terapi antitrombotik

terapi antiplatelet penting dalam pengobatan sindrom koroner akut. Pengembangan

aterogenesis ini secara langsung berhubungan dengan agregasi platelet. Terapi Aspirin
diindikasikan pada semua pasien dengan ACS, seperti platelet blocker reseptor P2Y12. efek
antiplatelet telah dipelajari secara luas.
- Pada tahun 2002, antitrombotik Trialists Kolaborasi melakukan percobaan meta-
analisis secara meyeluruh secara acak pada terapi antitrombotik. Hasil akhir gabungan
infark nonfatal miokard, stroke nonfatal atau kematian vaskular pada pasien dengan
angina tidak stabil secara signifikan berkurang 46% dengan terapi antiplatelet. Ada
penurunan 30% pada pasien dengan infark miokard akut. Analisis ini juga mendukung
fakta bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberhasilan antara dosis
harian yang lebih rendah dan lebih tinggi. Namun, pada presentasi awal, pasien harus
diberi 162 mg atau 325 mg loading dosis aspirin, sebelum melanjutkan dengan 81 mg
sehari. Penambahan agen antiplatelet tambahan juga ditemukan menjadi penting,
karena menghasilkan gabungan hasil akhir menurun secara signifikan.
- Pilihan agen antiplatelet kedua dibuat secara individual dan umumnya menunjukkan
arah ke kiri pada penilaian klinis. Namun, agen kedua harus blocker reseptor P2Y12.
Ini termasuk agen seperti clopidogrel, tiklopidin, prasugrel, ticagrelor dan cangrelor.
- Percobaan The Cure dibandingkan terapi antiplatelet ganda dengan aspirin dan
clopidogrel dengan aspirin saja, pada pasien dengan sindrom koroner akut.
Berdasarkan bukti ini, ada rekomendasi kuat untuk setidaknya 1 tahun terapi
antiplatelet ganda dengan kedua reseptor blocker P2Y12 dan aspirin.
- Ticagrelor dan prasugrel keduanya agen baru dan bukti untuk mendukung
penggunaan obat ini berasal dari studi perbandingan dengan clopidogrel. Agen-agen
antiplatelet yang lebih kuat dan telah ditemukan untuk menjadi lebih mujarab
ketimbang clopidogrel, tetapi juga terkait dengan risiko perdarahan lebih tinggi.
Dorongan mendukung pengembangan agen ini adalah keterbatasan clopidogrel, yang
meliputi berbaliknya penghambatan platelet, waktu yang lebih lama untuk timbulnya
tindakan dan variabilitas respon. Karena risiko trombositopenia, tiklopidin jarang
dipilih.
- Pada saat presentasi, dosis muatan aspirin 162 mg atau 325 mg harus diberikan
segera. dosis yang lebih tinggi ini menghasilkan efek antitrombotik bijaksana karena
penghambatan langsung dan hampir lengkap produksi tromboksan A2. Dosis awal
harus dikunyah atau dihancurkan untuk memastikan tingkat darah tinggi, cepat.
Setelah loading dosis awal, dosis lebih rendah dari 81 mg harus dilanjutkan tanpa
batas waktu untuk pencegahan sekunder. Belum ada bukti yang mendukung gagasan
bahwa dosis yang lebih tinggi lebih berkhasiat.
- Pedoman ACCF / AHA 2013 menyatakan bahwa dosis muatan inhibitor reseptor
P2Y12 diberikan sedini mungkin atau pada saat intervensi primer perkutan koroner
(PCI) untuk pasien dengan STEMI. Mereka tidak membuat rekomendasi untuk
menguntungkan salah satu antiplatelet atas yang lain dan pilihan agen harus
individual, dengan mempertimbangkan resiko pendarahan dan memilih agen yang
paling sesuai profil risiko individu masing-masing pasien.
- Untuk pasien yang tidak berisiko tinggi perdarahan, tanpa operasi noncardiac
direncanakan, umumnya direkomendasikan bahwa terapi antiplatelet ganda
dilanjutkan untuk durasi 1 tahun, terlepas dari jenis stent (s) dikerahkan.
- Penggunaan inhibitor glikoprotein IIb / IIIa pada pasien dengan STEMI didukung
oleh bukti ditetapkan sebelum penggunaan terapi antiplatelet ganda. Dalam
pengaturan STEMI, agen ini telah digunakan sebagai terapi tambahan pada pasien
yang menjalani intervensi koroner perkutan.
 Pasien dengan STEMI yang tidak di sekitar laboratorium katerisasi jantung, harus
diberikan agen trombolitik, disediakan setelah meninjau klinis risiko terhadap manfaat dari
terapi tersebut, dengan mempertimbangkan risiko relatif dan kontraindikasi untuk setiap
pasien. Setelah itu, seperti dengan NSTEMI, agen antiplatelet ganda harus diberikan dan
pasien harus dipertimbangkan untuk stratifikasi risiko invasif dengan koroner angiografi.
Dalam hal bahwa ada kegagalan agen trombolitik, pengaturan harus dibuat untuk intervensi
koroner perkutan muncul, disebut penyelamatan PCI.

