk mendiagnosis disproporsi sefalopelvik. Terapi yang
dianjurkan untuk persalinan yang berke3panjangan adalah penatalaksanaan
menunggu, sedangkan oksitosin dianjurkan untuk persalinan yang macet tanpa
disproporsi sefalopelvik.
Untuk membantu mempermudah diagnosa kedua kelainan ini, WHO
mengajukan penggunaan partograf dalam tatalksana persalinan. Dimana berdasarkan
partograf ini, partus lama dapat didagnosa bila pembukaan serviks kurang dari 1cm/
jam selama minimal 4 jam. Sementara itu, American College of Obstetrician and
Gynecologists memiliki kriteria diagnosa yang berbeda,. Kriteria diagnosa tersebut
ditampilkan pada tabel 2.1 dibawah ini.

Kala Dua Memanjang

Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan
keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit unutk nulipara dan 20 menit untuk
multipara. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah
melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin
cukup untuk mengeluarkan janin sebaliknya pada seorang ibu, dengan panggul sempit
atau janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau
sedasi yang berat, maka kala dua dapat memanjang. Kala II pada persalinann nulipara
dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila menggunakan anestesi regional.

6
 Untuk multipara 1 jam diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan anestesia
regional.

G. Diagnosis
Adapun kriteria diagnosa dari tiap klasifikasi persalinan lama dan terapi yang
disarnkan ditampilkan pada tabel 2.2 dibawah ini.

Tabel 2.2 Klasifikasi persalinan lama berdasarkan pola persalinannya

Selain kriteria diatas, terdapat pula sebuah alat bantu yang dapat mebantu
dalam mempermudah diagnosa persalinan lama. Alat bantu tersebut adalah partograf.
Partograf terutama membantu dalam pengawasan fase aktif persalinan. Kedua jenis
gangguan dalam fase aktif dapat didagnosa dengan melihat grafik yang terbentuk
pada partograf. Protraction disorder padafase aktif (partus lama) dapat didagnosa bila
bila pembukaan serviks kurang dari 1cm/ jam selama minimal 4 jam. Sedangkan
arrest disorder (partus macet) didiagnosa bila tidak terjadi penambahan pembukaan
serviks dalam jangka waktu 2 jam maupun penurunan kepala janin dalam jangka

7
 waktu 1 jam. yang telah dit Adapun contoh gambaran partograf untuk mendiagnosa
persalinan lama (protraction disorder) ditampilkan pada gambar 2.3, sementara
persalinan macet atau partus tak maju (arrest disorder) diperlihatkan pada gambar
2.4.

Gambar 2.3 Kelainan protraksi pada fase aktif persalinan (partus lama)

Gambar 4 Arrest disorder pada fase aktif persalinan (partus tak maju/ macet)

8
H. Tatalaksana
Prinsip utama dalam penatalaksanaan pada pasien dengan persalinan lama
adalah mengetahui penyebab kondisi persalinan lama itu sendiri. Persalinan lama
adalah sebuah akibat dari suatu kondisi patologis. Pada akhirnya, setelah kondisi
patologis penyebab persalinan lama telah ditemukan, dapat ditentukan metode yang
tepat dalam mengakhiri persalinan. Apakah persalinan tetap dilakukan pervaginam,
atau akandilakukan per abdominam melalui seksio sesarea.
Secara umum penyebab persalinan lama dibagi menjadi dua kelainan yaitu
disproporsi sefalopelvik dan disfungsi uterus (gangguan kontraksi). Adanya
disproporsi sefalopelvik pada pasien dengan persalinan lama merupakan indikasi
utnuk dilakukannya seksio sesarea. Disproporsi sefalopelvik dicurigai bila dari
pemeriksaan fisik diketahui ibu memiliki faktor risiko panggul sempit (misal: tinggi
badan < 145 cm, konjugata diagonalis < 13 cm) atau janin diperkirakan berukuran
besar (TBBJ > 4000gram, bayi dengan hidrosefalus, riwayat berat badan bayi
sebelumnya yang > 4000 gram). Bila diyakini tidak ada disproporsi sefalopelvik,
dapat dilakukan induksi persalinan.
Pada kondisi fase laten berkepanjangan, terapi yang dianjurkan adalh
menunggu. Hal ini dikarenakan persalinan semu sering kali didiagnosa sebagai fase
laten berkepanjangan. Kesalahan diagnosa ini dapat menyebabkan induksi atau
percepatan persalinan yang tidak perlu yang mungkin gagal. Dan belakangan dapat
menyebabkan seksio sesaria yang tidak perlu. Dianjurkan dilakukan observasi selama
8 jam. Bila his berhenti maka ibu dinyatakan mengalami persalinan semu, bila his
menjadi teratur dan bukaan serviks menjadi lebih dari 4 cm maka pasien dikatakan
berada dalam fase laten. Pada akhir masa observasi 8 jam ini, bila terjadi perubahan
dalam penipisan serviks atau pembukaan serviks, maka pecahkan ketuban dan
lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Bila ibu tidak memasuki fase aktif
setelah delapan jam infus oksitosin, maka disarankan agar janin dilahirkan secara
seksio sesarea.
Pada kondisi fase aktif memanjang, perlu dilakukan penentuan apakah
kelainan yang dialami pasien termasuk dalam kelompok protraction disorder (partus
lama) atau arrest disorder (partus tak maju). Bila termasuk dalam kelompok partus
tak maju, maka besar kemungkinan ada disproporsi sefalopelvik. Disarankan agar
dilakukan seksion sesarea. Bila yang terjadi adalah partus lama, maka dilakukan
penilaian kontraksi uterus. Bila kontraksi efisien (lebih dari 3 kali dalam 10 menit dan

