UNIVERSIDAD TECNOLOGICA

INTERCONTINENTAL

AMPUTACION
FABIOLA FLORENTIN
CARMEN LEIVA
NOELIA MIO
 CONSIDERACIONES
La amputacin es una entidad mdica de naturaleza especial porque la
incapacidad es resultado; no de una forma de patologa; sino de una forma de
tratamiento que ha eliminado la patologa.
Por lo regular la prdida de un miembro; causa gran trauma psicolgico al
enfermo; ste puede temer que la amputacin disminuya la aceptacin por
parte de otras personas; la prdida de una parte del cuerpo altera la imagen
que el paciente tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima.
El paciente se enfrentar a la posibilidad de prdida de la locomocin;
invalidez permanente; cambios en sus costumbres hogareas y quizs
prdida del trabajo.
Toda respuesta a la amputacin es altamente individual, pero, es afectada por
factores como la edad; el pronstico relativo al estado subyacente; el estado
emocional y nivel de desarrollo del paciente.
La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendo
una de las causas ms frecuentes de consulta la muerte de tejido a
consecuencia de patologa diabtica o vascular, as como traumtica.
Este tipo de paciente amerita una adecuada valoracin desde su inicio para
hacer un diagnstico temprano que facilite un tratamiento oportuno y le evite
posteriores complicaciones.
 PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES
A principios del siglo XVI, Ambroise Par, un cirujano francs, mejor
mucho la ciruga de la amputacin y las prtesis.
Par cre muones ms funcionales y fue el primero en utilizar
ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputacin, tambin
dise prtesis relativamente sofisticadas.
La amputacin es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo
a travs de uno o ms huesos y debe distinguirse de la
desarticulacin, que separa una parte a travs de una articulacin.
Por orden cronolgico, la mayor incidencia de prdida de
extremidades ocurre en el grupo de 50-75 aos de edad y relaciona
sobre todo con la enfermedad vascular perifrica con o sin diabetes.
En los adultos jvenes, la amputacin suele deberse a una lesin
traumtica o a sus secuelas. En los nios el defecto de una
extremidad suele ser congnito en el 60% de los casos. Las
amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son
ms frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.
 INDICACIONES PARA LA AMPUTACION
La prdida irreparable del aporte sanguneo de un
miembro enfermo o lesionado es la nica indicacin
para la amputacin. Una parte no puede sobrevivir
cuando se destruye su medio de nutricin; no slo se
vuelve intil sino una amenaza para la vida porque
se diseminan por todo el cuerpo productos txicos
procedentes de la destruccin tisular.
 ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
La mayora de las amputaciones se realizan por una
enfermedad vascular perifrica ya sea arteriosclertica,
arteriosclertica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La
gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele
ser ms difcil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus
porque los tejidos cicatrizan mal y son ms susceptibles a la
infeccin. Se ha demostrado de forma repetida que tras la
amputacin a travs de la extremidad inferior por una
enfermedad perifrica, con o sin Diabetes Mellitus, el mun
suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputacin es
inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infeccin con
cuidado antes de la ciruga, el estado nutritivo debe ser
ptimo, la tcnica quirrgica meticulosa y el tratamiento post-
operatorio adecuado.
 LESION
La segunda indicacin ms frecuente de la amputacin es la
presencia de una lesin de diferentes tipos. Una lesin
aguda es una indicacin cuando el aporte de sangre est
destruido de forma irreparable.
En los casos donde la extensin del dao no puede
determinarse hasta pasados algunos das, suele ser
aconsejable debridar primero y retrasar la amputacin hasta
que la lesin pueda evaluarse de forma precisa.
Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras
trmicas, o por congelacin. La amputacin por quemadura
elctrica requiere resecar los msculos o grupos musculares
necrticos y conservar la piel y msculo que parezcan
viables con el objetivo de construir un mun de amputacin
de mayor longitud.
 INFECCION
La infeccin aguda o crnica que no responde al
tratamiento mdico o quirrgico puede ser indicacin
para la amputacin. La gangrena gaseosa fulminante
es la ms peligrosa y suele exigir una amputacin
inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta.