antikoagulan
Antikoagulan harus diberikan tentu saja untuk semua pasien dengan sindroma koroner
akut. Antikoagulan digunakan dalam sindrom koroner akut mencakup beberapa kelas
obat. Termasuk adalah heparin tak terpecah (UFH), heparin yang mempunyai berat molekul
yang rendah (LMWH) dan inhibitor langsung trombin (hirudin, bivalirudin, lepirudin) dan
fondaparunix, inhibitor faktor Xa. Seperti dengan agen antiplatelet, keputusan mengenai yang
antikoagulan untuk menggunakan harus individual untuk pasien dan strategi manajemen
diantisipasi.
- Sebagai contoh, risiko trombositopenia heparin-induced lebih besar dengan
pemberian UFH, tetapi paruh relatif singkat dan pembalikan efeknya dengan protamin
mungkin menguntungkan untuk pasien yang menjalani angiografi invasif dan
intervensi koroner perkutan.
- LMWH cenderung memiliki efek antikoagulan lebih dapat diprediksi dan
kemungkinan trombositopenia imun yang dimediasi kurang, sementara paruh lebih
panjang dan efeknya tidak reversibel.
- Keputusan untuk menggunakan fondaparinux harus bergantung pada apakah atau
tidak pasien telah dipilih untuk menjalani angiografi koroner dan PCI. Obat ini telah
terbukti bermanfaat dalam semua kelompok kecuali mereka yang menjalani PCI
primer.
- Dalam percobaan OASIS-6, Yusuf et al. menunjukkan kecenderungan hasil yang
lebih buruk dengan fondaparinux dibandingkan dengan heparin, pada pasien yang
diobati dengan PCI primer. Ada juga tingkat yang lebih tinggi dari kateter trombus,
tidak ada reflow, diseksi atau perforasi dengan fondaparinux. Namun, penambahan
UFH dengan fondaparinux selama PCI sebagian besar dihindari komplikasi ini. Ada
kecenderungan perdarahan berat yang lebih sedikit dengan fondaparinux. Disarankan
bahwa Fondaparinux tidak dipilih untuk pasien STEMI yang akan diperlakukan
dengan PCI primer.
- Namun, pada pasien yang tidak revascularized, fondaparinux secara signifikan
menurunkan tingkat hasil efikasi primer dari kematian dan atau reinfarction pada 30
hari, dibandingkan dengan UFH / plasebo. penurunan yang signifikan dari endpoint
ini juga terlihat pada penilaian sekunder pada 9 hari dan pada 3 atau 6 bulan follow-
up. Kematian juga berkurang secara signifikan. stratifikasi risiko awal Hal ini penting
untuk mengevaluasi setiap pasien secara individual dan risiko stratifikasi sesuai setiap
pasien. Mereka yang paling berisiko untuk resiko jantung lebih lanjut atau
dekompensasi dapat mengambil manfaat dari sebelumnya, pendekatan terapi lebih
agresif [17,18]. ACC / AHA mengidentifikasi sejumlah fitur berisiko tinggi. Ini
termasuk:
- ketidakstabilan hemodinamik (hipotensi, bradikardia, takikardia)
- perubahan elektrokardiografi dinamis
- Persistent atau mempercepat nyeri iskemik
 - Berkepanjangan (lebih dari 20 menit) dan nyeri sisanya sedang berlangsung
- takikardia ventrikel berkelanjutan
- edema paru, kemungkinan besar terkait dengan iskemia
- Baru / memburuk murmur regurgitasi mitral
- S3 atau memburuk rales
- Usia lebih dari 75
- Baru atau diduga bundle branch block baru
- biomarker nyata meningkat (misalnya TNI> 0,1 ng / mL) Bagi pasien dengan
NSTEMI tanpa fitur berisiko tinggi, waktu optimal tidak pasti, tetapi sebagian besar
akan cenderung menjalani intervensi koroner dini, dalam waktu 24 jam. Sejumlah
skor telah dikembangkan untuk membantu menentukan risiko. Ini termasuk skor
risiko TIMI, skor GRACE dan skor PURSUIT. Skor paling banyak diterapkan untuk
ramalan adalah skor risiko TIMI. Skor risiko TIMI didasarkan pada tujuh variabel,
dinilai pada presentasi:
- Umur 65 tahun
- Kehadiran setidaknya tiga faktor risiko PJK (hipertensi, diabetes, dislipidemia,
merokok atau riwayat keluarga positif dari awal MI)
- stenosis koroner sebelumnya 50%
- Kehadiran ST segmen penyimpangan pada masuk EKG
- Setidaknya dua episode angina di sebelum 24 jam
- Serum biomarker jantung
- Gunakan aspirin dalam waktu tujuh hari sebelumnya (yang mungkin merupakan
penanda untuk penyakit koroner lebih parah). Pasien dianggap berisiko rendah dengan
skor 1-2; risiko menengah dengan skor 3-4; dan berisiko tinggi dengan skor 5 untuk 7.
TAKTIK-TIMI 18 Percobaan menunjukkan bahwa mereka dengan risiko tinggi skor
TIMI dari 5 sampai 7, serta orang-orang dengan skor antara 3 sampai 4, manfaat dari
pendekatan invasif awal.