9
 lamanya lebih dari 40 detik), curigai kemungkinan adanya obstruksi, malposisi dan
malpresentasi. Bila kontraksi tidak efisien, maka penyebabnya kemungkinan adalah
kontraksi uterus yang tidak adekuat. Tatalaksana yang dianjurkan adalah induksi
persalinan dengan oksitosin.
Pada kondisi Kala II memanjang, perlu segera dilakukan upaya janin. Hal ini
dikarenakan upaya pengeluaran janin yang dilakukan oleh ibu dapat meningkatkan
risiko berkurangnya aliran darah ke plasenta. Yang pertama kali harus diyakini pada
kondisi kala II memanjang adalah tidak terjadi malpresentasi dan obstruksi jalan lahir.
Jika kedua hal tersebut tidak ada, maka dapat dilakukan percepatan persalinan dengan
oksitosin. Bila percepatan dengan oksitosin tidak mempengaruhi penurunan janin,
maka dilakukan upaya pelahiran janin. Jenis upaya pelahiran tersebut tergantung pada
posisi kepala janin. Bila kepala janin teraba tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis
atau ujung penonjolan kepala janin berada di bawah station 0, maka janin dapat
dilahirkan dengan ekstraksi vakum atau dengan forseps. Bila kepala janin teraba
diantara 1/5 dan 3/5 diatas simfisi pubis atau ujung penonjolan tulang kepala janin
berada diantara station ) dan station -2, maka janin dilahirkan dengan ekstraksi vakum
dan simfisiotomi. Namun jika kepala janin teraba lebih dari 3/5 diatas simfisi pubis
atau ujung penonjolan tulang kepala janin berada diatas station -2, maka janin
dilahirkan secara seksio sesaria.

I. Komplikasi
Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi, baik bagi ibu maupun bagi
anak yang dilahirkan. Adapun komplikasi yang dapat terjadi akibat persalinan lama
antara lain adalah:

Infeksi Intrapartum
Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus
lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri dalam cairan amnion
menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi
bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat as[irasi cairan
amnion yang terinfeksi adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks
dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini
harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila terjadi persalinan lama.

10
Ruptura Uteri
Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama
partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat
seksio sesarea. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul semakin besar
sehingga kepala tidak engaged dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus
dapat menjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan ruptura. Pada kasus ini,
mungkin terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah krista
transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisi dan umbilikus.
Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominam segera.
Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl, yaitu
pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat
persalinan yang terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen
bawah uterus. Pada situasi semacam ini, cincin dapat terlihat jelas sebagai suatu
identasi abdomen dan menandakan akan rupturnya seegmen bawah uterus. Pada
keadaan ini, kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anestesia umum yang sesuai
dan janin dilahirkan secara normal, tetapi kadang-kadang seksio sesarea yang
dilakukan dengan segera menghasilkan prognosis yang lebih baik.

Pembentukan Fistula
Apabila bagian terbawah janin menekan kuat pintu atas panggul, tetapi tidak
maju untuk jangka waktu yang cukup lama, jalan lahir yang terletak diantaranya dan
dninding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan
sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah
melahirkan dengan timbulnya fistula vesikovaginal, vesikorektal atau rektovaginal.
Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan kala dua yang
berkepanjangan. Dahulu pada saat tindakan operasi ditunda selama mungkin, penyulit
ini sering dijumpai, tetapi saat ini jarang , kecuali di negara-negara yang belum
berkembang.

Cedera Otot-otot Dasar Panggul

Suatu anggapan yang telah lama dipegang adalah bahwa cedera otot-otot dasar
panggul atau persarafan atau fasi penghubungnya merupakan konsekuensi yang tidak
terelakkan pada persalinan pervaginam, terutama apabila persalinannya sulit.saat
kelahiran bayi, dasar panggul mendapatkan tekanan langsung dari kepala janin dan

11
 tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan
melebarkan dar panggul, sehingga terjadi perubahan anatomik dan fungsional otot,
saraf dan jaringan ikat. Terdapat semakin besar kekhawatiran bahwa efek-efek pada
otot dasar panggul selama melahirkan ini akan menyebabkan inkontinensia urin dan
alvi serta prolaps organ panggul.

Kaput Suksedaneum
Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum
yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar
dan menyebabkan kesalahan diagnosis yang serius. Kaput dapat hempir mencapai
dasar panggul sementara kepala belum engaged. Dokter yang kurang berpengalaman
dapat melakukan upaya secara prematur dan tidak bijak untuk melakukan ekstraksi
forceps.

Molase Kepala Janin

Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling
bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut
molase (molding, moulage). Perubahan ini biasanya tidak menimbulkan kerugian
yang nyata. Namun, apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat
menyebabkan ribekan tentorium, laserasi pembuluh darah janin dan perdarahan
intrakranial pada janin.

J. Prognosis
Friedman melaporkan bahwa memanjangnya fase laten tidak memperburuk
mortalitas dan morbiditas janin ataui ibu, namun Chelmow dkk membantah anggapan
bahwa pemanjangan fase laten tidak berbahaya.

12