BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : By. Vina Sulfiana
No. CM : 1-13-93-95
Tanggal Lahir : 18 Agustus 2017
Umur : 0 tahun 0 bulan 23 hari
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Ds Surem
Tanggal Masuk RS : 18 Agustus 2017
Tanggal Pemeriksaan :

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Bayi tampak kuning

Keluhan Tambahan
Berat badan lahir rendah

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang bayi perempuan usia 1 hari dengan keluhan kuning seluruh tubuh ,lahir
secara sectio caesar ibu berusia 36 tahun,G3P2A0 dengan usia gestasi 36-37 minggu,dengan
berat lahir 2000 gram, APGAR score menit 1=7 menitke 5=8, dengan badan kemerahan,
ekstremitas kebiruan dan gerakan aktif serta bayi juga tampak menangis dan menyusu kuat.
Keluhan kuning tidak disertai panas badan, kejang ataupun penurunan kesadaran.Buang air
besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kecil tidak tampak berwarna teh pekat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Sepupu pasien mengalami sakit kuning sekitar 3 minggu yang lalu, kakak pasien juga
sedang di rawat di Serune 1 dengan diagnosis susp. Hepatitis
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien hanya di suntik vit K
Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan berat badan ibu naik 8 kg.ibu memeriksakan kehamilan nya pada
bidan dan kontrol secara tidak teratur sebanyak 3 kali selama kehamilan. Selama kehamilan
ibu tidak pernah minum obat selain dari bidan, yaitu dua macam obat tablet berwarna merah
1x/hari dan tablet warna kuning kecil 1x/hari selama tiga bulan dan diberi suntikan 1
kali.Riwayat ibu sakit tekanan darah tiggi selama kehamilan disangkal.Riwayat sakit kuning,
kelainan darah dan kekurangan darah dalam keluarga disangkal.Riwayat mengkonsumsi obat-
obatan/jamu selain dari bidan selama hamil/saat bersalin disangkal.

Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien lahir secara secara sectio
caesar ibu berusia 36 tahun,G3P2A0 dengan usia gestasi 36-37 minggu,dengan berat lahir
2000 gram, APGAR score menit 1=7 menitke 5=8, dengan badan kemerahan, ekstremitas
kebiruan dan gerakan aktif.

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B0

Riwayat Makanan
ASI dari lahir sampai sekarang

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
Kesadaran : compos mentis

Menangis : kuat
Ikterik : kramer IV
Suhu : 36.8oC
TD : tidak dilakukan
Nadi : 143x/menit.
RR : 41x/menit.
Status Antropometri.
BB : 2000gr
PB : 44 cm
LK : 33 cm
LD : 30 cm
LP : 28 cm
Lila : 9 cm

Status General
a. Kulit
Warna : kuning
Turgor : kembali cepat
Jaringan parut : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterik : Ada
Pucat : tidak ada

b. Kepala
Bentuk : normocepali
Rambut : hitam, sukar dicabut, distribusi merata
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), mata cekung
(-/-).
Telinga : normotia, sekret (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

c. Mulut
Bibir : bibir kering (-), mukosa bibir lembab, sianosis (-)
Lidah : lidah kotor (-)

d. Leher
KGB : tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
e. Thoraks
Paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictrus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : BJ I> BJII, reguler (+), bising (-)

f. Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi (-),
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), organomegali (-)
Perkusi : timpani,
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

g. Genitalia
laki-laki, tidak ada kelainan

h. Anus
Terdapat adanya anus

i. Ekstremitas

Superior Inferior
Penilaian
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pucat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Atrofi Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan 20/08/2017 Nilai normal
Bilirubin Total 12,55 0,3-1,2
Bilirubin direc 0,30 < 0,52

2.4 Diagnosis Banding

1. Ikterus neonatorum
2. Breast feeding jaundice

2.5 Diagnosis Kerja

Ikterus neonatorum + berat badan lahir rendah

2.6 Terapi
- Terapi sinar 24 jam
- Asi ad libitum
- Inj. Hepatitis B0

2.7 Planning
- Periksa,billirubbin total, direk dan indirek
- Konsul NICU

2.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
2.9 Follow Up Harian

1. 19 Agustus 2017

NICU Th/ - ASI ad libitum

S/ - Bayi menangis kuat - Imunisasi Hep BO
- Gerakan aktif
- Reflek menghisap kuat
O/ Kes: CM
HR: 138x/i
RR: 37x/i
T: 36,9 oC
A/ Neonatus kurang bulan sesuai
masa kehamilan +post SC

P/ Rooming in Hari Ini

2. 20 Agustus 2017

NICU Th/ -
S/ Kuning (+)

O/ Kes: CM
HR: 145x/i
RR: 52/i
T: 36,8 oC
A/ Neonatus kurang bulan sesuai
masa kehamilan + ikterus neonatorum
3. 21 Agustus 2017
NICU Th/ - Asi ad libitum
S/ Kuning (-) - Pulang
Bayi menangis kuat
Gerakan aktif
Reflek menghisap kuat
O/ Kes: CM
HR: 140x/i
RR: 39x/i
T: 36,8 oC
A/ Neonatus kurang bulan sesuai
masa kehamilan + ikterus neonatorum
+
P/ Periksa lab ulang