RESUME RUANG OK

Mahasiswa :

Pembimbing Klinik :

Pembimbing Akademik :

A. BIODATA PASIEN
1. Nama : Tn Y
2. Umur :72 tahun
3. Agama : protestan
4. Jenis kelamin : laki - laki
5. Pekerjaan : wiraswsta
6. Pendidikan : Sma
7. Alamat : belu
8. Diagnosis Medis : HIL sinistra
9. Penanggung Jawab biaya : BPJS
B. PRE OPERASI
1. Keadaan Umum : baik kesadaran composmentis
2. TTV : TD :151/93 mmHg, Nadi : 72 x/mnt RR:18x/mnit spo2 :
100%
3. Keluhan Utama : pasien mengatakan agak cemas

Analisis data

Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

Pasien mengatakan Gelisah, TD :151/93 Ancaman pada status ansietas
agak cemas mmHg, Nadi : 72 terkini
x/mnt RR:18x/mnit

Diagnose keperawataan

Ansietas b.d Ancaman pada status terkini yang ditandai dengan Pasien mengatakan agak
cemas, Gelisah, TD :140/90 mmHg, Nadi : 91 x/mnt.
Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Ansietas Goal : pasien tidak akan a. Identifikasi a. Mempermudah dalam
berhubungan mengalami ansietas tingkat mengontrol kecemasan
dengan selama dalam perawatan kecemasan b. Memberikan perasaan
perubahan Objektif : pasien tidak b. Gunakan yang tenang kepada
status akan mengalami pendekatan yang pasien
kesehatan ancaman pada status menenangkan c. Penjelasan tentang
terkini c. Jelaskan semua prosedur merupakan
Outcomes : dalam waktiu prosedur dan apa hal yang harus
1X20 mnt perawatan yang dirasakan dijelaskan
pasien akan mengalami : selama prosedur d. Melancarkan sirkulasi
NOC : d. Lakukan back darah dan menurunkan
rub tingkat nyeri
Anxiety level e. Kolarorasi e. Menurunkan nyeri
Kriteria Hasil pemberian obat secara cepat
a.Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
b d.Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
menunjukkan penurunan
kecemasan
c.TTV dalam rtentang
normal

Implementasi Keperawatan

No Diagnose implementasi Evaluasi

Ansietas 1. menggunakan pendekatan yang S : pasien mengatakan rasa cemas
berhubungan menenangkan sudah berkurang
dengan 2. menjelaskan semua prosedur dan O : tampak rileks TD :120/90 mmHg,
perubahan apa yang dirasakan selama Nadi : 84 x/mnt RR:18x/mnit
status prosedur A : masalah teratasi sebagian
kesehatan 3. berada di sisi pasien untuk P : intervensi dilanjutkan
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
4. menginstruksikan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi napas
dalam untuk meminimalkan
kecemasan
5. monitor TTV : TD :120/90
mmHg, Nadi : 84 x/mnt
RR:18x/mnit
Intra operasi

1. nama tindakan operasi : herniotomy

2. jenis anastesi : lokal
3. inisial operator : dr. S
4. inisial anastessist :dr. B
5. inisial iinstrumen nurse :zr. D
6. inisial sirkuler :Zr.L
7. jam mulai :09.35
8. jam berakhir :11.00
9. sedian darah yang masuk :
10.laporan operasi : pasien masuk ok tgl 22-11-2017jam 8.00diterima diruang
pemeriksaan dengan diagnose medis HIL kesadaran composmentis terpasang rl 20
TPM ,TTV : TD :137/93 mmHg, Nadi : 91 x/mnt RR:18x/mnit spo2 : 100%.pasien
diantar ke kamar ok 5 pada jam 10.00 setelah itu pasien dianastesi oleh dokter
anastesi dengan anastesi local. Setelahb itu pasien dipersiapkan dan pembacaan
timeout oleh perawat, pembedahan di mulai jam 10.10 dan berjalan dengan
amaamdan berakhir jam 11.05.
C. post operasi
1. jam masuk RR : 11.15
2. keluhan : kesadaran composmentis
3. keluhan utama : klien mengatakan yeri pada daerah operasi

Analisis data

Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

Pasien mengatakan Gelisah TD :124/88 diskontinuitas Nyeri akut
nyeri di tempat op. mmHg, Nadi : 78 jaringan akibat
x/mnt RR:21x/mnit tindakan operasi
P: luka op Q:
tertusuk, R:perut S:3
T: hilang muncul
Intervensi keprawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
1. Nyeri akut Goal : nyeri akan a. Lakukan a. Menentukan
berhubungan berkurang selama pengkajian skala nyeri pasien
dengan dalam perawatan nyeri secara
diskontinuitas Objektif:kontinuitas komprehensif
jaringan akibat jaringanakan (lokasi,
tindakan operasi kembali selama karakteristik,
dalam perawatan durasi,frekuens b. Mengetahui
Outcomes : selama ) tingkat nyeri
2x10 mnit pasien b. Observasi pasien dari reaksi
akan menunjukkan reaksi nonverbal
: nonverbal dari
NOC ketidaknyaman c. Menjalin
a.Pain level an hubungan saling
b.Pain control c. Gunakan percaya dengan
c.Comfort level teknik pasien dan
Kriteria Hasil komunikasi menggali tingkat
a. mampu terapeutik nyeri pasien
mengontrol nyeri untuk
(tahu penyebab mengetahui d. Mengurangi
nyeri, mampu nyeri pasien faktor penyebab
menggunakan d. Kontrol nyeri
teknik lingkungan
nonfarmakologis yang dapat
dalam mengurangi mempengaruhi e. Mengontrol dan
nyeri) nyeri seperti menurunkan
b. melaporkan bahwa suhu ruangan, nyeri pasien
nyeriberkurang pencahayaan
dengan dan kebisingan
menggunakan e. Lakukan
manajemen nyeri penanganan
c. Mampu mengenali nyeri non f. Menurunkan
nyeri farmakologis: tngkat nyeri
(skala,intensitas, relaksasi nafas pasien secara
frekuensi dantanda dalam dan cepat dan tepat
nyeri) massage
d. menyatakan rasa f. Kolaborasikan
nyaman setelah nyeri dengan dokter
berkurang pemberian
penanganan
nyeri
farmakologis
analgesic
Implementasi keperawatan

No Diagnose implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 1. melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan masih merasa
berhubungan secara komprehensif P: luka op nyeri
dengan Q: tertusuk, R:perut S:3 T: hilang O : tampak rileks TD :105/85
diskontinuitas muncul mmHg, Nadi : 125 x/mnt
jaringan 2. mengajarkan penanganan nyeri RR:27x/mnit P: luka op Q:
akibat non farmakologis: relaksasi nafas tertusuk, R:perut S:3 T: hilang
tindakan dalam muncul
operasi 3. mengobservasi reaksi nonverbal A : masalah teratasi sebagian
dari ketidaknyamanan (tampak P : intervensi dilanjutkan
gelisah dan meringis)