ISSN 0103-3395

Relato de Caso

Diagnstico e Evoluo de Pseudoaneurisma de

Ventrculo Esquerdo Ps-Infarto do Miocrdio
Diagnosis and Following of Post Infarction Left Ventricular Pseudoaneurysm

Julio B. Cota Pacheco 1, Marcos B Reis 2, Libni S. Grangeiro 3, Raynold Santos Monteiro 4, Rogerio Tiossi 5,
Domingos Othero Lopes 6, Eliezia Maria O. Escossio 7

RESUMO: Relatamos um caso de pseudoaneurisma de ventrculo esquerdo (VE) ps-infarto agudo do miocrdio(IAM), em paciente de 73 anos, sexo
masculino, que apresentou no dcimo quinto dia de evoluo do IAM, quadro de insuficincia cardaca congestiva.O diagnstico do pseudoaneurisma,
foi feito com ecocardiograma transtorcico no dia de sua segunda internao hospitalar devido complicao referida, e cujo exame mostrou alm da
presena de pseudoaneurisma, comprometimento contrtil difuso e moderado de VE, e moderada insuficincia mitral. Foi submetido ao cateterismo
que confirmou os achados e mostrou leses estenticas em coronrias. Em seguida, foi feita a correo cirrgica com plicatura do seu orifcio central
com teflon e sutura linear da cavidade restante; feito tambm bypass para 3 leses estenticas em coronrias. O paciente obteve alta hospitalar no
quinto dia de ps operatrio, apresentando desde ento, boa evoluo clnica.

Descritores: Pseudoaneurisma; Ventrculo esquerdo; Infarto agudo do miocrdio; Ruptura.

SUMMARY: We report a case of post acute myocardial infarction (AMI) left ventricle pseudo aneurysm of a patient, male, 73 years old that showed
on the 15th day of follow up symptoms and signs of heart failure. The diagnosis was made at this time by transtoracic echocardiogram that showed
the image of aneurysmatic sac and a narrow neck as well moderate hypokinesia of LV and moderate mitral insufficiency. The patient has undergone a
catheterization that confirmed the presence of pseudo aneurysm and coronaries stenosis as well. After than, he has undergone a surgery repair to suture
the central orifice of pseudo aneurysm with Teflon and the remainder sac suture, and it was done by pass to 3 coronaries stenosis as well. He had a
good recovery and was discharged from the hospital on the 5th day after the surgery.

Descriptors: Pseudo aneurysms; Left ventricle; Acute myocardial infarction; Rupture.

INTRODUO relatados na literatura de outras etiologias desta

O pseudoaneurisma de VE uma complicao
mecnica rara em eventos isqumicos agudos
coronarianos e tem como caractersticas: a sua
formao cstica, com presena em suas paredes
de tecido fibroso e pericrdico, ausncia de
camada muscular, colo estreito e fluxo em seu
interior, podendo conter trombos1-12. H casos
complicao: ps-operatrio de cirurgia cardaca,
trauma e infecciosa, porm a etiologia isqumica
a mais freqente. Os sintomas e sinais no so
especficos, sendo mais freqentemente relatado
queixas de dispnia, palpitaes e angina de inicio
sbito. Em contraste com os verdadeiros aneu-
rismas, os pseudoaneurismas esto associados

Instituio: 1
Julio B. Cota Pacheco-cardiologista, habilitatado em ecocadiografia e ultrasom vascular pelo Depto.
Clnica Cota Pacheco - Mogi das Cruzes - SP. Ecocardiografia da SBC. Mestrando em Engenharia Biomdica UMC.
2
Marcos B. Reis- Doutor em Anestesiologia USP, anestesista Sta Casa Mogi das Cruzes
Correspondncia:
Av. Braz de Pina, 546 - Alto do Ipiranga
3
Libni S. Grangeiro- cardiologista pela SBC, CEMAR, Aruja
Mogi das Cruzes - SP 4
Raynold Santos Monteiro- cirurgio cardaco H. Beneficiencia Portuguesa de S. Paulo
CEP 08730-020 5
Rogrio Tiossi- cardiologista, hemodinmica do H. Beneficiencia Portuguesa de S. Paulo
Email: jcota@uol.com.br 6
Domingos O. Lopes- cardiologista e ecocardiografista - Clinica Cota Pacheco, Mogi das Cruzes
7
Eliezia Maria O. Escossio- cardiologista e ecocardiografista do H. Beneficiencia Portuguesa de S. Paulo

Recebido em: 02/08/2004 - Aceito em: 10/12/2004.

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 Revista Brasileira de Ecocardiografia 18 (1):63-68,2005 Pacheco JBC et al. Diagnstico e evoluo de pseudoaneurisma de
ventrculo esquerdo ps-infarto do miocrdio.

com o risco de ruptura secundria, hemopericrdio Evoluiu bem, com reverso do quadro descrito,
e morte. O diagnstico precoce e o tratamento apresentando elevao das enzimas CK e CKMB,
cirrgico aumentam as chances de sobrevida dos DHL, TGO, discreta elevao da creatinina e
pacientes2,3,4. uria, sem alteraes nos demais parmetros da
investigao bioqumica. Os ECGs de controle
RELATO DO CASO
Homem de 73 anos de idade foi atendido no pronto
socorro com dor precordial, sudorese, palidez, pulso
fino e bradicardico, PA= 60 x 30 mmHg. Ausculta
cardaca: Bulhas hipofneticas e bradicrdicas, sem
sopros. Pulmes: murmrio vesicular diminudo
em bases. Apresentava antecedentes de cirurgia
corretiva de aneurisma de artria cerebral h oito
anos, insuficincia coronariana crnica, submetido
cirurgia de revascularizao do miocrdio h seis
anos, com duas pontes de safena para primeira
e. segunda marginal da artria circunflexa aps
infarto do miocrdio com recanalizao pela
estreptoquinase. O paciente fazia uso regular de
cido acetil saliclico 100 mg ao dia e mononitrato
de isossorbida 40 mg ao dia.
Os ECGs de controle anteriores apresentavam
onda Q em parede inferior e discretas alteraes da
repolarizao ventricular. ltimo ecocardiograma,
realizado h 8 meses apresentava FE de VE
discretamente diminuda (0.57) devido a compro- A
metimento segmentar em
parede inferior, apical e
ntero-septal.
ECG realizado no pronto
socorro apresentou: ritmo
bloqueio atrioventricular
freq= 38 bat./min, zona
inativa inferior, leso sub-
pericrdica inferior (Figura
1). Internado na UTI onde
foi submetido a implante
de marcapasso artificial
provisrio, e iniciada me-
dicao com infuso de
dobutamina, liquemine
5000 SC 12/12hs,mo- B
nocordil 3amp c/ S.F.
8/8hs, AAS 300mg/dia, Figura 1. ECGs: A) o primeiro ECG do PS que mostrou BAVT com ST supra, e em
B) ECG realizado no quinto dia de internao, com ST supra em DII, DIII e AVF, zona
Sinvastatina 10mg/dia, inativa inferior e anterior.
Ranitidina.

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ventrculo esquerdo ps-infarto do miocrdio.

apresentaram ritmo sinusal, zona inativa inferior e
anterior com leso sub epicrdica inferior. O RX
de trax, com aumento da silhueta cardaca + +
custa de VE.
Teve alta hospitalar aps nove dias. Aps seis dias
de alta (15 dias de evoluo do IAM) procurou o
Pronto Socorro queixando-se de dispnia e palpi-
taes em repouso, de instalao sbita, com pulso
fino e taquicrdico, PA= 110 x 85 mmHg, Ausculta
cardaca: bulhas hipofonticas taquicrdicas, com
sopro mesosistlico em terceiro e quarto espaos
intercostais, Pulmes: murmrio vesicular presente,
com estertores crepitantes em bases. Internado com
hipteses diagnsticas de insuficincia mitral e CIV
comunicao interventricular (CIV) ps infarto agudo
do miocrdio (IAM). Realizado ecocardiograma
transtorcico (Figura 2) que mostrou: moderado
aumento de ventrculo esquerdo (VE), discreto
aumento de trio esquerdo (AE), moderado compro-
metimento contrtil difuso de VE, moderada insufi-
cincia mitral. Observou-se imagem cstica, prxima
ao ventrculo direito, de limites bem definidos, que
mediu 6.5 x 3.5 cm, com fluxo em seu interior, que
se comunicava com parede pstero-inferior de VE
atravs de orifcio que media cerca de 1.1 cm, com
fluxo bi-direcional (fluxo sistlico de entrada no
saco aneurismtico e diastlico de sada), sugestivo
de pseudoaneurisma. Observou-se tambm com
doppler pulstil, fluxo sistlico turbulento em orifcio
e sem imagens de trombos no interior do saco
aneurismtico. Com diagnstico ao eco de pseu-
doaneurisma de VE, comprometimento contrtil
difuso e moderado de VE, moderada insuficincia
mitral, foi encaminhado ao cateterismo (Figura 3),