terapi reperfusi
- terapi fibrinolitik tidak menguntungkan pada pasien dengan non-ST elevasi ACS.
ACC / AHA merekomendasikan terhadap penggunaan rutin agen fibrinolitik pada
pasien dengan-ST non elevasi ACS.
- Mereka menyajikan dengan STEMI luar sekitar laboratorium kateterisasi jantung
harus ditangani dengan terapi fibrinolitik, asalkan tidak ada kontraindikasi.
- Mereka yang gagal trombolisis harus diambil secara darurat ke laboratorium
kateterisasi jantung. Kegagalan trombolisis didefinisikan sebagai kegigihan nyeri
dada iskemik tak henti-hentinya, tidak adanya resolusi elevasi segmen ST,
hemodinamik dan / atau ketidakstabilan listrik. Dalam kasus ini reperfusi gagal,
penyelamatan intervensi koroner perkutan mungkin diperlukan.

Komplikasi MI
komplikasi mekanik dari infark miokard meliputi:
- tamponade jantung sekunder ventrikel kiri dinding bebas pecah
- pembentukan pseudoaneurysm
- Pecahnya septum interventrikular
- regurgitasi mitral akut akibat pecahnya sebagian atau penuh dari otot papiler. Semua
komplikasi mekanik merupakan keadaan darurat. 2004 American College of /
American Heart Association (ACC / AHA) pedoman Kardiologi pada STEMI dan
CABG merekomendasikan operasi muncul, dengan bypass arteri koroner jika
diindikasikan, untuk ini komplikasi mekanik MI akut.
 - penutupan bedah awal adalah pengobatan pilihan, bahkan jika kondisi pasien stabil.
Meskipun laporan awal menunjukkan bahwa menunda operasi untuk memungkinkan
penyembuhan jaringan gembur ditingkatkan kematian bedah, tidak tertutup
kemungkinan bahwa kematian yang lebih rendah adalah sebagai akibat dari bias
seleksi.
- Tingkat kematian untuk pasien dengan VSD ditangani secara medis adalah 24% pada
72 jam dan 75% pada 3 minggu. Dengan demikian disarankan bahwa pasien tersebut
dipertimbangkan untuk perbaikan bedah mendesak.
- Intra-aorta balon pompa (IABP) harus dimasukkan sedini mungkin sebagai jembatan
untuk prosedur bedah, kecuali ada ditandai regurgitasi aorta. IABP konterpulsasi
berkurang resistensi vaskuler sistemik (SVR), menurun fraksi shunt, meningkatkan
perfusi koroner dan mempertahankan tekanan darah.
- Vasodilator dapat menurunkan shunt kiri ke kanan dan meningkatkan aliran sistemik
dengan cara mengurangi SVR; Namun, hati-hati harus diambil, karena penurunan
lebih besar dalam resistensi pembuluh darah paru-benar dapat meningkatkan shunting.
The vasodilator pilihan adalah nitroprusside intravena, yang dapat dengan hati-hati
dititrasi untuk tekanan arteri rata-rata 70-80 mmHg. Komplikasi lain termasuk:
- kegagalan ventrikel kanan, yang paling sering terlihat pada kasus RV infark dalam
pengaturan infark miokard rendah
- kegagalan pompa LV, aneurisma ventrikel dan syok kardiogenik
- komplikasi arrhythmic juga umum dalam pengaturan iskemia. komplikasi perikardial
Ada beberapa komplikasi perikardial terkait dengan MI. Ini termasuk:
- perikarditis peri-infark
- efusi perikardial, efusi perikardial dengan tamponade
- sindrom Dressler, yang merupakan timbulnya kekebalan-dimediasi perikarditis
beberapa minggu setelah infark miokard.