La amputacin en infecciones crnicas suele estar
indicada porque la osteomielitis crnica o la fractura
infectada han deteriorado ya la funcin
 TUMORES
Suele estar indicada en tumores malignos sin
signos de diseminacin metastsica. El
objetivo de la amputacin es resecar la
neoplasia maligna antes de que metastatice.
Puede estar justificada para aliviar el dolor
cuando una neoplasia ha empezado a
ulcerarse e infectarse o ha provocado una
fractura patolgica. El nivel de amputacin
debe ser lo suficiente proximal para la recidiva
local del tumor.
 LESIONES NERVIOSAS
La indicacin tras una lesin nerviosa es la aparicin
de lceras trficas en un miembro sin sensibilidad.
En los parapljicos y tetrapljicos, la amputacin
raramente est indicada incluso aunque los
miembros inferiores no sirvan para permanecer de
pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a
mantener el equilibrio cuando estn sentados en
sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de
apoyo en carga, evitando las lceras por presin.
 CLASIFICACION
Amputaciones cerradas.
La ciruga de las amputaciones tiene ciertos principios
bsicos, los ms importantes son:
Manguito neumtico: Facilita la amputacin.
Habitualmente la extremidad se vaca de sangre
envolvindola con una venda antes de inflar el manguito. En
las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no
es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevacin
de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del
manguito.
 Nivel de amputacin: Lo determinan las consideraciones
quirrgicas. Debe hacerse a travs de los tejidos que
cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o
anormal.
Colgajos cutneos: Es importante cubrir el mun con
piel buena. La piel del extremo del mun debe ser mvil y
tener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y
prtesis de contacto total la localizacin de la cicatriz no
suele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada
al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prtesis
y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prtesis
por tiempo prolongado.
Msculos: Se seccionan justo por debajo del nivel
deseado de seccin del hueso para que sus extremos se
retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o
contornear los msculos para obtener un mun adecuado
y no demasiado voluminoso.
 Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la
herida y cortndolos limpiamente con una hoja afilada para que el
extremo cortado se retraiga hasta una posicin bien proximal al nivel
de seccin del hueso.
Vasos sanguneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma
individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de
cortarlos. Los ms grandes deben ligarse en duplicado y los pequeos
suficiente con una ligadura. Antes de cerrar el mun debe aflojase el
manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los
puntos sangrantes porque es importante conseguir hemostasia.
Hueso: se deben resecar las prominencias seas que no estn bien
almohadilladas con tejidos blandos y deber rasparse el resto del
hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior
de la tibia y en la amputacin estiloides del radial en la desarticulacin
de la mueca.
Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos
de plstico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas despus
de la ciruga.
Amputaciones abiertas.
Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del mun. El
propsito es evitar o eliminar la infeccin de manera que finalmente pueda
cerrarse el mun sin comprometer la herida. Se indican en las infecciones
y en las heridas traumticas graves con destruccin extensa de tejido y
gran contaminacin por material extrao. Hasta que el mun cicatrice
finalmente, se administrarn los antibiticos apropiados.
Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutneos y las
abiertas circulares. Las amputaciones con colgajos cutneos invertidos son
el mtodo de eleccin, se permite el drenaje libre de la herida y suele estar
lista para el cierre secundario en 10-14 das sin acortar el mun. Por el
contrario la cicatrizacin de una amputacin abierta circular es muy
prolongada y depende del uso de traccin cutnea constante que tiende a
tirar los tejidos blandos sobre el extremo del mun y adems suele
producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar la
colocacin de una prtesis.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO
El tratamiento desde el momento en que se completa la amputacin
hasta que se coloca la prtesis definitiva es muy importante si se
quiere obtener un mun de amputacin resistente y funcional capaz
de utilizar una prtesis al mximo. La practica actual emplea un
programa de vendaje blando o el concepto rgido.