C
Figura 2. Imagens obtidas pelo ecocardiograma : A) 2 imagens superiores mostrando pseu-
doaneurisma observado em corte de 4 cmaras com fluxo em via de entrada de VD e fluxo
no interior do pseudoaneurisma, B) fluxo pelo orifcio do pseudoaneurisma
C) medida do orifcio do pseudoaneurisma 1.1 cm e ao dopler fluxo turbulento no local.

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Fig. 3 imagens do cateterismo: A) artria descendente anterior. B) artria coronria
direita e ventrculo esquerdo, mostrando inicio de enchimento do saco aneuris-
mtico. C) imagens do pseudoaneurisma
que mostrou: circulao coronariana com leso
triarterial, com coronria direita (CD) dominante que
irriga parte da parede posterior de VE, com leso
localizada de 95% em tero mdio. Descendente
anterior (DA) com leso estentica de 80% em
tero mdio. Primeira diagonal de pequena impor-
tncia com irregularidades parietais. Ramo segundo
diagonal de grande importncia com irregularidades
parietais. Artria circunflexa (Cx) atinge tero mdio
do sulco trio-ventricular, totalmente ocluda em
tero mdio. Ramo primeira marginal esquerda de
pequena importncia, com leso de 60% em stio.
Ramo terceiro diagonal de moderada importncia
com leso localizada de 95% em tero proximal.
Ponte de Veia Safena para ramo segundo marginal
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Pacheco JBC et al. Diagnstico e evoluo de pseudoaneurisma de
ventrculo esquerdo ps-infarto do miocrdio.
C
esquerdo prvia e bom fluxo. Circulao colateral
no visibilizada. Ventrculo esquerdo com aumento
do volume sistlico final devido a acinesia da regio
ntero-apical. Presena de Pseudoaneurisma de VE.
Paciente foi submetido uma semana aps,
correo cirrgica do pseudoaneurisma, com
plicatura do orifcio central com teflon, sutura
linear da cavidade restante. Tambm foi feita anas-
tomose coronria: 1) ponte para CD, 2) ponte para
DA, 3) ponte para diagonal. Teve boa evoluo no
PO e recebeu alta hospitalar aps cinco dias de
cirurgia, apresentando boa evoluo clinica.
DISCUSSO
Pseudoaneurismas de VE podem ocorrer por:
Revista Brasileira de Ecocardiografia 18 (1):63-68,2005
ruptura cardaca ps IAM transmural de VE
(etiologia mais freqente), endocardite, trauma
de trax ou interveno cirrgica. Com o controle
das arritmias secundrias, choque cardiognico e
ruptura miocrdica, tornaram-se uma importante
causa de morte intra-hospitalar em pacientes
acometidos de IAM, podendo ocorrer em cerca
de 4% dos pacientes infartados. Como compli-
cao mecnica do IAM pode-se observar as que
envolvem a parede livre do VE, septo interventri-
cular e msculos papilares. Estas duas ltimas so
mais freqentes, sendo diagnsticos diferenciais,
uma vez que o conjunto de sintomas e sinais que
ocorrem na evoluo do IAM no so especficos
para as mesmas 2,3,4.
A ruptura da parede livre de VE geralmente
resulta em hemopericrdio, colapso vascular, com
dissociao eletromecnica. O uso prvio de beta-
bloqueadores e trombolticos esto associados com
menor incidncia de ruptura, porm, a ausncia
de circulao colateral pode aument-la. O risco
de ruptura secundria ao pseudoaneurisma
grande, portanto, uma vez feito diagnstico, o
tratamento cirrgico imperativo. A incidncia
de pseudoaneurisma em um estudo retrospectivo4