komplikasi arrhythmic
gangguan konduksi merupakan komplikasi terkenal berikut miokard akut
infark. Pemblokkan jantung adalah komplikasi umum terendah dari MI, karena suplai darah
ke AV node. Selama infark inferior, kompromi aliran darah ke AV node dapat
mengakibatkan blok jantung. Umumnya, reperfusi dari pembuluh darah asal harus
menghasilkan resolusi blok jantung. ACC / AHA tahun 2004 memberikan rekomendasi
tentang indikasi untuk sementara dalam pengaturan MI akut. Indikasi ini termasuk:
- ada detak jantung
- blok jantung lengkap
- Bergantian kanan dan kiri BBB atau RBBB bergantian dengan LAFB atau LPFB
- Jenis Mobitz II tingkat dua blok AV
- bradikardia gejala etiologi apapun.

manajemen perioperatif dari ACS

Diagnosis infark miokard perioperatif bisa sangat menantang, karena banyak
peristiwa tersebut mungkin diam. Pasien mungkin asimtomatik dalam pengaturan bedah
karena sedasi atau obat nyeri. Jika dokter yang hanya mengandalkan tanda atau gejala klinis,
hingga 50% dari perioperatif MI mungkin tidak dikenal. Devereaux et al. diusulkan kriteria
diagnostik untuk infark miokard perioperatif, pada pasien yang menjalani operasi noncardiac.
Kriteria ini membutuhkan kenaikan troponin khas dan jatuh dan munculnya lebih cepat dan
jatuhnya CK-MB. Perhatian harus dihibur untuk memastikan bahwa kenaikan troponin bukan
karena alasan lain, seperti emboli paru. Kenaikan biomarker harus hadir dalam hubungan
dengan tanda-tanda iskemik atau gejala klinis, perubahan EKG sugestif dari cedera atau
infark, kelainan gerakan dinding baru pada ekokardiografi atau cacat tetap baru pada
pencitraan radionuklida. operasi noncardiac elektif setelah intervensi koroner perkutan
- Antara 5 dan 10% dari pasien dengan stent koroner menjalani operasi noncardiac
dalam waktu 1 tahun stent implantasi [25,26].
- Ini merupakan masalah penting karena risiko penghentian prematur terapi antiplatelet
pada pasien dengan pemasangan stent baru-baru ini yang membutuhkan pembedahan
noncardiac harus hati-hati ditimbang terhadap risiko perdarahan terkait dengan
kelanjutan dari agen ini.
- Bagi pasien perlu menjalani operasi noncardiac nonpilihan setelah intervensi koroner
perkutan, komplikasi jantung sering berhubungan dengan penghentian terapi
antiplatelet ganda. Komplikasi mungkin termasuk trombosis stent, sindrom koroner
akut dan aritmia.
- Selain itu, operasi menempatkan pasien dalam keadaan prothrombotic. Bedah
menyebabkan efek prothrombotic dan proinflamasi, yang mungkin mempengaruhi
sirkulasi koroner untuk trombosis di lokasi penempatan stent sebelumnya atau di situs
lain dari lesi aterosklerotik.

Ada penelitian observasional yang dilakukan yang menunjukkan bahwa pasien yang
menjalani operasi dalam waktu 6 minggu implantasi stent berada pada peningkatan risiko
infark miokard atau kematian.
- trombosis stent membawa tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas, yang
menyebabkan tingginya tingkat infark miokard (50 sampai 70%) dan kematian (10-
40%).
- Dalam upaya untuk meminimalkan kejadian kardiovaskular yang merugikan, maka
akan lebih bijaksana untuk menunda operasi noncardiac elektif sampai setelah durasi
direkomendasikan minimal terapi antiplatelet ganda selesai mengikuti implantasi stent
koroner. Bagi pasien yang memerlukan muncul atau operasi noncardiac hidup hemat,
risiko dan manfaat harus individual.

Manajemen infark miokard perioperatif

Pengobatan pasien yang menderita infark miokard perioperatif adalah mirip dengan
populasi umum. Satu-satunya perbedaan dalam manajemen berkaitan dengan risiko
perdarahan, mengingat intervensi bedah baru-baru ini. Risiko perdarahan harus ditimbang
dengan hati-hati ketika mempertimbangkan antikoagulasi terapi dan terapi antiplatelet. Ini
merupakan keputusan penting yang harus individual untuk pasien di bawah pertimbangan.