KUESIONER

Waktu Wawancara
Nomor Responden
PERSETUJUAN
1. Persetujuan telah diperoleh secara lisan 1. Ya
2. Tidak
Karakteristik Responden
2. Nama
3. Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
4. Umur
5. Status Perkawinan 1. Kawin
2. Belum Kawin
3. Duda/Janda
6. Apakah pendidikan terakhir saudara? 1. Tidak 5. Tamat
tamat SD Akademi
2. Tamat SD 6. Tamat
3. Tamat Sarjana
SLTP 7. Tamat
4. Tamat Pasca
SLTA Sarjana
7. Apakah jenis pekerjaan Saudara saat ini? 1. PNS/ABRI
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta
4. Buruh
5. Petani
6. Jasa
7. Pensiunan
8. Tidak Bekerja
FAKTOR RESIKO HIPERTENSI
A. Perilaku Merokok
8. Apakah Saudara merokok? 1. Ya
2. Tidak
9. Apakah dulu pernah merokok? 1. Ya
2. Tidak
10. Berapa batang dalam sehari yang bisa Menghitung dengan indeks brinkman
dihabiskan? (diisi supervisor).
Jumlah rata-rata rokok yang dihisap
sehari (batang) X lama merokok dalam
tahun.
1. Perokok ringan (1-199)
2. Perokok sedang (200-599)
3. Perokok berat (>= 600)
11. Jenis rokok apa yang dihisap? 1. Rokok dengan filter
2. Rokok tanpa filter (lintingan,
cerutu, atau jenis tanpa filter
lain)
12. Apakah di rumah Saudara ada yang 1. Ya
mempunyai kebiasaan merokok? 2. Tidak
13. Apakah di tempat kerja Saudara ada yang 1. Ya
mempunyai kebiasaan merokok? 2. Tidak
 B. Kebiasaan Makan dan Minum
14. Apakah Saudara cenderung meyukai 1. Ya
makanan asin? 2. Tidak
3. Dulu Ya,
Jika 1 dan 3, tanyakan:
Kira-kira sudah berapa lama
()tahun

Frekuensi
.. kali/hari (bila tiap hari)
.. kali/bulan
..... kali/tahun
15. Apakah Saudara mempunyai kebiasaan 1. Ya
makan/minum mengandung lemak jenuh 2. Tidak
seperti daging, jeroan (daging/jeroan dari 3. Dulu Ya,
binatang kaki 4), ayam, telur, susu murni, Jika 1 dan 3, tanyakan:
fullcream, dll Kira-kira sudah berapa lama
()tahun

Frekuensi
.. kali/hari (bila tiap hari)
.. kali/bulan
..... kali/tahun
C. Kebiasaan Aktivitas Fisik/Olahraga
16. Apakah melakukan kegiatan olahraga? 1. Ya
2. Tidak
3. Jika tidak, langsung pertanyaan
19
17. Apabila ya, berapa kali seminggu? 1. <3x/minggu
2. 3x/minggu
3. 4-6x/minggu
4. >6x/minggu
18. Setiap kali berolah raga, berapa lama 1. < 30 menit
waktu yag digunakan? 2. 30-90 menit
3. >90 menit
D. Stres
19. Apakah Saudara pernah memikirkan 1. Ya
sesuatu atau mengahadapi masalah? 2. Tidak
E. Kriteria Stres
a. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara merasa berdebar- 2. Tidak
debar
b. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara merasa sakit 2. Tidak
kepala?
c. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara merasa tertekan? 2. Tidak
d. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara merasa tidak bisa 2. Tidak
tidur?
e. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara merasa sering 2. Tidak
marah-marah?
f. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara merasa cemas, 2. Tidak
tegang, atau khawatir?
g. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara merasa tidak 2. Tidak
nyaman di perut?
h. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara sulit berpikir 2. Tidak
jernih?
i. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara sulit menikmati 2. Tidak
kegiatan sehari-hari?
j. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara merasa 2. Tidak
kehilangan minat/gairah?
k. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara merasa tidak 2. Tidak
berharga?
l. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara pekerjaan sehari- 2. Tidak
hari Saudara terganggu?
m. Apakah saat menghadapi masalah 1. Ya
menyebabkan Saudara lebih sering 2. Tidak
menangis dari biasanya?
Stres kejiwaan ditentukan dengan menjawab 13 pertanyaan di atas. Apabila tedapat sedikitnya 5
jawaban YA, dikategorikan mengalami stress kejiwaan.
20. Mengalami stres? 1. Ya
Pertanyaan ini dijawab setelah surveyor 2. Tidak
menanyakan kriteria stres kejiwaan di atas.
F. Riwayat Penyakit Tidak Menular Tertentu
21. Apakah Saudara pernha diukur tekanan 1. Ya
darah oleh tenaga kesehatan? 2. Tidak
22. Apabila Ya, apakah saat diukur Saudara 1. Ya, (/ mmHg)
dikatakan terkena tekanan darah tinggi? 2. Tidak, (/ mmHg)
23. Apakah mempunyai riwayat keluarga yang 1. Ya
menderita darah tinggi 2. Tidak
24. Jika Ya, siapa? 1. Bapak kandung
(jawaban bisa lebih satu) 2. Ibu kandung
3. Nenek kandung
4. Kakek kandung
25. Apakah Saudara punya riwayat penyakit 1. Ya,..
lain? 2. Tidak
G. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
26. Sekitar pukul berapa Anda biasanya tidur
di malam hari?
27.. Berapa menit Anda membutuhkan waktu
untuk dapat tertidur pada malam hari?
28. Sekitar pukul berapa Anda biasanya
bangun tidur pada pagi hari?
29. Berapa menit Anda terjaga sebelum
bangun dari tempat tidur?
30. Seberapa sering Anda Tidak 1x/minggu 1-2x/minggu 3x/lebih dalam
terbangun karena .. pernah seminggu
a. Tidak dapat tertidur
 dalam waktu 30 menit
b. Terbangun ditengah
malam atau pagi-pagi
sekali
c. Terbangun karena
ingin ke kamar mandi
d. Terganggu pernapasan
e. Batuk/Mendengkur
keras
f. Merasa kedinginan
g. Merasa kepanasan
h. Mimpi buruk
i. Merasa kesakitan
j. Alasan lain
31. Seberapa sering Anda
mengkonsumsi obat untuk
membantu agar anda dapat
tertidur (resep/bebas)?
32. Berapa sering Anda dapat
menahan kantuk ketika bekerja,
makan atau aktifitas lainnya?
33. Berapa sering Anda mengalami
kesukaran berkonsentrasi ke
pekerjaan?
H. Faktor Sosial Ekonomi
34. Berapakah Jumlah Keluarga
Anda dalam rumah?
35. Berapakah Luas tempat tinggal
rumah Anda?
I. Informasi Pengukuran Antropometri dan Tekanan Darah
36. Tekanan darah Sistol/Diastol: ../.. mmHg.
37. Berat badan
38. Tinggi badan
J. Pelayanan Kesehatan
39. Apakah menurut anda yankes di daerah ini mudah dicapai? 1. Ya
2. Tidak
40. Apakah dari faskes ada penyuluhan atau penerangan 1. Ya
tentang hipertensi? 2. Tidak
41 Jika Anda sakit, apakah Anda langsung ke dokter? 1. Ya
2. Tidak
42 Apakah anda ikut Jaminan kesehatan (BPJS) 1. Ya
2. Tidak
\?