Lampiran II PENGUMUMAN

Nomor : KP.01.02/IV/1009/2017
Tanggal : 28 November 2017

DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN ULANG

Berikut ini adalah daftar kelengkapan administrasi pemberkasan ulang peserta yang
dinyatakan lulus seleksi tahap akhir CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2017, yang dibuat
dalam rangkap 2 (dua) sebagai berikut:
1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Kesehatan di Jakarta (Lampiran IV), ditulis
tangan bertinta hitam/ballpoint dan ditandatangani serta diberi materai Rp. 6.000,(enam
ribu rupiah).
2. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir dan sesuai dengan kualifikasi
pendidikan dan formasi yag ditetapkan (Untuk jabatan dosen (asisten ahli) melampirkan
juga ijazah S1/D IV/Profesi sesuai dengan persyaratan). Ketentuan legalisir dimaksud
sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002,
yaitu:
a. SD Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan;
b. SMP Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan;
c. SLTA Sederajat Negeri/Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan;
d. Diploma III (D III) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta dilegalisir oleh Direktur Program,
Dekan, Ketua;
e. Sarjana (S1) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta dilegalisir oleh Rektor, Dekan,
Pembantu Dekan I Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang Akademik;
f. Dokter/Dokter Gigi Umum, Dokter/Dokter Gigi Spesialis dan Apoteker dari Perguruan
Tinggi Negeri/Swasta dilegalisir oleh Rektor, Dekan, Pembantu Dekan I Bidang
Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang Akademik;
3. Bagi pelamar formasi cumlaude agar menyampaikan surat keterangan akreditasi
perguruan tinggi dan program studi terakreditasi A/unggul dan surat keterangan atau
sertifikat lulus cumlaude/dengan pujian, apabila predikat cumlaude/dengan pujian tersebut
tidak tercantum pada ijazah/transkrip nilai;
4. Bagi pelamar formasi putra/putri Papua dan Papua Barat, agar menyampaikan:
a. Fotokopi Ijazah SD, Ijazah SMP dan Ijazah SMA yang telah dilegalisir sebagai bukti
menamatkan pendidikan di wilayah Papua/Papua Barat; atau
b. Fotokopi akta kelahiran pelamar, fotokopi KTP bapak (ayah kandung), dan surat
keterangan hubungan keluarga dari kelurahan/Kepala Desa yang menerangkan
bahwa pelamar asli dari Papua/Papua Barat.
5. Surat pernyataan yang ditandatangani dengan tinta hitam/ballpoint dan diberi materai
Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) sesuai format pada Lampiran V.
6. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis tangan dengan huruf kapital/balok bertinta
hitam/ballpoint, ditandatangani dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan
ditempel pas foto 3 x 4 cm berlatar belakang merah sesuai format pada Lampiran VI.
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian
Resort/Kepolisian Daerah yang masih berlaku sampai dengan bulan Desember 2017 (asli
dan 1 lembar fotokopi dilegalisir).
8. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah yang masih berlaku (maksimal
bulan September 2017).
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor
dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah, yang terbaru (maksimal
bulan September 2017) dan harus ditandatangani oleh dokter.
10. Pas foto 3 x 4 cm berlatar belakang merah (6 lembar) dengan menuliskan nama dan
tanggal lahir di balik pas foto tersebut.
11. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan Telah Melakukan
Perekaman KTP elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil).
12. Fotokopi Kartu Keluarga yang masih berlaku;
13. Berkas lamaran tersebut dimasukkan dalam map kertas, pada sampul map kertas tersebut
ditulis:
a. Nama
b. Tempat/Tanggal Lahir
c. Nomor Ujian
d. Jabatan yang dilamar
e. Pendidikan
f. Alamat Rumah
g. Nomor Telepon HP yang mudah dihubungi
h. Alamat E-mail

Sekretaris Jenderal
selaku
Ketua Tim Pengadaan CPNS Kemenkes Tahun 2017,

dr. UNTUNG SUSENO SUTARJO, M.Kes

NIP. 195810171984031004