VENDAJE RIGIDO
Consiste en colocar en el quirfano una escayola en el mun al
terminar la ciruga. La deambulacion inmediata e incluso precoz no es
esencial en este programa teraputico post-operatorio. Esta tcnica
evita el edema en el lugar de la operacin, y esto fomenta la
cicatrizacin de la herida y la rpida maduracin del mun. Reducen
el dolor post-operatorio y permiten reanudar la postura erecta y
deambulacion con apoyo.
AJUSTE DE LA PROTESIS TEMPORAL
Tras la aplicacin de un vendaje rgido, la deambulacion sobre un piln
y pie protsico unidos puede iniciarse:
Inmediatamente despus de la ciruga
Pronto cuando se observa una buena cicatrizacin del mun (7-10
das)
Temprano despus de cicatrizar el mun (2-3 semanas)
Tarde, cuando el mun es maduro.
La eleccin del momento optimo de comenzar la deambulacion con la
prtesis
depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.
Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrizacin de la
herida tras una de ambulacin inmediata o temprana, y en
consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida
cierre. Independientemente del inicio de la deambulacion el vendaje
rgido debe quitarse a los 7-10 das y revisar la herida quirrgica.
VENDAJE BLANDO
Cuando el mun se trata de manera convencional tras la ciruga, se
aplica un vendaje estril cmodo teniendo cuidado de que todas las
prominencias seas estn bien almohadilladas. El mun se eleva
levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran
alas 48 horas y las suturas a los 10-14 das.
En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que
no debe dejar colgando el mun sobre el borde de la cama ni
descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada.
En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas
entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el mun en
abduccin, ni que descanse el mun sobre el mango de una maleta.
Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas
de la rodilla o de la cadera. El vendaje del mun acelera su
cicatrizacin, compresin y maduracin.
 COMPLICACIONES
Hematomas:
Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.
Infecciones:
Son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular perifrica,
especialmente en los pacientes diabticos.
Necrosis:
Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las ms intensas exigen
reseccin en cua o reamputacin a nivel proximal.
Contracturas:
Deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y ejercicios para fortalecer
los msculos y movilizar articulaciones.
Neuromas:
Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un
neuroma suele deberse a la traccin ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial
tira de l. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel
proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.
Sensacin de miembro fantasma:
Despus de casi cualquier amputacin, el paciente tiene la sensacin de que la parte
amputada todava existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben
someterse a una valoracin psicolgica de paciente.
AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Estas se consideran las amputaciones ms importantes debido a que
su incidencia es del 85% de todas las amputaciones realizadas.
En cuanto a su causa:
85% son debidas a enfermedad vascular perifrica con o sin
Diabetes
10-12% son de origen traumtico y un
3-5% son de otra ndole
Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere
tener en cuenta algunas consideraciones generales:
En primer lugar hay que saber que sta se encuentra unida al tronco
por una cintura sea, cuyas caractersticas anatmicas permiten una
gran maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casi
todas las direcciones.
La extremidad inferior desempea mltiples funciones dentro de las
cuales tres son las ms importantes: brindar soporte al resto del
cuerpo a lo que se le ha llamado funcin de apoyo en carga,
proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la
bipedestacin y la deambulacion o locomocin.
La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.
Adems es importante tener en cuenta algunas consideraciones
especiales para la
realizacin de una amputacin en la extremidad inferior:
Mientras ms distal se realice la amputacin habr mayor posibilidad de
conseguir una rehabilitacin satisfactoria. Por lo cual siempre se preferir
amputar al nivel ms distal posible.
Se debe crear un mun fuerte y dinmico (mun terminal de carga)
para que pueda adaptarse fcilmente a la prtesis.
Es importante tratar de conservar la articulacin de la rodilla, puesto que
brinda mayor estabilidad al paciente y a la prtesis y permite que la
extremidad inferior desempee mejor sus funciones.
El nivel de amputacin determinar el tamao y tipo de prtesis.
Habr un mayor incremento energtico para deambular con una prtesis,
mientras ms proximal se encuentre el nivel de amputacin.
 AMPUTACINES EN LA REGION DEL PIE
La amputacin de un nico dedo generalmente no produce alteraciones durante la
marcha y la bipedestacin. Salvo en el caso de amputacin del dedo gordo, que en
ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rpidamente,
producto de la prdida del empuje normal que ofrece ste dedo.
La amputacin del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida a
que el dedo gordo tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado por
la amputacin.
La amputacin de todos los dedos produce una escasa alteracin en el paso lento
ordinario, pero es incapacitante para la marcha rpida y cuando se requiere del pie una
cierta aceleracin y elasticidad. Adems interfiere con la posicin en cuclillas y el acto de
ponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere ms prtesis que un relleno para el
calzado.
La amputacin transmetatarsiana ser incapacitante en relacin con el nivel de
amputacin; cuanto ms proximal el nivel d amputacin, mayor la incapacidad. La prdida
de la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de palanca) en el
extremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. De
nuevo solo se requerir un relleno para el calzado.
Las amputaciones a niveles ms proximales del nivel transmetatarsiano producen una
considerable torpeza al caminar, debido a la prdida de soporte y del empuje.
Las amputaciones del antepi y mediopi han sido descartadas a favor de otras ms
funcionales de retropi y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, stos procedimientos
estn indicados, especialmente en el paciente diabtico y, con menor frecuencia, tras
traumatismos severos.
 AMPUTACIN PARCIAL DE UN DEDO
Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se
realice un colgajo cutneo plantar largo y otro dorsal corto.
Msculos: Luego de disecar los colgajos cutneos se deben seccionar los
tendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivel
de seccin del hueso.
Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales.
Vasos sanguneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los de
pequeo calibre.
Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima.
Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.
Tratamiento postoperatorio:
vendaje estril durante 12-16 das
retirar puntos: a los 7-14 das en pacientes sanos y en 21-23
das en pacientes con vasculopata.
No es necesaria la prtesis
Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela
de madera.
 AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE
Existen tres tipos de amputaciones del medio pie:
Amputacin de Lisfranc (tarso metatarsiana)
Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del
pie
Amputacin de Chopart (mediotarsianas)
Causa una severa deformidad equino varo
Amputacin de Pirogoff
En ella se secciona el calcneo a la mitad y se rota hacia
delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir
deformidad equino del calcneo.
El tratamiento y profilaxis de stas deformidades a causa
de dichas amputaciones se consigue de dos formas:
seccionando el tendn calcneo e inmovilizando con un
yeso el rea durante 4-6 semanas.
 AMPUTACIONES DE LA PIERNA
Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isqumicos y
las hechas en miembros isqumicos. Ambas varan nicamente en la
construccin del colgajo cutneo y en la tcnica de estabilizacin de
los msculos.
AMPUTACIONES EN MIEMBOS NO ISQUEMICOS
El nivel ideal de stas amputaciones es en la unin msculo-
tendinosa del msculo gastrocnemio. El tercio distal de la pierna no
es conveniente porque los tejidos estn poco vascularizados y la
cubierta de tejido blando es escasa.
La longitud ideal del nivel de seccin sea es de unos 2.5cms de
hueso por cada 30cms de altura. En el adulto se recomienda una
seccin entre 12.5-17.5cms de longitud del hueso; niveles de seccin
inferiores a 8.8cms no son tan funcionales y en esos casos se
recomienda extirpar todo el peron junto con la masa muscular para
que el mun pueda ajustarse con ms facilidad en la prtesis.
AMPUTACIONES DEL MUSLO
Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros
no isqumicos y en miembros isqumicos. Las tcnicas se realizan en
la misma forma que la s descritas en la seccin de amputaciones de la
pierna.
MIEMBRO SUPERIOR
El miembro superior se articula con el tronco a travs de una cintura
escapular y se divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. El
miembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.
AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la
mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea
compatible con el buen juicio clnico y con la naturaleza del trastorno
que exige la amputacin.
La mano es de manera incuestionable el segmento ms importante de
la extremidad superior. La funcin de los muones de amputacin se
reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputacin.
AMPUTACIN DE LA MUECA
Amputacin transcarpiana
Desarticulacin de la mano
Estos dos tipos de amputacin son preferibles a la amputacin a travs del antebrazo,
porque, debido a que no se modifica la articulacin radiocubital, se conserva la pronacin y
la supinacin; estos movimientos son valiosos para el paciente y debe hacerse todo lo
posible por conservarlos.
AMPUTACIN TRANSMETACARPIANA
Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto en proporcin 2-1.
disecar los colgajos en direccin proximal hasta el nivel de seccin sea.
fraccionar los tendones de flexores y extensores de los dedos en direccin distal,
cortarlos y dejarlos retraerse al antebrazo.
identificar los tendones de flexores y extensores de la mueca, liberar sus inserciones y
separarlos en posicin proximal al nivel de seccin sea.
identificar los nervios mediano y cubital y los finos filamentos del nervio radial, tirar de
ellos y cortarlos bastante proximal.
proximal al nivel deseado ligar y cortar las arterias radial y cubital.
cortar los huesos con una sierra.
limar los bordes rugosos.
anclar los tendones de flexores y extensores a los huesos carpianos, a manera de
conservar el movimiento activo de la mueca.
cerrar el tejido subcutneo y la piel del extremo del mun con puntos sueltos de material
no reabsorbible.
colocar un drenaje para drenaje por aspiracin.
DESARTICULACIN TRANSCARPIANA
Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto,
pueden formarse tambin colgajos atpicos.
Levantar los colgajos cutneos, tejido subcutneo y
fascias en direccin proximal a la articulacin radio
carpiana.
Identificar los nervios mediano, cubital y radial, tirar de
ellos suavemente en forma distal y cortarlos.
A un nivel proximal cortar los tendones y permitir que se
retraigan hasta el antebrazo.
Se hace una incisin circunferencial en la cpsula articular
d la mueca para completar la desarticulacin.
Resecar la apfisis estiloides radial y cubital y limar los
extremos cruentos de los huesos.
cerrar los colgajos cutneos sobre los extremos de los
huesos con puntos sueltos no reabsorbibles.
 AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO
(Por debajo del codo)
En las amputaciones a ste nivel es deseable conservar la mayor
longitud de extremidad posible.
Cuando la articulacin de la extremidad superior est muy afectada, es
menos probable que curen bien las amputaciones a travs del tercio
distal, que las realizadas a un nivel ms proximal, debido a que la piel
ms distal suele ser ms delgada y tiene menos tejido subcutneo;
tambin los tejidos blandos a nivel ms distal se componen
bsicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y
tendones.
Por esta razn en estas circunstancias excepcionales es preferible la
amputacin en la unin de los tercios medio y distal del antebrazo.
En las amputaciones a travs del tercio proximal del antebrazo es
preferible dejar un mun muy pequeo por debajo del codo de 3.8-
5Cms de largo a una amputacin a travs del codo. Es muy importante
conservar la articulacin del codo.
 AMPUTACIONES DEL BRAZO
(Por encima del codo)
Este tipo de amputacin se define como aquella
realizada a cualquier nivel deseado entre la regin
supracondlea del hmero y el nivel del pliegue
axilar.
Como en todas las dems amputaciones debe
conservarse la mayor longitud del miembro.
 RECOMENDACIONES
Tratar de manera correcta, oportuna y eficaz las
lesiones vasculares perifricas con el fin de evitar
complicaciones que lleven a tomar decisiones que
afecten la vida rutinaria del paciente psicolgica y
fsicamente.
Hacer conciencia en el paciente diabtico de las
consecuencias que trae la suspensin del medicamento
y la incidencia de complicaciones como son gangrenas,
ulceras, traumas que pueden llevar a la indicacin de
una amputacin, sino que se evitan o corrigen a tiempo.
Es imprescindible que a todo paciente que se le ha
realizado una amputacin se le brinde el apoyo
psicolgico y fisioteraputico oportuno, puesto que ello
desempea un papel fundamental de la adaptacin del
paciente.