de 1050 pacientes submetidos a cateterismo foi
de cinco pacientes (0.5%). A maioria dos pseu-
doaneurismas ps IAM so causados por ruptura
de parede inferior de VE. H casos relatados na
literatura de pacientes que sobreviveram com
pequenos pseudoaneurismas sem tratamento
cirrgico, porem, esta evoluo rara 1,2,4.
Os pseudoaneurismas surgem quando o pericrdio
bem aderente ao epicrdio secundrio pericardite
localizada, causada pelo hemopericrdio. A sua
parede composta de pericrdio fibrosado, sem
tecido miocrdico e endocrdico. Apresentam colo
estreito, com fluxo de entrada e sada, podendo
conter trombo em seu interior, com localizao mais
freqente em parede pstero-lateral; em contraste
com os aneurismas verdadeiros que apresentam
endocrdio e miocrdio e tm localizao mais
freqente em parede anterior e regio apical de VE.
Os sintomas no so especficos, com quadro
de insuficincia cardaca secundrio ao reduzido
volume sistlico, que conseqente da regurgi-
Pacheco JBC et al. Diagnstico e evoluo de pseudoaneurisma de
ventrculo esquerdo ps-infarto do miocrdio.
tao sistlica para dentro do saco aneurismtico4.
Os sintomas mais freqentes so relacionados
insuficincia cardaca congestiva, angina pectoris,
arritmia ou embolizao sistmica. Um sopro
sistlico cardaco pode surgir, porm, no
sinal especfico. O RX de trax pode apresentar
aumento da silhueta cardaca, O ECG pode
apresentar elevao persistente de ST, porm, o
ecocardiograma o melhor mtodo no invasivo
para o diagnstico 11. A angiografia coronria
indicada para confirmar se h necessidade de
cirurgia de revascularizao do miocrdio.
Pseudoaneurimas tm propenso para ruptura
secundria entre 10 dias a 3 meses ps IAM4.
Quanto antes for feito o diagnstico e indicao
cirrgica, melhor ser a chance de sucesso para
o paciente. A reparao cirrgica (Figura 4) do
pseudoaneurisma ps IAM tem sucesso em 80%
dos casos 4.
Neste caso houve concordncia com literatura
quanto ao quadro clnico, com surgimento de
insuficincia cardaca congestiva 15 dias depois
de instalado o IAM, o aparecimento de um sopro
sistlico em mesocrdio, os diagnsticos diferen-
ciais como insuficincia mitral e CIV ps-infarto
foram feitos como complicaes mecnicas. Os
achados dos exames como: persistncia de ST
supra na evoluo e os achados ecocardiogrficos
que foram bem confiveis para o diagnstico,
bem como a demonstrao do local de ruptura
em parede inferior de VE. O cateterismo mostrou
estenose triarterial e ausncia de colaterais, alm
de confirmar o pseudoaneurisma. Por fim, o
diagnstico precoce favoreceu o resultado do
tratamento cirrgico, com boa recuperao do
paciente. Gostaramos de salientar que apesar
da idade do paciente e da severidade desta
complicao ps IAM, o diagnstico precoce foi
muito importante para o bom resultado cirrgico
e boa evoluo clinica. Para isto, importante
pensarmos sempre nas complicaes mecnicas do
IAM quando temos uma evoluo com surgimento
dos sintomas j descritos. Neste caso, observamos
a sbita instalao de insuficincia cardaca
congestiva e sopro mesosistlico, com diagnstico
feito de maneira segura pelo ecocardiograma.
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Fig. 4- Cirurgia corretiva de pseudoaneurisma
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