ASUHAN KEPERAWATAN

A. Hipertiroid
a) Pengkajian
1. Identitas pasien
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa,= alamat, jenis kelamin, status perkawinan,
dan penanggung biaya.
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama : Pasien merasa perutnya tidak enak dan sering buang air besar
dengan konsistensi cair.
Riwayat penyakit saat ini
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hipertiroid.
3. Pengkajian pola fungsional (Gordon)
4. Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )
Pernafasan B1 (breath)
sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis), frekuensi pernafasan
meningkan,dipneu,dipsneu,dan edema paru.
Kardiovaskular B2 (blood)
hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung, limfositosis, anemia, splenomegali,
leher membesar
Persyarafan B3 (brain)
Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti:
bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium,
psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa
bagian tersentak sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTD).
Perkemihan B4 (bladder)
oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti
 Pencernaan B5 (bowel)
Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan
banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah.
Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
rasa lemah, kelelahan

5. Data Laboratorium
Tes ambilan RAI : Meningkat pd penyakit graves & toksik goiter
noduler,menurun pada tiroiditis
T4 dan T3 serum : meningkat (normal : T3 = 26-39 mg, T4 = 80-100 mg)
T4 dan T3 bebas serum : meningkat
TSH : tertekan dan tidak bereson pd TRH
Tiroglobulin : meningkat
Stimulasi TRH : dikatakan tiroid jika TRH tidak ada sampai meningkat setelah
pemberian TRH
ikatan protei iodiun : meningkat
gula darah : meningkat (sehubungan dengan kerusakan andrenal)
kortisol plasma : turun (menurunnya pengeluaran pada andrenal)
pemeriksaan fungsi heper : abnormal
elektrolit : hiponatrenia mungkin sebagai akibat dari respon andrenal atau efek
dilusi dalam tera cairan pengganti. Hipoklemia terjadi dengan sendiranya pada
kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis
katekolamin serum : menurun
kreatinin urine : meningkat
EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali
 b) Diagnosa
1. Resiko tinggi teradap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid
tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung.
2. Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan
energy.
3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan metabolism (eningkatan nafsu makan atau pemasukan
dengan penurunan berat badan ).
4. Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis; status hipermetabolik.
5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhanpengobatan
berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

c) Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan
No Intervensi
keperawatan Kriteria Hasil
1. Resiko tinggi teradap NOC : NIC :
penurunan curah Cardiac Pump Cardiac Care
jantung berhubungan effectiveness v Evaluasi adanya nyeri dada (
dengan hipertiroid Circulation intensitas,lokasi, durasi)
tidak terkontrol, Status v Catat adanya disritmia jantung
keadaan Vital Signv Catat adanya tanda dan gejala penurunan
hipermetabolisme, Status cardiac putput
peningkatan beban v Monitor status kardiovaskuler
kerja jantung v Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
v Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
v Monitor balance cairan
v Monitor adanya perubahan tekanan darah
v Monitor respon pasien terhadap efek
 pengobatan antiaritmia
v Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas pasien
v Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
v Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan
setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
 dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar
)
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
 renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan
catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
 dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

2 Kelelahan NOC : NIC :

berhubungan v Endurance Energy Management
dengan hipermetabolikv Concentration v Observasi adanya pembatasan klien dalam
dengan peningkatanv Energy conservation melakukan aktivitas
kebutuhan energy v Nutritional status v: Dorong anal untuk mengungkapkan
energy perasaan terhadap keterbatasan
Kriteria Hasil : v Kaji adanya factor yang menyebabkan
v Memverbalisasikan kelelahan
peningkatan energiv Monitor nutrisi dan sumber energi
dan merasa lebih tangadekuat
baik v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
v Menjelaskan dan emosi secara berlebihan
penggunaan energiv Monitor respon kardivaskuler terhadap
 untuk mengatasi aktivitas
kelelahan v Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

3 Risiko tinggi terhadap NOC : NIC :

perubahan nutrisi v Nutritional Status : Nutrition Management
kurang dari kebutuhan food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
peningkatan Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
metabolism v Adanya peningkatan yang dibutuhkan pasien.
(eningkatan nafsu berat badan sesuai Anjurkan pasien untuk meningkatkan
makan atau pemasukan dengan tujuan intake Fe
dengan penurunanv Berat badan ideal Anjurkan pasien untuk meningkatkan
berat badan ). sesuai dengan tinggi protein dan vitamin C
badan Berikan substansi gula
v Mampu Yakinkan diet yang dimakan mengandung
mengidentifikasi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
kebutuhan nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
v Tidak ada tanda tanda dikonsultasikan dengan ahli gizi)
malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat
v Tidak terjadi catatan makanan harian.
penurunan berat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
badan yang berarti kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Ansietas berhubungan NOC : NIC :

dengan faktor v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
fisiologis; status v Coping kecemasan)
hipermetabolik. Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan yang
v Klien mampu menenangkan
mengidentifikasi dan Nyatakan dengan jelas harapan
mengungkapkan terhadap pelaku pasien
 gejala cemas Jelaskan semua prosedur dan apa yang
v Mengidentifikasi, dirasakan selama prosedur
mengungkapkan dan Temani pasien untuk memberikan
menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut
untuk mengontol Berikan informasi faktual mengenai
cemas diagnosis, tindakan prognosis
v Vital sign dalam Dorong keluarga untuk menemani anak
batas normal Lakukan back / neck rub
v Postur tubuh, Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi wajah, Identifikasi tingkat kecemasan
bahasa tubuh dan Bantu pasien mengenal situasi yang
tingkat aktivitas menimbulkan kecemasan
menunjukkan Dorong pasien untuk mengungkapkan
berkurangnya perasaan, ketakutan, persepsi
kecemasan Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

mengenai kondisi,v Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
prognosis dan process 1. Berikan penilaian tentang tingkat
kebutuhanpengobatan v Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
berhubungan dengan Behavior penyakit yang spesifik
tidak mengenal sumber Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
informasi. v Pasien dan keluarga bagaimana hal ini berhubungan dengan
menyatakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
pemahaman tentang tepat.
penyakit, kondisi,3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
prognosis dan muncul pada penyakit, dengan cara yang
program pengobatan tepat
v Pasien dan keluarga4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
mampu yang tepat
melaksanakan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
prosedur yang dengna cara yang tepat
dijelaskan secara6. Sediakan informasi pada pasien tentang
benar kondisi, dengan cara yang tepat
v Pasien dan keluarga7. Hindari harapan yang kosong
mampu menjelaskan8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kembali apa yang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
dijelaskan 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
perawat/tim mungkin diperlukan untuk mencegah
kesehatan lainnya komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat