HISTORIAL CLINICO

DATOS PERSONALES

APELLIDOS:________________________________ NOMBRES:
____________________________________
Sexo: F___ M___ Edad:______ Religion________ Estado civil:___________________

LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO:_____________________________________________________________

ESTUDIOS:__________________________________________________________________
____________
Direccion:______________________________________________________ Numero:_______________
Colonia:__________________________________ Telefono:________________ y ___________________

REPRESENTANTE:_________________________________ REFERIDO
POR:____________________________
Motivo de consulta:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nivel socio economico: Alto__________ Medio__________ Bajo__________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Cardiovasculares
Pulmonares
Quirrgicos
Alrgicos
Digestivo
Diabetes
Hepticos
Renales
Transfusiones

TRATAMIENTOS:
CONDUCTA DEL PACIENTE

Cooperador
Tmido
Agresivo
Miedoso
Desafiante
Lloroso
Incapaz de cooperar

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRE: _______________________
Enfermedades que padece/padeci:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

MADRE: _______________________
Enfermedades que padece/padeci:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

HERMANOS: SI___ NO___ CUANTOS: ______ ESTADO:_______________

Enfermedades que padece/padeci:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SNTOMAS GENERALES:

Piel y faneras:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nariz:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Boca:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sistema Respiratorio:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sistema Gastrointestinal:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sistema Reproductor:
_______________________________________________________________________________________
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EXAMEN FISICO

Peso: __________________ Talla: __________________ IMC: ___________________

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: __________ ________ NDICE CINTURA-CADERA:

_________________________
Presin Arterial: _______________ mm/Hg Frecuencia respiratoria: _________________

Temperatura: ________C Pulso: ________________________

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

SINTOMA SI NO OBSERVACIONES
Dolor
Desviacin en apertura
Desviacin en cierre
Chasquidos
Apertura mxima cm.

OCLUSION

Tipo I:_____ Tipo II: _____ Tipo III: _____ Tipo IV: _____

EXAMEN ORAL

Tejidos:_____________ Labios: ______________ Carrillos: _______________ Lengua:______________

Encia: ___________________ Piso de boca: ___________________ Frenillos:___________________

Paladar duro: _______________ Paladar blando:___________________ Faringe:__________________

Observaciones:
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ODONTOGRAMA

PLAN DE TRATAMIENTO

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Firma Dr.__________________ Firma Paciente:_________________